急性肺栓塞的護理 1 醫藥交流PPT 病例回顧 患者xxx 男 65歲 于2015年10月19日9時48分入院 來時T35 P105次 分 R25次 分 BP142 69mmHg 由平車推入病室 口唇發紺 全身皮膚濕冷 左下肢腫脹疼痛 活動受限 左腿傷口包扎完好 末梢皮膚冰涼 左足背動脈觸不清 感覺遲鈍 家屬代訴于入院前約1小時患者因左髕骨骨折1月 需到醫院復查拍片 遂將患者背于樓下后 突然出現呼吸困難 活動時加重 伴心慌 頭暈 抽搐并短暫意識障礙 胸背部疼痛 速給予速效救心丸口服治療 上述癥狀無緩解 遂向我120求救接入我院 急查血氣分析 PH6 97 PCO232mmHg PO259mmHg Na 138mmol L K 3 0mmol L Ca 0 99mmol L Glu16 3mmol L Lac15 0mmol L Hct51 心梗三項 KMB1 6ng ml MYO396ng ml TNI0 07ng ml D Drmer139 5ug ml 為進一步治療 以 急性呼吸衰竭 肺栓塞 收住我科 2 肺栓塞 PE 是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或分支 引起肺循環障礙的臨床病理生理綜合征 由于肺栓塞早期缺乏特異性癥狀及體征 臨床誤診率高 嚴重威脅著患者的生命 3 肺栓塞 PE 易誤診為冠心病 急性心肌梗塞 心絞痛 心力衰竭 胸膜炎等 呼吸困難表現為在數周內進行性加重 無其他原因解釋的進行性呼吸困難 低氧血癥 暈厥 低血壓 4 一 診斷要點 1 較長時間的臥床 突發的呼吸困難 低氧血癥 暈厥 低血壓 休克 胸痛 2 急查心電圖提示急性右心負荷改變 心前導聯T波倒置 3 急查動脈血氣提示低氧血癥 5 4 D 二聚體增高 5 肺部螺旋CT掃描和腔靜脈及下肢掃描提示血栓表現 6 肺掃描提示肺動脈栓塞區有充盈缺損 休克時應想到肺栓塞 PE 的可能 6 二 根據病人臨床表現和病理生理基礎 肺栓塞 PE 可分為三種類型 大塊肺栓塞 PE 栓塞2個肺葉或以上者 臨床上有休克或低血壓 收縮壓 90mmHg 或血壓下降 40mmHg 持續15分鐘以上 者 須及時搶救 次大塊肺栓塞 PE 有右室功能不全 無血流動力學紊亂 非大塊肺栓塞 PE 無血流動力學紊亂和右心功能不全 預后較好 7 三 臨床表現 1 呼吸困難及急促 是肺栓塞最常見的癥狀 約84 90 患者出現呼吸困難癥狀 可以有紫紺表現 紫紺與缺氧 低血壓和體循環淤血有關 呼吸困難程度與栓塞的大小范圍有關 其成因與V Q比值失調 氣道痙攣有關 8 2 胸痛 胸痛是肺栓塞的常見表現 75 為胸膜樣疼痛 與呼吸有關 其成因是局部胸膜水腫和炎癥滲出 一般認為小栓子累積部位靠近周邊 易出現胸膜受累 胸膜樣疼痛的出現可能代表著肺栓塞的存在 部分患者在發病早期即出現類似心肌梗死樣的疼痛 約占4 與冠狀動脈痙攣 心肌缺血有關 9 3 咯血 當有肺栓塞或充血性肺不張時 可有咯血 發生率約30 多發生于栓塞24h內 量少 約30ml左右 大咯血少見 栓塞性肺動脈高壓時咯血可能與支氣管動脈代償擴張有關 10 4 暈厥 由于心輸出量突然下降造成的一過性腦供血不足引起 神經體液因素引起的肺動脈痙攣在其發生中起重要作用 暈厥常常是慢性栓塞性肺動脈高壓的唯一或首發癥狀 其發生率約14 雖然小栓子可引起暈厥癥狀 但目前仍認為暈厥的最主要原因是大塊栓子栓塞 11 5 休克 其休克類型屬心外梗阻性休克 大塊栓子阻塞肺血管床 加之強烈的肺血管痙攣引起心輸出量急劇下降 血壓下降 患者常大汗淋漓 焦慮 嚴重者出現猝死 其發生率約為10 此類患者檢查時常可見肘靜脈壓力明顯升高 但無心源性休克的體征 故在臨床上可借此與其它類型的休克相鑒別 12 6 發熱 約43 患者出現發熱 常為低熱 個別患者體溫可達39 以上 可持續1周左右 其原因可能與肺梗死 肺出血 血管炎 肺不張有關 13 四 治療 1 急救措施 肺栓塞發病后頭二天最危險 患者應收入ICU病房 連續監測血壓 心率 呼吸 心電圖 中心靜脈壓和血氣等 1 一般處理 使患者安靜 保暖 吸氧 為鎮靜 止痛 必要時可給予嗎啡 哌替啶 可待因 為預防肺內感染和治療靜脈炎應用抗生素 14 2 緩解迷走神經張力過高引起的肺血管痙攣和冠狀動脈痙攣 靜脈注射阿托品0 5 1 0mg 如不緩解可每1 4小時重復1次 也可給罌粟堿30mg皮下 肌內或靜脈注射 1次 h 該藥也有鎮靜和減少血小板聚集的作用 15 3 抗休克 合并休克者給予多巴胺5 10 g kg min 多巴酚丁胺3 5 10 g kg min 或去甲腎上腺素0 2 2 0 g kg min 迅速糾正引起低血壓的心律失常 如心房撲動 心房顫動等 維持平均動脈血壓 80mmHg 心臟指數 2 5L min m2 及尿量 50ml h 同時積極進行溶栓 抗凝治療 爭取病情迅速緩解 需指出 急性肺栓塞80 死亡者 死于發病后2h以內 因此 治療搶救須抓緊進行 16 4 改善呼吸 合并有支氣管痙攣可應用氨茶堿 二羥丙茶堿 喘定 等支氣管擴張劑和黏液溶解劑 也可用酚妥拉明10 20mg溶于5 10 葡萄糖100 200ml內靜脈滴注 既可解除支氣管痙攣 又可擴張肺血管 呼吸衰竭嚴重低氧血癥患者可短時應用機械通氣治療 17 2 溶栓治療 溶栓療法是藥物直接或間接將血漿蛋白纖溶酶原轉變為纖溶酶 迅速裂解纖維蛋白 溶解血塊 同時通過清除和滅活凝血因子 V和 干擾血液凝血作用 增強纖維蛋白和纖維蛋白原的降解 抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉變及干擾纖維蛋白的聚合 發揮抗凝效應 18 常用的溶栓藥有 1 鏈激酶 SK 是從丙組 溶血性鏈球菌分離純化的細菌蛋白 與纖溶酶結合形成激活型復合物 使其他纖溶酶原轉變成纖溶酶 鏈激酶具有抗原性 至少6個月內不能再應用 作為循環抗體可滅活藥物和引起嚴重的過敏反應 19 2 尿激酶 VK 是從人尿或培養的人胚腎細胞分離所得 無抗原性 直接將纖溶酶原轉變成纖溶酶發揮溶栓作用 20 3 阿替普酶 重組組織型纖溶酶原激活劑 rt PA 是新型溶栓劑 用各種細胞系重組DNA技術生產 阿替普酶 rt PA 亦無抗原性 直接將纖溶酶原轉變成纖溶酶 對纖維蛋白比SK或UK更具有特異性 較少激活全身纖溶酶原 21 急性肺栓塞溶栓治療的適應證是 1 大塊肺栓塞 超過兩個肺葉血管 2 不管肺栓塞的解剖學血管大小 伴有血流動力學改變者 3 并發休克和體動脈低灌注 即低血壓 乳酸酸中毒和 或 心排血量下降 者 4 原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環衰竭者 5 有癥狀的肺栓塞 22 肺栓塞溶栓治療的禁忌證 1 近期活動性胃腸道大出血 2 兩個月內的腦血管意外 顱內或脊柱創傷或外科手術 3 活動性顱內病變 動脈瘤 血管畸形 腫瘤 23 相對禁忌證有 1 未控制的高血壓 收縮壓 180mmHg 舒張壓 110mmHg 2 出血性糖尿病 包括合并嚴重腎病和肝病者 3 近期 10天內 外科大手術 不能被擠壓止血血管的穿刺 器官活檢或分娩 4 近期大小創傷 包括心肺復蘇 5 感染性心內膜炎 24 6 妊娠 7 出血性視網膜病 8 心包炎 9 動脈瘤 10 左房血栓 11 潛在的出血性疾病 25 溶栓療法最重要的并發癥是出血 一般小量出血者可不予處理 嚴重出血時即刻停藥 輸冷沉淀和 或 新鮮冷凍血漿及對氨基芐胺或氨基己酸等 顱內出血請神經外科醫師緊急會診 溶栓藥其他副作用還可能有發熱 過敏反應 低血壓 惡心 嘔吐 肌痛 頭痛等 過敏反應多見于用鏈激酶患者 26 3 抗凝治療 肺栓塞抗凝治療是有效的 重要的 抗凝治療1 4周 肺動脈血塊完全溶解者為25 4個月后為50 常用的抗凝藥物有肝素和華法林 27 肝素是治療急性肺栓塞的基礎 治療前應考慮出血的危險因素 如既往應用抗凝劑的出血史 最常忽視的檢查是大便潛血陽性的直腸檢查 為達到快速 有效和安全肝素化 應用肝素開始幾天為達到充分的抗凝作用 肝素滴注常需達1500 2000U h 繼之700 1000U h維持 有報道肺栓塞患者肝素半衰期縮短 約為正常人的50 治療劑量宜適當增加 28 五 護理 1 立即給予高流量吸氧 4 6L 分 保持呼吸道通暢 密切觀察并隨時記錄病情變化 缺氧狀態是否改善 并監測血氧飽和度 合并嚴重呼吸衰竭時 可采用鼻 面 罩無創性機械通氣或經氣管插管行機械通氣 應用機械通氣中需注意減少正壓通氣時對循環的不利影響 盡量避免行氣管切開 以免在抗凝或溶栓過程中局部大量出血 29 2 定時血氣監測 PaO2 PaCO2是反映肺動脈栓塞程度的重要指標 PaO PaCO2有明顯好轉 表明治療后肺栓塞程度減輕 30 3 急性期絕對臥床休息2周 血栓部位要止動 減少不必要的搬動和翻身 嚴禁熱敷 針灸 按摩 防止栓子脫落造成新的肺栓塞 預防便秘 以免因腹腔壓力突然增高使深靜脈血栓脫落 必要時可給予緩瀉劑 31 4 建立2條以上靜脈通道 保證抗凝藥物和抗生素的按時輸入 注意觀察四肢皮膚溫度和末梢循環改善情況 留置導尿 準確記錄每小時尿量 30ml h 伴低血壓 休克者用升壓藥時最好使用微量泵 以保證劑量的準確性 根據血壓情況合理調節升壓藥的濃度和滴速 警惕急性肺水腫發生 32 5 抗凝溶栓治療的護理 藥物應現配現用 溶栓過程中 限制患者下床活動 避免碰撞或跌倒 以免栓子松動脫落 再次肺栓塞 口腔護理時 動作要輕柔 仔細觀察口腔黏膜 齒齦有無出血征象 指導患者不要用力咳嗽 以免引起咯血 飲食要清淡 軟質 易消化 以免粗糙食物損傷消化道黏膜 造成出血 對腹部疼痛 尤其是使用尿激酶進行溶栓治療時 腹部絞痛患者 要觀察脈搏 血壓變化 注意有無腹腔內出血發生 指導患者不要挖鼻 不要用堅硬的牙刷及鋒利的剃須刀 以免損傷皮膚黏膜 穿刺操作時 力求一次成功 盡量避免不必要的穿刺 穿刺操作后 局部按壓至少5分鐘以上 減少局部出血機會 避免皮下淤血 33 用品配備 6 肢體腫脹的護理 70 90 急性肺栓塞的栓子來源于深靜脈血栓 特別是下肢深靜脈 下肢深靜脈血栓 DVT 的護理 1 經雙下肢彩超確定有DVT者應臥床1 2周 不宜行下肢主動 被動按摩等一切活動 以免血栓脫落引起肺梗塞 2 伴水腫的患者注意保持皮膚清潔 適當抬高患肢15 20度 可減輕腫脹 也有利于靜脈回流 3 嚴禁冷 熱敷 一方面避免燙傷加重組織缺氧 另一方面解除肢體