非ST抬高ACS早期危險分層方法的評價,非ST抬高ACS早期危險分層方法的評價,ACS主要發病機理,動脈粥樣硬化斑塊-不穩定或破裂血栓形成,ACS的病理生理基礎,ACS的臨床分型,ACS,ST 段持續抬高的 ACS,無 ST 段抬高的 ACS,cTnT ( cTnI ) 0.1g/L或CK-MB正常上限的2倍,cTnT ( cTnI ) 0.1g/L 或CK-MB正常上限的2倍,STEMI,NSTEMI,UA,診 斷,常規血生化，特別包括Tn T或I監測心電ST段的變化超聲心動圖檢查 如需排除主動脈夾層，做MRI； 排除肺栓塞行CT或核素檢查觀察對抗缺血治療的效果評定危險記分評價出血的危險性,非ST段抬高ACS的治療,抗血小板治療 抗凝治療 抗缺血治療 調脂治療 介入治療 冠脈搭橋,治療策略的選擇,早期危險分層是NST-ACS處理的首要任務危險分層已成為治療指南中初始而關鍵的環節高危患者可從早期行血運重建術中獲益,GRACE評分模型TIMI評分模型PURSUIT評分模型PURSUIT, TIMI, GRACE三種危險分層的比較其它評分模型,早期分層工具及評價,GRACE評分模型TIMI評分模型PURSUIT評分模型PURSUIT, TIMI, GRACE三種危險分層的比較其它評分模型,早期分層工具及評價,GRACE評分（全球急性冠脈事件注冊研究）,GRACE評分基于GRACE研究制定危險因素來自對住院死亡和出院后6個月時死亡具有獨立預測能力的因素模型在多項研究中得到印證GRACE和GUSTO-2B研究；以及外部研究如Mayo臨床人群；加拿大ACS登記研究葡萄牙登記研究國際指南推薦GRACE為ACS入院和出院時以及院外的主要評分工具之一,Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660.,GRACE研究,目前最大規模的多國、前瞻性注冊研究；在真實環境里，不干涉現有的治療模式，真實反映醫生治療決策和病情轉歸覆蓋ACS整個疾病譜進行住院期間和6個月或者更長時間的隨訪記錄患者地區分布、臨床表現、治療及轉歸的詳細資料,GRACE研究網頁/grace,GRACE研究,截至2011年3月10日 全球30個國家 247家醫院 102,341例ACS患者錄入發表摘要118篇論文114篇,GRACE評分計算方法1手算,記錄各項評分,計算總分,對應的Y軸數據即患者死亡風險,BM J. 2006;online,38985.646481.55,GRACE評分計算方法2網絡下載軟件,入院時8項評估指標值：年齡心率血壓血清肌酐水平心力衰竭的Killip分級入院時心臟停搏ST段偏離心肌酶水平升高,GRACE評分計算器可計算院內以及出院6個月時死亡以及死亡/心梗風險,出院及門診9項評估指標值：年齡心力衰竭史心肌梗死史心率血壓ST段壓低,初始血清肌酐心肌酶升高非院內PCI史,GRACE評分計算方法3計算器,更加方便、可靠,GRACE評分模型,優點：此研究結果建立的評分模型具有更廣泛的代表性，適用于各種ACS 人群，其對5 年的遠期死亡風險也有很強的預測力。不足：該評分模型計算復雜，需要專用的GRACE 評分計算器或專用軟件來進行計算，這在一定程度上影響了該評分系統的廣泛應用。,GRACE評分模型TIMI評分模型PURSUIT評分模型PURSUIT, TIMI, GRACE三種危險分層的比較其它評分模型,早期分層工具及評價,TIMI風險評分模型（急性心肌梗死中溶栓治療）,有七個變量，包括：1、年齡65歲；2、3個冠心病危險因素（家族史、高血壓、高膽固醇、糖尿病、吸煙）；3、已知冠心病史；4、心電圖ST段改變；5、近24小時內有嚴重的心絞痛發作；6、近7天內有口服阿司匹林史；7、心肌損傷標志物升高。 每個變量1分，累積其變量的數量和。分為低危0-2分，中危3-4分，高危5-7分,- Antman EM, et al. JAMA 2000;284:83542,P.001,P=.004,P.001,P.001,TIMI Risk Score vs Prognosis in Unselected Patients (TIMI 3 Registry),0%,10%,20%,30%,40%,50%,Death,MI,Death/MI,Death/MI/RI,Event Rate at 1 year (%),TIMI評分模型,優點：患者就診數小時內即可床旁獲取所有評分參數，算法簡便，便于早期指導治療。不足：模型出自臨床試驗的特定人群，不適合臨床試驗入選標準以外的普通患者，譬如冠狀動脈狹窄 50% 這一參數影響了未行造影的不穩定型心絞痛（UA）或非ST 段抬高心肌梗死（NSTEMI）患者的評估；未納入對預后有重要意義的有創或無創檢查，這影響預測的精確性，對患者遠期預后的預測較差,GRACE評分模型TIMI評分模型PURSUIT評分模型PURSUIT, TIMI, GRACE三種危險分層的比較其它評分模型,早期分層工具及評價,PURSUIT研究,GpIIb/IIIa受體拮抗劑治療（依替巴肽）不穩定性心絞痛風險模型,PURSUIT評分,該模型的優勢是易于早期獲得、算法簡便，年齡在該評分模型中占有很大權重。能很好地預測30 天死亡風險，且評分的高低與冠狀動脈病變的嚴重程度呈負相關。,PURSUIT評分模型,GRACE評分模型TIMI評分模型PURSUIT評分模型PURSUIT, TIMI, GRACE三種危險分層的比較其它評分模型,早期分層工具及評價,TIMI, PURSUIT, and GRACE risk scores: sustained prognostic value and interaction with revascularization in NSTE-ACSTIMI、PURSUIT、GRACE風險評分：對于NSTE-ACS患者的長期預后價值及其與血運重建受益的相互關系,European Heart Journal (2005) 26, 865872,研究簡介,單中心、回顧性研究前瞻性收集風險評分數據，沒有患者因數據缺失排除分析患者群：1999年3月至2001年7月間入住CCU的所有NSTE-ACS患者復合終點：第30天和1年時的全因死亡率及非致命性心梗發生率,European Heart Journal (2005) 26, 865872,研究結果,第30天和1年終點事件在三種風險評分方法分層的各風險組均呈顯著階梯狀分布,European Heart Journal (2005) 26, 865872,研究結果,根據C統計量，PURSUIT和GRACE評分對于準確預測第30天和1年復合終點事件的區分性良好TIMI評分與第30天和1年終點的擬合優度均良好PURSUIT和GRACE評分與1年終點的擬合優度均良好,GRACE準確預測遠期(1年后)心血管事件,對于第30天終點事件來說，三種風險評分的預測準確度沒有顯著差異對于1年終點事件來說，GRACE風險評分的預測準確度的區分性顯著優于另外兩種風險評分,三種風險評分預測準確度的兩兩比較,研究結果,風險評分分層與心肌血運重建術實施情況的預后關系,PURSUIT和GRACE風險評分的相關性達到統計學顯著性,GRACE評分模型TIMI評分模型PURSUIT評分模型PURSUIT, TIMI, GRACE三種危險分層的比較其它評分模型,早期分層工具及評價,Piombo 等設計的前瞻性、多中心臨床研究包含ST 段壓低（4 分）、年齡 70 歲（2 分）、既往CABG 史（2 分）和肌鈣蛋白陽性（2 分）共4 個變量。0 2 分為低危、4 6 分為中危、8 10 分為高危。優點：是參數少，易于獲得，便于快速評估和實際操作；不足：結果來源于樣本量相對較小的研究，有待多中心和大規模研究進一步驗證。,UA風險評分模型,AMIS-plus 多中心注冊研究，旨在早期預測ACS 患者的住院死亡率包含7 個危險因素的AMIS 評分模型，即年齡、Killip 分級、收縮壓、心率、院前心肺復蘇史、心力衰竭病史和腦血管病史。優點：住院死亡率的預測能力較好，評分參數中不包括血液學指標，在就診的第一時間即可獲得，便于早期進行危險分層并決定治療策略。,AMIS 評分模型,源自韓國的一項急性心肌梗死研究，該評分可更加簡單有效地預測急性心肌梗死患者1 年死亡率。包括了年齡（65 74 歲1 分，大于75 歲2 分）、Killip分級（II 級1 分，III 級、IV 級2 分）、未接受PCI 術（1 分）、血肌酐（ 1.5 mg/dl 1 分）、LVEF 40%（1 分）及入院時血糖（ 180 mg/dl 1 分）。優點：簡便、評價指標易于獲得不足：預測價值需要進一步的驗證,KAMIR 評分,小 結,ACS 患者的病情常常是在動態變化的，危險分層也是一個動態和連續的過程。應根據患者就診時的特征及早進行危險分層并依據其危險級別制定相應的治療策略在住院期間各項檢查不斷完善以及病情不斷發展的過程中再次評價，并可選擇不同的評分模型，依據結果及時調整治療策略。,病 例,高齡女性，85歲冠心病病史多年，入院3天前發生NSTEMI合并高血壓、DM、DM腎病、慢性腎功能不全氮質血癥期心肌壞死標記物高，ECG下壁和前壁缺血性ST改變心臟功能正常入院后強化藥物治療的基礎上仍有夜間胸痛發作,非ST段抬高ACS早期危險分層評分模型,TIMI風險評分模型：該患者評分7分GRACE評分模型：該患者評分為194分,高危,治療策略的選擇,根據危險分層采取不同的治療策略,低危患者：建議藥物保守治療，早期 介入治療無 益甚至有害（/A）,高危患者：早期介入治療優于保守治療,該患者的治療策略,冠脈造影評價病變情況 造影結果示：三支病變 策略：首先處理罪犯血管RCA(TIMI血流1-2級),指南：多支血管病變，早期治療只處理罪犯病變；左主干病變及多支血管病變主張CABG,右冠脈,Endeavor 3.0x18mmEndeavor 2.5x18mm,介入治療后效果評價,未再有胸痛發作 強化藥物治療，擇期出院 4天后再次發作夜間胸悶痛及心電圖缺血性ST-T改變 改變原治療策略，再次冠脈造影并處理左冠脈,PCI過程,LCX：病變鈣化、成角，球囊擴張后夾層，成功置入支架（分叉病變Cross over +邊支保護