國內醫(yī)保主要付費方式 一 醫(yī)院概況二 病種分值 出臺的背景三 醫(yī)院如何應對 四 我院取得的成效五 實踐體會六 難點探索 提綱 我院現為淮安市惟一的省衛(wèi)生廳評審通過的三級甲等綜合性醫(yī)院 是衛(wèi)生部內鏡與微創(chuàng)技術培訓基地 國家藥物臨床試驗機構 國家和省級博士后科研工作站 南京醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 江蘇省 十佳醫(yī)院 一 醫(yī)院概況 在編職工 1444人正高人數 119人副高人數 206人博士研究生 67人 含在職 碩士研究生 315人病區(qū) 40個分院 5個 11 6萬多平方的醫(yī)院門急診內科大樓即將竣工 建成后 醫(yī)院的科室建制會更加齊全 整體規(guī)模將達到超大型醫(yī)院的標準 2010年獲 全國改革創(chuàng)新醫(yī)院 榮譽稱號2012年 榮獲 江蘇省五一勞動獎狀 成功創(chuàng)建 國家級青年文明號 2013年 被評為 江蘇省群眾滿意醫(yī)療機構 榮獲 全國五一勞動獎狀 兩次榮獲 全國衛(wèi)生系統(tǒng)先進集體 稱號六次獲得 市公共服務行業(yè)行風建設先進單位 殊榮兩次被評為 全國醫(yī)院文化建設先進單位 連續(xù)27年榮獲省級 文明單位 稱號 近年主要榮譽 2000年 淮安市基本醫(yī)療保險實施 按實支付 的結算方式 運行三年 醫(yī)療費用逐年攀升 年增長率達20 以上 醫(yī)保管理趨于被動 醫(yī)保基金瀕臨崩盤 為扭轉醫(yī)保管理的被動局面 2003年10月 淮安市實行總額控制下 病種分值 付費方式改革 二 病種分值 出臺的背景 2003年 2004年 2005年 分值概念模糊 結算比例迷茫 2003年年終決算 醫(yī)保費用基本返還 促使醫(yī)院產生信心和希望 轉變態(tài)度 積極配合 2005年至今 醫(yī)保費用控制進入平穩(wěn)階段 人均醫(yī)療費用增幅合理 醫(yī)院對新的付費方式認識的轉變 轉變管理理念 加強全程監(jiān)管 規(guī)范醫(yī)療行為 在經營管理方面積極創(chuàng)新 多方位采取措施 積極控制醫(yī)療費用的不合理增長 保存生存和發(fā)展能力 三 醫(yī)院如何應對 積極參與醫(yī)保中心病種分值方案的制定與醫(yī)保中心商定高額住院費用特例單議舉措住院病人臨時離院實行網上登記管理獲得醫(yī)保中心認可 醫(yī)保駐醫(yī)院代表 的職責轉變?yōu)?配合定點醫(yī)院對醫(yī)保病人進行服務管理 1 對外 與醫(yī)保中心建立良好的互動機制 第一 全院高度重視 增強自控意識 配備專職部門及人員 建立 垂直 管理模式以 控制醫(yī)療費用不合理增長 為切入點 加強醫(yī)療質量管理合理控制醫(yī)療費用 長效管理 注重實效 2 對內 轉變管理模式 主動適應醫(yī)保付費方式的改變 開展 第三方付費制度下的醫(yī)院管理 專題培訓 第二 建章立制 規(guī)范醫(yī)療行為 診療組醫(yī)療保險管理考核細則患者參保類型身份識別管理制度參保患者知情同意簽字制度市直醫(yī)療保險病人轉院 診 管理制度醫(yī)保患者舉報投訴處理制度工作人員違紀違規(guī)處理辦法 建立 內外質控體系 成立內科 外科系統(tǒng)質量管理委員會將有關醫(yī)保管理條款納入病歷質量督查指標每月隨機抽查病歷 加強管理及評價規(guī)范收費行為和物價管理嚴格執(zhí)行物價部門制定的收費標準醫(yī)保收費窗口嚴格把關 專職管理部門不定期檢查 采取 按病種分值拒付費用的15 與各診療組績效工資掛鉤 的措施 控制人均費用增幅 運用PDCA循環(huán)法 認真檢查 知情同意 三合理 等各項工作 第三 改善服務理念 提高服務質量 醫(yī)院服務理念 臨床一線 醫(yī)保患者 服務 廣泛宣傳醫(yī)保政策 誠信維護患者權益 門診 醫(yī)保住院處 病區(qū) 產科 如何讓羊跑的快 各具特色的醫(yī)保政策宣傳欄 預防式 管理 杜絕違規(guī)行為 建立HIS系統(tǒng)查詢界面 隨時掌握醫(yī)保政策調整信息設計了 15天內再次住院情況說明表 主動把關 分解住院及時做好 藥品目錄 更新工作院長行政查房必查醫(yī)保執(zhí)行情況 科主任例會必反饋醫(yī)保有關數據及存在問題 上海零點調查查公司 滿意度調查組 推進 三合理 規(guī)范 2010年醫(yī)院綜合滿意度94 3 在函調的全省60所醫(yī)院中位列第四 獲 2009 2010年度 江蘇省價格誠信單位 稱號 先后六年獲得 全市公共服務行業(yè)先進單位 持續(xù)改善臨床一線服務態(tài)度 零點公司2012年度服務滿意度測評報告 聘請第三方 上海零點調查公司 進行患者服務滿意度測評 全方位提高服務質量 第四 控制重點環(huán)節(jié) 落實精細管理 嚴控藥占比 細化臨床科室藥占比考核指標實行月統(tǒng)計分析制度出臺藥占比獎懲措施對藥品消耗前十名采取臨時 停用 措施 2012年9月診療組藥占比考核表 藥占比低于考核指標的診療組 予以獎勵 藥占比高于考核指標的診療組 扣罰績效工資 抗生素專項治理 成立抗菌藥物管理工作組 抗菌藥物應用專家組 各科室合理用藥評價小組制定抗菌藥物臨床應用管理細則經常開展抗菌藥物專題培訓細化科室考核指標 一次性高值耗材管理 原則上只允許使用 國產 材料使用 進口 材料和 貴重 材料 實行科主任提前申報制度特殊科室實行科主任 扎口 管理 2013年6月份我院臨床醫(yī)技科室衛(wèi)生材料消耗情況 2012年我院醫(yī)保患者一次性高值耗材使用情況 縮短平均住院日 2010年我院平均住院日為14 52天 2012年下降至11 5天 下降了20 80 積極推廣臨床路徑 急性膽囊炎急性心肌梗塞老年性白內障腦梗塞腰椎間盤突出癥 五個病種全省控制最低 九個病種全省后五位 甲狀腺機能亢進結節(jié)性甲狀腺腫前列腺增生胃惡性腫瘤急性膽囊炎急性心肌梗塞老年性白內障腦梗塞腰椎間盤突出癥 我院在全省三級綜合性醫(yī)院14個單病種人均住院費用控制的排名情況 全面推行信息化管理 了解任意時段各診療組醫(yī)保病人人均費用 藥占比和自付比 了解任意時段各診療組醫(yī)保病人某一診療項目或藥品 一次性材料等使用情況 建立醫(yī)保結算數據分析反饋機制 實施月考核 季通報 年測評每月調查醫(yī)保扣款原因 逐條反饋跟蹤整改 實時統(tǒng)計分析各類醫(yī)療數據 加強溝通反饋 合理控制醫(yī)療費用增長 2012年僅發(fā)生39例 誤套 分值行為 占總出院人次的0 54 病種分值扣分統(tǒng)計分析表 狠抓成本控制 樹立員工成本核算正確觀念建立全成本核算體系細化成本分配方案合理確定成本分配系數開展病種成本分析和項目成本分析積極控制藥品成本 積極開展雙向轉診工作 簽訂 雙向轉診 協議 完善雙向轉診機制嚴格執(zhí)行醫(yī)保病人市外轉診規(guī)定 醫(yī)保業(yè)務量持續(xù)上升人均出院費用得到合理控制醫(yī)保患者自付比下降患者滿意度提升 未出現一例 推諉病人 投訴醫(yī)保費用結算合理 醫(yī)院保存了生存和發(fā)展能力2010至2013年 我院連續(xù)三年被評為江蘇省醫(yī)療保險AAA級定點醫(yī)療機構 四 我院取得的成效 2010 2012年市直醫(yī)保出院人數比較 醫(yī)保患者服務量持續(xù)上升 2011年我院醫(yī)保人均費用同比增幅為0 01 2012年為2 60 控制良好 2010 2012年在全市三級醫(yī)院中醫(yī)保人均費用最低 醫(yī)保人均費用增幅得到有效控制 2010 2012年市直醫(yī)保出院病人人均費用比較 2010 2012年市直醫(yī)保出院病人個人自付比情況 醫(yī)保病人自付比逐年下降 醫(yī)院和醫(yī)保不是的關系 醫(yī)院和醫(yī)保是利益的共同體 都是為