泌尿系損傷,2017年08月泌尿外科業務學習,學習目標,掌握腎臟、輸尿管損傷、尿道損傷、膀胱損傷的常見病因掌握腎臟、尿道損傷的主要臨床表現掌握腎臟損傷的基本診療原則,泌尿男性生殖系損傷概論,泌尿男性生殖系損傷的發生頻率: 男性尿道 腎 膀胱 輸尿管及生殖系戰時以腎損傷最為常見,泌尿男性生殖系損傷的特點: 解剖位置隱蔽 注意合并傷 早期主要病理表現為出血和尿外滲 晚期可出現狹窄和尿漏,腎損傷,歐陽鋒側身避過他鋒銳凌厲的掌風，搶到了他右側，斗然間迎面一棒刺來，棒身晃動，似是刺向上盤，卻又似向下三路纏打，一時竟爾難以斷定。他心中一凜，左手向上揮格，同時右足橫掃，不論對方如何變招，都可拆開。豈知黃蓉手中竹棒抖動，竟是疾打中盤腰眼。 第21回千鈞巨巖豈知那公子右臂忽地穿出，將郭靖雙臂掠在外門，左掌蓬蓬兩拳，擊在他腰眼之中。郭靖忙彎腰縮身，發掌也向那公子腰里打到。 第7回 比武招親 【標準定位】在腰部，位于第四腰椎棘突下，旁開約3.5寸凹陷中。,位置:前面-后腹膜和腹腔臟器后面-腰大肌, 腰方肌和胸廓外側-10-12肋骨內側-脊柱腎脂肪囊和Gerota筋膜(腎周筋膜)腎血流量豐富, 占心排除量的1/4,病因,閉合性損傷： 引起80的腎損傷。開放性損傷： 常有合并傷。醫源性損傷： 腎穿刺、腔內泌尿檢查和治療。,腎臟損傷的主要病理生理改變是什么？出血尿外滲,臨床表現,出血休克、血尿、腰腹部腫塊尿外滲疼痛、發熱,臨床表現,休克：失血性、創傷性休克。血尿：腎盂粘膜破裂時血尿明顯。腎蒂損傷時可無血尿。血尿與損傷并不成正比。疼痛：腰腹部腫塊發熱,影像學檢查,B超檢查：簡單、方便。CT：可顯示腎損傷的程度及有無尿外滲，了解有無其它臟器損傷。IVU：了解腎損傷的程度，有無尿外滲及對側腎功能情況。動脈造影（DSA）：用于腎蒂損傷不能確診者。,腎包膜下血腫,診斷,病史：腹部、背部、下胸及對沖傷外傷史。體格檢查：有休克、腹部腫塊。尿常規：血尿。影象學檢查,治療,緊急治療：首先處理危及生命的合并傷、抗休克治療。保守治療。手術治療。,保守治療,絕對臥床休息24周。密切觀察生命體征、腹部腫塊、血尿顏色、血色素。補充血容量、熱量、水電解質。抗生素。止血藥、止痛劑。,手術治療指征,開放性損傷；閉合性損傷 出現以下情況：活動性出血；腎血管損傷；嚴重腎裂傷；多發性腎裂傷；有尿外滲；有合并傷。,保守治療時出現：1.抗休克后未見好轉2.血尿逐漸加重，血紅蛋白繼續下降3.腰腹部增大，局部癥狀明顯4.疑有腹腔內臟器損傷應立即手術探查,腎修補、下極切除術,第二節 輸尿管損傷,病因,開放性手術損傷： 婦科手術、腹部外科手術時誤傷。腔內器械損傷： 輸尿管鏡檢查及碎石時損傷。外傷：少見。,病理,挫傷、粘膜撕脫： 輸尿管狹窄。穿孔、切斷、外膜剝離后缺血壞死： 尿外滲。鉗夾、結扎： 梗阻。,臨床表現,血尿：輸尿管完全斷離或結扎可無血尿。尿外滲：引起疼痛、包塊。尿瘺梗阻癥狀：腰痛，發熱。孤立腎或雙側輸尿管經扎，可發生無尿。,診 斷,術后無尿：腎功能正常，術后突然 無尿。IVU：顯示尿外滲，輸尿管梗阻和狹窄。RPG：顯示輸尿管損傷的部位。CT和B超：顯示尿外滲用輸尿管梗阻 和狹窄引的積水。,治 療,鉗夾傷或小穿孔：雙J管內引流或腎穿刺造瘺。輸尿管被誤扎： 切斷后再吻合，置內引流。,輸尿管斷離、部分缺損者：,上段輸尿管： 盡量無張力對端吻合，必要時游離腎臟下移，或行自體腎移植術。中下段輸尿管： 行輸尿管膀胱再吻合或膀胱壁瓣輸尿管下段成形術或自體腎移植術。,晚期并發癥的處理,輸尿管狹窄： 擴張術或狹窄段切除再吻合術、狹窄段剖開置管術。尿瘺： 應在傷后3個月行修復術。必要時行患側腎切除術。暫時不能處理者，先行腎造瘺術。,第三節 膀胱損傷,病 因,開放性損傷： 常有合并傷。閉合性損傷： 多在膀胱充滿時下腹部受高壓或骨折片刺傷。醫源性損傷： 膀胱鏡檢查及治療，下腹部手術，婦科手術，產科損傷。,病 理,挫傷： 膀胱壁完整，無尿滲。膀胱破裂： 1、腹膜外型：多在膀胱空虛時膀胱前壁損傷，腹膜完整，尿外滲至膀胱周圍、恥骨后、腹膜后。(骨折) 2、腹膜內型：多在膀胱充滿時受壓引起膀胱后壁或頂部破裂。引起腹膜炎。 自發性破裂(結核),膀胱破裂尿外滲,腹膜內型破裂時為全腹痛及全腹隆起，并有移動性濁音。腹膜外型破裂時為下腹痛，邊緣性隆起，腹壁張力高。,診 斷,病史和體檢：腹痛：腹膜內型破裂時為全腹痛及全腹隆起，并有移動性濁音。腹膜外型破裂時為下腹痛，邊緣性隆起，腹壁張力高。血尿、排尿困難和休克：尿瘺：開放性損傷傷口與膀胱相通者。,導尿試驗： 液體進出量差異較大時提示有膀胱破裂。 膀胱造影： 有尿外滲。,治 療,膀胱挫傷： 導尿管引流或恥骨上造瘺。膀胱破裂： 盡早手術修補。 手術原則：尿流改道、閉合裂口、 充分引流。,第四節 尿道損傷,男性尿道解剖,男性前尿道損傷,病 因,尿道騎跨傷： 前尿道損傷最常見的原因，損傷尿道球部。醫源性損傷： 尿道擴張、導尿等。開放性損傷： 狗咬傷，銳器傷，火器傷等。,病 理,尿道挫傷；尿道部分斷裂；尿道完全斷裂。,臨床表現,排尿癥狀： 尿道外口滴血，血尿，排尿痛，排 尿困難。疼痛 受傷部位疼痛，放射痛，排尿時 加重。,下腹肌緊張恥骨上濁音(血腫)會陰血腫肛門血腫(提肛肌撕裂),尿外滲,球部斷裂： 沿陰莖淺筋膜、前腹壁淺筋膜、會陰淺筋膜包繞的會陰淺袋，使會陰、陰囊、陰莖、下腹壁腫脹。陰莖部斷裂： 如陰莖筋膜完整，尿外滲僅限于陰莖部。如陰莖筋膜破裂，尿外滲范圍與球部斷裂相同。,前尿道損傷尿外滲示意圖,診 斷,病史、癥狀與體檢： 騎跨傷或尿道操作史； 尿道出血，疼痛、排尿困難； 局部有血腫及尿外滲。診斷性導尿： 在受傷處受阻。尿道造影,治 療,急救：壓迫止血，抗休克，病情重，造瘺。尿道挫傷及輕度裂傷： 藥物治療和/或導尿管引流710天。尿道部分斷裂： 導尿成功，留置1-2周；導尿失敗，行尿道修補術尿道完全斷裂： 經會陰尿道修補或斷端吻合術,治 療,經會陰尿道修補、吻合 恢復尿道連續性； 清除血腫； 充分引流尿外滲。,主要并發癥尿道狹窄 尿道內切開術，定期行尿道擴張術或尿道吻合術。,男性后尿道損傷,骨盆骨折合并后尿道損傷發生率1.625%（M9.9%）骨盆骨折類型：穩定性：3處坐恥支骨折，單獨髂骨骨折。不穩定性：4處坐恥支骨折，骨盆環前后弓骨折,四支骨折 Malgaigne 骨折,后尿道損傷機制,尿生殖膈是由位于盆底的肌肉和筋膜組成，膜部尿道穿過尿生殖膈，當骨盆骨折后發生移位，尿生殖膈同時移位，產生剪切樣暴力，造成尿道損傷。 膜部尿道為易斷裂部位,尿道球部、膜部交界,臨床表現,休克 骨盆骨折致傷暴力較重，出 血多容易造成出血性休克。疼痛 下腹部壓痛，肌緊張。排尿困難，尿潴留，尿道口流血等血腫和尿外滲,后尿道損傷尿外滲示意圖,診斷,外傷史及臨床表現： 受傷后不能排尿，尿道流血 ，尿道出血與傷情不一定成正比例；合并骨盆骨折： 骨盆擠壓、分離試驗陽性，提示不穩定骨盆；下肢縮短，但無長骨骨折，提示骨盆環移位。X-RAY確診。,直腸指診：前列腺浮于高位。,逆行尿道造影：顯示斷裂及外滲部位。,治療原則,全身治療： 防治休克 防治感染 治