1 常州四藥 高血壓合并2型糖尿病治療的首選 纈沙坦 纈克 2 2 各大指南一致推薦 糖尿病患者血壓更需達(dá)標(biāo) 纈克 強(qiáng)效平穩(wěn)降壓 更多血壓達(dá)標(biāo) 經(jīng)典循證 全面保護(hù) 患者更多獲益 目錄 3 100 90 80 70 60 50 40 30 無事件發(fā)生存活概率 發(fā)生事件的時(shí)間 年 0 3 6 9 12 15 VerdecchiaPetal Hypertension 2004 43 963 969 無糖尿病 新發(fā)糖尿病 既往已知患糖尿病 新發(fā)糖尿病患者與已知糖尿病患者心血管事件危險(xiǎn)相同 比非糖尿病患者高3倍 4 Meta分析顯示 糖尿病合并高血壓患者達(dá)標(biāo)SBP為130 135mmHg最佳 BangaloreS etal Circulation 2011Jun21 123 24 2799 810 Epub2011May31 強(qiáng)化降壓組患者的全因死亡率降低10 但主要?dú)w因于130mmHg SBP 135mmHg 2型糖尿病 空腹血糖異常 糖耐量受損患者的收縮壓治療達(dá)標(biāo)控制在130 135mmHg是可以接受的 然而 對于更積極的達(dá)標(biāo) 130mmHg 靶器官有不同反應(yīng) 卒中危險(xiǎn)繼續(xù)降低 但對其他大血管和微血管 心 腎 視網(wǎng)膜 事件危險(xiǎn)則無益 嚴(yán)重不良事件危險(xiǎn)甚至增加 將收縮壓降低至130mmHg以下可以更為明顯的降低卒中發(fā)生率 但其他心血管事件未減少 不良反應(yīng)事件發(fā)生率卻顯著增高 5 GFR和尿蛋白可共同增加患者心血管及腎臟事件風(fēng)險(xiǎn) JAmSocNephrol 2009 20 1813 1821 針對ADVANCE研究人群的后續(xù)分析 數(shù)據(jù)源自10640例患者 觀察尿蛋白肌酐比與eGFR對心血管及腎臟事件風(fēng)險(xiǎn)的影響 6 2013年中國2型糖尿病防治指南 糖尿病是心 腦血管疾患的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 與非糖尿病人群相比 糖尿病患者發(fā)生心 腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加2 4倍 我國門診就診的2型糖尿病患者中約30 伴有已診斷高血壓 糖尿病合并高血壓的患者收縮壓控制目標(biāo)應(yīng)該 140mmHg 舒張壓應(yīng)控制在 80mmHg 年輕沒有并發(fā)癥的患者在沒有明顯增加治療負(fù)擔(dān)的情況下可將收縮壓控制在 130mmHg 供選擇的藥物主要有ACEI ARB 鈣拮抗劑 利尿劑 受體阻滯劑等 其中ACEI或ARB為首選藥物 7 7 各大高血壓防治指南推薦高血壓合并糖尿病達(dá)標(biāo)血壓水平 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志 電子版 2011年第3卷第5期HypertensRes2014 37 253 392 JChinMedAssoc 2015Jan 78 1 1 47 CanadianJournalofCardiology28 2012 270 287JAMA 2014Feb5 311 5 507 20 BloodPress 2014Feb 23 1 3 16 8 與非糖尿病人群相比 糖尿病患者發(fā)生心 腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加2 4倍 對于高血壓伴糖尿病的達(dá)標(biāo)血壓水平 大多數(shù)指南推薦130 80mmHg 小結(jié) 1 9 9 各大指南一致推薦 糖尿病患者血壓更需達(dá)標(biāo) 纈克 強(qiáng)效平穩(wěn)降壓 更多血壓達(dá)標(biāo) 經(jīng)典循證 全面保護(hù) 患者更多獲益 目錄 10 該結(jié)果可能也反映了ARB類別之間的異質(zhì)性 不同 來自TRANSCEND研究的述評 發(fā)表于柳葉刀雜志 因此 并不是所有的ARB都一樣 ARB類存在異質(zhì)性 11 纈克 對AT1受體的選擇性最高的ARB Lemari CA etal JReninAngiotensinAldosteroneSyst 2010 11 1 19 31 SiragyHM AmJHypertens 2002 15 11 1006 14 12 纈克 不經(jīng)P450酶代謝與其他藥物相互作用少 Exp Opin Pharmacother 2000 1 2 337 350 纈沙坦為非前體藥 不需要經(jīng)過肝臟的生物轉(zhuǎn)化而直接具有藥理活性 13 纈克 吸收快速 療效不受飲食結(jié)構(gòu)影響 FleschG MullerP LloydP JHypertens 1997 52 115 20 14 PalatiniP etal JHypertens 2001Sep 19 9 1691 6 纈克 降壓療效與氨氯地平相當(dāng) P NS P NS 多中心 隨機(jī) 雙盲研究 690名坐位SBP 160mmHg且DBP 95mmHg的高血壓患者經(jīng)過2周安慰劑洗脫期 隨機(jī)接受纈沙坦 n 342 或氨氯地平 n 348 治療4周 與基線時(shí)相比較血壓差值 mmHg 15 在常用ARB中 纈克 降壓療效從未被超越顯著優(yōu)于氯沙坦 IntJClinPract May2009 63 5 766 775 薈萃分析 共納入1997年10月至2008年5月期間發(fā)表的31項(xiàng)雙盲 平行組 隨機(jī)對照試驗(yàn) RCT 共計(jì)13110例成人高血壓患者 舒張壓在90 110mmHg間 與基線時(shí)相比較 血壓變化值 mmHg 與氯沙坦相比較 P 0 05 16 FogariR etal CurrTherRes 2002 63 1 強(qiáng)效降壓 17 纈沙坦一天一次 有效控制24小時(shí)血壓 NeutelJetal ClinTher1997 19 447 58 纈沙坦或安慰劑每日一次治療8周后24小時(shí)動態(tài)SBP DBP 安慰劑 n 42 纈沙坦80mg n 44 160mg n 41 320mg n 45 SBP mmHg 165 155 145 135 125 115 0 DBP mmHg 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8 105 100 90 80 70 95 85 75 0 時(shí)間 小時(shí) 18 纈克 真正長效的降壓藥物 美國FDA要求降壓藥物的谷峰比值必須大于0 5才能一天一次使用纈克 和氨氯地平是真正的長效降壓藥 有助于減少凌晨心血管事件發(fā)病率 1 DonnellyR etal ClinPharmacolTher 1993 54 3032 VaurL etal CardiovascPharmacol 1995 26 1273 FogariR etal CurrTherRes 1999 60 165 0 3 0 5 0 6 0 7 0 49 0 68 依那普利 纈克 氨氯地平 動脈血壓T P比值 阿替洛爾 0 4 0 40 雷米普利 氯沙坦 0 52 0 65 0 50 低T P 高T P 中T P 19 P 0 001vs 氯沙坦和替米沙坦 P 0 01vs 氯沙坦和替米沙坦 纈克 氯沙坦和替米沙坦治療2周和4周后 收縮壓 SBP 和舒張壓 DBP 的平滑指數(shù) SI 纈克 組SBP和DBP的平滑指數(shù) 在2周和4周時(shí)均顯著高于氯沙坦和替米沙坦 FogariR etal CurrentTherapeuticResearch2002 63 1 1 0 0 25 0 50 0 75 1 00 1 25 1 50 2周 4周 2周 4周 SBP DBP 1 19 0 70 0 61 1 29 0 98 1 04 0 83 0 72 1 18 1 29 1 40 1 45 平滑指數(shù) 平滑指數(shù) 平穩(wěn)降壓 20 不同的ARB存在異質(zhì)性 纈沙坦是對AT1受體的選擇性最高的ARB 且無需通過P450酶代謝 降壓效果與氨氯地平相當(dāng) 優(yōu)于氯沙坦 替米沙坦 纈克 強(qiáng)效平穩(wěn)降壓 一天一次 有效24小時(shí)控制血壓 減少晨峰心血管事件發(fā)生率 小結(jié) 2 21 21 各大指南一致推薦 糖尿病患者血壓更需達(dá)標(biāo) 纈克 強(qiáng)效平穩(wěn)降壓 更多血壓達(dá)標(biāo) 經(jīng)典循證 全面保護(hù) 患者更多獲益 目錄 22 改善糖代謝預(yù)防新發(fā)糖尿病改善胰島素抵抗 改善脂代謝降低總膽固醇降低LDL C水平增加脂聯(lián)素 循證證據(jù)表明 纈沙坦可以有效改善糖脂代謝 ARB改善糖脂代謝 23 并非所有ARB都能減少新發(fā)糖尿病 P NS 參考文獻(xiàn)見備注 參考文獻(xiàn)見備注 24 纈沙坦 被一致證實(shí)能夠預(yù)防糖尿病發(fā)生 HR 0 8695 CI 0 80 0 92纈沙坦 組Vs安慰劑組 P 0 001 在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低新發(fā)糖尿病2 StevoJulius etal Lancet2004 363 2022 31 TheNAVIGATORStudyGroup NEnglJMed2010 362 1477 90 P 0 0001 HR 0 7795 CI 0 69 0 86 新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)降低1 23 14 25 纈沙坦降低新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的作用優(yōu)于氯沙坦 回顧性隊(duì)列研究 入選1998年1月至2005年3月之間的14 588例初始用藥為纈沙坦或氯沙坦單藥治療的高血壓患者 來源于美國醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù) Weyckeretal JClinHypertens2007 SupplA 9 P 448 21 5 27 8 30 25 20 15 10 5 0 纈沙坦 n 9 968 氯沙坦 n 4 620 每1000病人年新發(fā)糖尿病危險(xiǎn) 23 纈沙坦的相對風(fēng)險(xiǎn)為0 77 95 CI 0 63 0 95 26 蛋白尿是糖尿病總體死亡率和心血管死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 年 存活率 總體死亡率 正常 n 191 微量白蛋白尿 n 86 大量白蛋白尿 n 51 MAGall etal Diabetes1995 44 1303 1309 P 0 01正常vs 微量和大量白蛋白尿P 0 05微量vs 大量白蛋白尿 27 多中心 隨機(jī) 雙盲 活性藥物對照 平行組研究 291例2型糖尿病伴微量白蛋白尿 20 200 g min 患者 伴或不伴高血壓 平均58歲 隨機(jī)接受纈沙坦80 160mg或氨氯地平5 10mg治療 隨訪24周 VibertiG etal Circulation 2002 106 6 672 8 纈沙坦80 160mg顯著降低微量白蛋白尿 0 4 8 12 18 24 p 0 001 8 44 UAER的變化 時(shí)間 周 28 P 0 01058 纈沙坦 160mg n 130 纈沙坦 320mg n 130 與基線時(shí)相比較 UAER變化值 UAER20 700 g min p 0 001vs 160mg 30weeksvs 4weeks p 0 05vs 160mg 大劑量纈沙坦 更有效降低蛋白尿水平 隨機(jī)雙盲研究入選391例UAER為20 700 g min的高血壓合并2型糖尿病患者 隨機(jī)給予纈沙坦160mg 320mg JournalofHypertension2007 25 1921 1926 纈沙坦 全程降低蛋白尿 大劑量療效更優(yōu) 29 纈沙坦 被一致證實(shí)能夠預(yù)防糖尿病發(fā)生 降低新發(fā)糖尿病14 80 160mg顯著降低微量白蛋白尿 恢復(fù)正常白蛋白尿的29 9 可使中國41 7 的糖尿病腎病患者白蛋白尿降低 50 全程降低蛋白尿 纈沙坦 和氨氯地平降壓療效相當(dāng) 較其更顯著降低蛋白尿 纈沙坦 大劑量更優(yōu) 更有效降低蛋白尿水平 更多循證證明纈沙坦 如纈克 降壓領(lǐng)導(dǎo)品牌 減少心腦腎血管事件及死亡率 更多保護(hù)靶器官 患者更多獲益 小結(jié) 3 30 纈克 簡明處方資料 通用名稱 纈沙坦膠囊商品名稱 纈沙坦膠囊 纈克 化學(xué)成分 每片含有纈沙坦40mg 80mg 適應(yīng)癥 纈沙坦適