國家基本藥物臨床應用指南 1 國家基本藥物概述 2 基本藥物是20世紀70年代世界衛生組織提出的理念 并據此制訂了基本藥物示范目錄 同時制訂了標準治療指南和處方集 促進基本藥物的公平可及 安全有效 合理使用 在我國 基本藥物是指適應基本醫療衛生需求 劑型適宜 價格合理 能夠保障供應 公眾可公平獲得的藥品 政府舉辦的基層醫療衛生機構全部配備和使用基本藥物 其他各類醫療機構也都必須按規定配備使用基本藥物 建立國家基本藥物制度 保證群眾基本用藥 3 這些藥物具有療效好 不良反應小 質量穩定 價格合理 使用方便等特點 4 遴選原則 遴選原則 國家基本藥物概述 5 基本藥物概念如今已發展成一個全球性的概念 WHO反復強調 基本藥物是能夠承擔得起的最好藥物基本藥物不是二等藥 而是最適用的藥物基本藥物不僅適用于農村 也同樣適用于城市 適用于科研 教學領域基本藥物不僅適用于貧窮國家 也同樣適用于發達國家 國家基本藥物概述 6 衛生部 國家發改委等九部委于2009年8月18日聯合發布了 關于建立國家基本藥物制度的實施意見 并配套下發了 國家基本藥物目錄管理辦法 暫行 同日衛生部頒發了 國家基本藥物目錄 基層醫療衛生機構 標志著我國建立國家基本藥物制度工作正式實施結合我國基層用藥特點和水平 制定了具有中國特色的 國家基本藥物臨床應用指南 和 國家基本藥物處方集 其中 國家基本藥物目錄 國家基本藥物臨床應用指南 和 國家基本藥物處方集 原則上每3年更新1次版本 現用2012版 國家基本藥物概述 7 國家基本藥物概述 8 國家基本藥物目錄 2012版 520種 2009版307種 2013年3月發布 5月1日起施行 國家基本藥物概述 9 國家基本藥物概述 10 意義 減輕醫藥費用負擔 促進臨床合理用藥 11 第一部分 國家基本藥物臨床應用指南 解讀 12 2012版 國家基本藥物臨床應用指南 性質和特點 指南 使用說明 指南 使用舉例 13 指南 的性質 為規范基本藥物使用 制定國家基本藥物 臨床應用指南 和 處方集 遵循科學 嚴謹 簡明 實用的原則 指南 處方集是確保基本藥物公平可及 安全有效 合理使用所必需的基礎性技術文件 是實施基本藥物制度的重要載體 14 指南 的特點 權威性 政府主導 衛計委主要領導掛帥 藥政司負責 官方發布專家團隊 全國三級醫院一流專家 包括院士 藥典委員會委員 臨床一線醫學 藥學 藥理毒理專家高質量 統一的編寫過程與要求 專家團隊組成規范性 內容與現有各學科診療指南 臨床路徑 重大公共衛生疾病治療方案 藥品標準和說明書保持一致 15 醫藥交流課件 在藥物使用方法中 指南 盡量做到簡明扼要 藥物使用方法盡量統一 若需了解更加詳細的藥物信息可參考 處方集 臨床醫師可以根據 指南 處方集 使用基本藥物進行治療用藥 建議通讀 指南 16 國家基本藥物臨床應用指南 使用說明 17 醫藥交流課件 指南 使用說明 與 指南 2009版比較增加 腫瘤 新章節血液病 血液系統疾病 獲得性再生障礙性貧血 血友病 急性白血病 模型粒細胞白血病 兒童白血病 等7個 其他 終末期腎臟病 尿崩癥 布魯菌病 接觸性口炎等少量疾病 18 醫藥交流課件 指南 使用說明 附錄收錄重大傳染性疾病的國家標準治療指南肺結核的化療方案 耐多藥結核防治管理工作方案 摘要國家免費提供的抗病毒藥物及一線治療方案抗瘧藥使用原則和用藥方案麻風病的聯合化療慢性乙型肝炎抗病毒治療兒童感染性疾病的預防和治療 國家抗微生物指南 中國免疫規劃接種表體表面積表DuBois 19 醫藥交流課件 指南 內容簡介 主要內容四個部分 概述 診斷要點 藥物治療 注意事項 主要對疾病流行病學 病因 重要發病機制等進行簡單介紹 使基層醫生能對疾病整體情況有所認識 指南 目錄是先按系統分類疾病名稱以上四內容 20 指南 內容簡介 主要內容四個部分 概述 診斷要點 藥物治療 注意事項 主要基于臨床表現 實驗室檢查以及常用的的輔助檢查 特殊輔助檢查的應用可參考相關專著 21 指南 內容簡介 主要內容四個部分 概述 診斷要點 藥物治療 注意事項 指南 的主要部分 對基本藥物的使用方法 療程等作了詳細介紹 針對部分兒童常見疾病增加了兒童用藥的用法用量 這使基層醫生能夠直接根據 指南 用藥 如需詳細的藥物信息可參考 處方集 22 指南 內容簡介 主要內容四個部分 概述 診斷要點 藥物治療 注意事項 對一些重要的實驗室檢查 非藥物治療手段 藥物不良反應 患者轉上級醫療機構指征作了介紹 由于某些疾病的治療還須使用非基本藥物 指南 也介紹了這些非基本藥物的使用方法 供基層醫生參考 以指導基層醫生全面了解疾病治療整體情況 例 肺膿腫青霉素過敏者 血流感染可選用萬古霉素 嚴重新型隱球菌腦膜炎也可兩性霉素B 23 遵循 指南 規范用藥 明確診斷 制定恰當的治療方案合理選擇藥物注意特殊人群的藥物使用做好患者用藥指導 24 例1 支氣管哮喘 藥物治療 在哮喘嚴重程度不同分級下制定方案 明確 2受體激動劑吸入劑 糖皮質激素 茶堿等藥物選擇 單次劑量 用藥頻次 以及糖皮質激素靜脈 口服用藥的時機 用法用量 間歇發作 2受體激動劑吸入劑輕度持續 糖皮質激素吸入劑 2受體激動劑吸入劑中度持續 糖皮質激素吸入劑 2受體激動劑吸入劑 茶堿類口服重度持續 糖皮質激素吸入劑 2受體激動劑吸入劑 激素 茶堿類靜滴糖皮質激素不同用藥途徑時的安全性問題 如何預防 吸入后清水含漱口咽部 不同半衰期糖皮質激素的選擇 地塞米松半衰期長 避免使用或短時使用 大劑量 長期使用激素可能引起的藥源性疾病 消化性潰瘍 骨質疏松 糖尿病等茶堿胃腸刺激 中樞興奮等ADR 與紅霉素 普萘洛爾 喹諾酮類合用延長茶堿半衰期易致中毒 須調整劑量 沙丁胺醇骨骼肌震顫 心悸等ADR 甲亢 高血壓 冠心病慎用 遵循 指南 制定治療方案 25 例2 社區獲得性肺炎 藥物治療 抗菌藥物的使用 確認感染部位 分析致病菌 送檢 抗菌藥物選擇 品種 給藥途徑 療程根據感染部位時間長短 患者年齡 有無基礎疾病 病情嚴重程度等分析可能的致病菌 選擇抗菌藥物 基藥目錄 32種 不含抗結核藥 抗病毒藥 遵循 指南 合理選擇藥物 26 1 青壯年 無基礎疾病患者 最常見病原茵是肺炎鏈球 阿莫西林 克拉維酸 或阿莫西林 紅霉素 阿奇霉素 口服治療 也可用大劑量青霉素G 或頭孢唑林 靜脈滴注 紅霉素 阿奇霉素 口服治療 療程1 2周 2 老年 有基礎疾病 病情穩定者 革蘭陰性菌明顯增加 可選用頭孢呋辛靜脈滴注 紅霉素 阿奇霉素 克拉霉素 左氧氟沙星口服治療 療程1 2周 3 慢性肺損傷患者 銅綠假單胞菌感染也不少見 頭孢他啶或哌拉西林 阿米卡星 4 吞咽困難或神志不清 有呼吸道吸入厭氧菌感染可能者 可加用克林霉素 5 重癥肺炎患者 頭孢曲松或頭孢他啶十阿奇霉素靜脈滴注治療 例2 社區獲得性肺炎 藥物治療 遵循 指南 合理選擇藥物 27 兒童 青少年多見 藥物治療 提示18歲以下未成年人忌用氟喹諾酮類藥物 遵循 指南 注意特殊人群的藥物使用 例3 急性化膿性扁桃體炎 28 遵循 指南 做好患者用藥指導 例4 奧沙利鉑 神經毒性反應 遇冷易誘發 告知患者用藥期間禁用冷水及禁食涼冷食物 吸入激素 清水含漱咽部 多潘立酮 莫沙必利 飯前30min服用 口服鐵劑 忌與茶 鈣鹽 鎂鹽同時服用 29 第二部分國家基本藥物的合理使用 30 1合理用藥概述 31 藥品對人類而言是一把雙刃劍 可以防治疾病 同時也可因為不良反應危害人類 合理用藥概述 32 各國住院病人藥物不良反應發生率為10 20 5 因用藥不當死亡 在美國 因用藥不當死亡人數居心臟病 癌癥 中風之后 排名第四 在我國不合理用藥占用藥總數的11 26 我國每年有5000多萬人次住院 其中因藥物不良反應住院的有250多萬 因此死亡者近20萬 合理用藥概述 33 近年來 隨著人們自我保健意識的增強和藥物品種的迅猛增加 濫用藥物造成的嚴重損害屢有報道 合理用藥概述 34 三素一湯 抗生素激素維生素輸液不合理用藥現象較為嚴重 合理用藥概述 35 合理用藥的基本原則 合理用藥概述 1 正確的疾病診斷和正確的藥物選用 做到有的放矢 防止誤診誤治 2 注意病史和用藥史 明確用藥指征 防止藥源性疾病 3 用藥個體化 由于個體差異導致藥物劑量等值而作用不等效 有些必須監測患者的血藥濃度變化及藥物反應 甚至根據藥物基因組學調整給藥方案 達到用藥個體化 4 嚴格掌握適應證 防止藥物濫用而造成的不良后果 5 注意藥物相互作用 包括體內體外 6 注意藥物的不良反應 7 根據藥物及其制劑的藥動學和藥效學特點 合理選擇和應用 包括合理地給藥途徑 恰當的劑量 準確的給藥時間和間隔 適宜的療程等 36 合理用藥的相關政策 醫改相關政策 抗菌藥物臨床應用指導原則 2004年 處方管理辦法 2007年 醫院處方點評管理規范 試行 2010年 醫療機構藥事管理規定 2011年 抗菌藥物臨床應用管理辦法 2012年 陜西省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄 試行 2012年 國家基本藥物臨床應用指南 和 處方集 2012年 合理用藥概述 37 10大促進合理用藥的國家措施 基于治療需求的基本藥物目錄醫院藥物與治療學委員會基于問題的藥物治療培訓把醫學繼續教育作為獲得醫師資格證的基本要求獨立的藥物信息 如公告和處方集不良反應的監測 監督和反饋藥品的公共教育避免錯誤的經濟激勵政策恰當而有力的藥品法規 合理用藥概述 38 合理用藥并不能保證用藥絕對無風險 但要盡可能取得最好的治療效果 承擔最小的治療風險 支付合理的費用 保證患者的用藥安全 合理用藥概述 39 合理用藥水平與國家基本藥物政策之間存在緊密聯系 一方面 基本藥物政策的推行實施 對臨床合理用藥具有極大的指導意義另一方面 合理用藥的廣泛開展又能促進基本藥物政策的進一步推廣實施國外實踐也證明 基本藥物政策的正確實施是促進合理用藥水平提高和控制藥費增長的有力手段 合理用藥概述 合理用藥與國家基本藥物政策的關系 40 合理用藥與國家基本藥物政策的關系 相互作用相互促進 合理用藥概述 41 2國家基本藥物的合理使用 42 2 1中成藥部分 基藥的合理使用 43 2012年版 指南 中成藥部分 在編寫中注重與臨床常見病 多發病 慢性病防治的銜接 203個品種覆蓋了173個中醫病 證 對應西醫疾病177個 涉及到內科 外科 婦科 眼科 耳鼻喉科 骨傷科等臨床各科常用藥 覆蓋面較廣 代表性較強 基本上滿足了臨床用藥的需求 基藥的合理使用 中成藥部分 44 基藥的合理使用 中成藥部分 45 2 1 1如何辨證合理使用中成藥 辨證論治是中醫診斷和治療疾病的基本原則 是中醫學的精髓 中成藥是治療疾病的重要武器之一 它必須在辨證論治思想的指導下才能有的放矢 正確使用 中醫認為疾病的產生是由于邪正相爭造成人體臟腑 氣血 陰陽失去平衡的結果 疾病的本質和屬性 往往通過 證 的形式表現 通過 辨證 去認識疾病的本質 基藥的合理使用 中成藥部分 46 中醫認為 病 是代表具體疾病全過程的特點和規律 是疾病的根本性矛盾 癥 是病人主觀感覺到的單個癥狀 證 是對疾病所處一定階段的病因 病性 病位等的概括 是由若干癥狀組成的證候群 所謂辨證 就是將望 聞 問 切四診所收集的資料 癥狀和體征 通過分析 綜合 辨清疾病的病因 性質 部位以及邪正之間的關系 概括 判斷為某種性質的證 也叫證候 基藥的合理使用 中成藥部分 47 辨證使用中成藥就是根據病人的臨床表現 應用各種辨證方法 從多種癥狀的綜合分析中確立疾病的證候屬性 進而確立治法 處方用藥 即辨證求因 審因論治 法隨證立 方從法出的辨證用藥的完整過程 辨證論治作為指導臨床診治疾病的基本法則 既要看到同一種疾病由于發病的時間 地區以及患者體質不同 或者是處于不同的發展階段 可以見到幾種不同的證 又要看到不同的疾病在發展過程中 可以出現相同的證候 因而在臨床治療時 在辨證論治的原則指導下 可以采用 同病異治 或 異病同治 的方法辨證使用中成藥 基藥的合理使用 中成藥部分 48 舉例說明同病異治 感冒 感冒是感受風邪導致邪犯肺衛 衛表不和的常見外感疾病 臨床表現以鼻塞 流涕 噴嚏 咳嗽 頭痛 惡寒 發熱 全身不適 脈浮為特征 相當于西醫 普通感冒 流行性感冒 及 上呼吸道感染 疾病的范疇 感冒四季均可發生 由于四時受邪不同 冬季多感風寒 春夏多感風熱 夏秋多感暑濕 一般外感風寒 風熱較為多見 虛人體質不同 又有氣虛 血虛 陰虛 陽虛外感的不同 時行疫毒傷人 則病情重而多變 往往相互傳染 廣泛流行 不受季節限制 因此在選用中成藥時必須辨證選藥 才能取得良好的治療效果 基藥的合理使用 中成藥部分 49 風寒感冒 治宜發汗解表 疏散風寒 可選用正柴胡飲顆粒 九味羌活丸 顆粒 感冒清熱顆粒 膠囊 防風通圣丸 顆粒 等 風熱感冒 治宜疏散風熱 清熱解毒 可選用銀翹解毒丸 顆粒 膠囊 軟膠囊 片 牛黃清感膠囊 芎菊上清丸 顆粒 片 祖卡木顆粒及柴胡注射液等 暑濕感冒 解表化濕祛暑 可選用保濟丸 口服液 藿香正氣水 口服液 軟膠囊 等 氣虛感冒 治宜益氣解表 可選用玉屏風顆粒等 時行感冒 治宜清瘟解毒 宣肺泄熱 可選用連花清瘟膠囊 顆粒 清熱解毒顆粒等 基藥的合理使用 中成藥部分 50 舉例說明異病同治 六味地黃丸 顆粒 膠囊 六味地黃丸出自宋代錢乙所著的 小兒藥證直訣 是滋補腎陰 治療腎陰虛證的代表方劑 其功能主治是滋陰補腎 用于腎陰虧損 頭暈耳鳴 腰膝酸軟 骨蒸潮熱 盜汗遺精 消渴 現在六味地黃丸應用十分廣泛 診斷為高血壓 糖尿病 更年期綜合征 支氣管哮喘 復發性口瘡等屬于中醫肝腎陰虛證時 則均可選用本品輔助治療 但也存在一些爭議 藥理研究六味地黃丸具有降血糖 調節血脂 降血壓 保腎 保肝 增強免疫功能等作用 為六味地黃丸的 異病同治 提供了科學的支撐 基藥的合理使用 中成藥部分 51 簡而言之 同病異治即指同為一種疾病 由于病因病機 證候屬性不同 則治療方法不同 異病同治系指雖為不同的疾病 卻有相同的病因病機 證候屬性 因此治療方法相同 歸根結底 所謂同病異治 異病同治就是同證同治 基藥的合理使用 中成藥部分 52 2 1 2如何合理配伍使用中成藥 由于疾病可以表現為數病相兼 或表里同病 或虛實互見 或寒熱錯雜的復雜病情 因此中成藥在臨床具體應用中 常與其他藥物聯合使用 常用的配伍形式有 中成藥之間的配伍 中成藥與湯藥的配伍 中成藥與藥引子的配伍及中成藥與西藥的配伍 配伍的目的是為了適應復雜病情 提高療效 降低毒副作用 如中氣下陷 久瀉脫肛 又兼見腎陽不足 腰膝冷痛者 可用補中益氣丸配合金匱腎氣丸 氣血不足 內有熱毒的痛經 月經不調者 可用八珍湯配伍金剛藤膠囊 基藥的合理使用 中成藥部分 53 舉例說明如何 合理配伍用藥 對于復雜疾病應綜合考慮 全面兼顧 合理選擇中成藥配伍使用 在治療糖尿病的過程中 可選擇治療糖尿病的消渴丸 參芪降糖顆粒 膠囊 片 等與治療高脂血癥的血脂康等配伍 糖脂雙調可以減少糖尿病并發癥的產生 同時也可以選擇治療糖尿病的消渴丸 參芪降糖顆粒 膠囊 片 等與治療冠心病的通心絡膠囊 片 速效救心丸等配伍來治療糖尿病性心病 與治療腎病的腎炎康片 尿毒清顆粒等配伍來治療糖尿病性腎病 通過配伍聯合用藥 達到適應復雜病情的目的 基藥的合理使用 中成藥部分 54 2 1 3如何安全合理使用中成藥 安全使用中藥注射劑 1 2 3 基藥的合理使用 中成藥部分 55 2 2化學藥品和生物制品部分 基藥的合理使用 化學與生物制品部分 56 2012年版 基藥指南 化學藥品和生物制品部分 在編寫中突出保基本 強基層的理念 注重與臨床常見病 多發病 慢性病特別是重大疾病防治的銜接 覆蓋19大類疾病 254個病種 有針對性地增加了老年 婦女 兒童科學診療 合理用藥的專項內容 補充了抗腫瘤和血液病用藥 基藥的合理使用 化學與生物制品部分 57 案例解析 1 診斷 急性咽炎上呼吸道感染急性化膿性扁桃體處方用藥 氨曲南 解析 氨曲南對大多數需氧革蘭氏陰性菌有高度抗菌活性 對葡萄球菌屬 鏈球菌屬等革蘭氏陽性菌及厭氧菌無效 適應癥不適宜 58 案例解