1 常州四藥 高血壓合并2型糖尿病治療的首選 纈沙坦 纈克 2 2 各大指南一致推薦 糖尿病患者血壓更需達標 纈克 強效平穩降壓 更多血壓達標 經典循證 全面保護 患者更多獲益 目錄 3 100 90 80 70 60 50 40 30 無事件發生存活概率 發生事件的時間 年 0 3 6 9 12 15 VerdecchiaPetal Hypertension 2004 43 963 969 無糖尿病 新發糖尿病 既往已知患糖尿病 新發糖尿病患者與已知糖尿病患者心血管事件危險相同 比非糖尿病患者高3倍 4 Meta分析顯示 糖尿病合并高血壓患者達標SBP為130 135mmHg最佳 BangaloreS etal Circulation 2011Jun21 123 24 2799 810 Epub2011May31 強化降壓組患者的全因死亡率降低10 但主要歸因于130mmHg SBP 135mmHg 2型糖尿病 空腹血糖異常 糖耐量受損患者的收縮壓治療達標控制在130 135mmHg是可以接受的 然而 對于更積極的達標 130mmHg 靶器官有不同反應 卒中危險繼續降低 但對其他大血管和微血管 心 腎 視網膜 事件危險則無益 嚴重不良事件危險甚至增加 將收縮壓降低至130mmHg以下可以更為明顯的降低卒中發生率 但其他心血管事件未減少 不良反應事件發生率卻顯著增高 5 GFR和尿蛋白可共同增加患者心血管及腎臟事件風險 JAmSocNephrol 2009 20 1813 1821 針對ADVANCE研究人群的后續分析 數據源自10640例患者 觀察尿蛋白肌酐比與eGFR對心血管及腎臟事件風險的影響 6 2013年中國2型糖尿病防治指南 糖尿病是心 腦血管疾患的獨立危險因素 與非糖尿病人群相比 糖尿病患者發生心 腦血管疾病的風險增加2 4倍 我國門診就診的2型糖尿病患者中約30 伴有已診斷高血壓 糖尿病合并高血壓的患者收縮壓控制目標應該 140mmHg 舒張壓應控制在 80mmHg 年輕沒有并發癥的患者在沒有明顯增加治療負擔的情況下可將收縮壓控制在 130mmHg 供選擇的藥物主要有ACEI ARB 鈣拮抗劑 利尿劑 受體阻滯劑等 其中ACEI或ARB為首選藥物 7 7 各大高血壓防治指南推薦高血壓合并糖尿病達標血壓水平 中國醫學前沿雜志 電子版 2011年第3卷第5期HypertensRes2014 37 253 392 JChinMedAssoc 2015Jan 78 1 1 47 CanadianJournalofCardiology28 2012 270 287JAMA 2014Feb5 311 5 507 20 BloodPress 2014Feb 23 1 3 16 8 與非糖尿病人群相比 糖尿病患者發生心 腦血管疾病的風險增加2 4倍 對于高血壓伴糖尿病的達標血壓水平 大多數指南推薦130 80mmHg 小結 1 9 9 各大指南一致推薦 糖尿病患者血壓更需達標 纈克 強效平穩降壓 更多血壓達標 經典循證 全面保護 患者更多獲益 目錄 10 該結果可能也反映了ARB類別之間的異質性 不同 來自TRANSCEND研究的述評 發表于柳葉刀雜志 因此 并不是所有的ARB都一樣 ARB類存在異質性 11 纈克 對AT1受體的選擇性最高的ARB Lemari CA etal JReninAngiotensinAldosteroneSyst 2010 11 1 19 31 SiragyHM AmJHypertens 2002 15 11 1006 14 12 纈克 不經P450酶代謝與其他藥物相互作用少 Exp Opin Pharmacother 2000 1 2 337 350 纈沙坦為非前體藥 不需要經過肝臟的生物轉化而直接具有藥理活性 13 纈克 吸收快速 療效不受飲食結構影響 FleschG MullerP LloydP JHypertens 1997 52 115 20 14 PalatiniP etal JHypertens 2001Sep 19 9 1691 6 纈克 降壓療效與氨氯地平相當 P NS P NS 多中心 隨機 雙盲研究 690名坐位SBP 160mmHg且DBP 95mmHg的高血壓患者經過2周安慰劑洗脫期 隨機接受纈沙坦 n 342 或氨氯地平 n 348 治療4周 與基線時相比較血壓差值 mmHg 15 在常用ARB中 纈克 降壓療效從未被超越顯著優于氯沙坦 IntJClinPract May2009 63 5 766 775 薈萃分析 共納入1997年10月至2008年5月期間發表的31項雙盲 平行組 隨機對照試驗 RCT 共計13110例成人高血壓患者 舒張壓在90 110mmHg間 與基線時相比較 血壓變化值 mmHg 與氯沙坦相比較 P 0 05 16 FogariR etal CurrTherRes 2002 63 1 強效降壓 17 纈沙坦一天一次 有效控制24小時血壓 NeutelJetal ClinTher1997 19 447 58 纈沙坦或安慰劑每日一次治療8周后24小時動態SBP DBP 安慰劑 n 42 纈沙坦80mg n 44 160mg n 41 320mg n 45 SBP mmHg 165 155 145 135 125 115 0 DBP mmHg 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8 105 100 90 80 70 95 85 75 0 時間 小時 18 纈克 真正長效的降壓藥物 美國FDA要求降壓藥物的谷峰比值必須大于0 5才能一天一次使用纈克 和氨氯地平是真正的長效降壓藥 有助于減少凌晨心血管事件發病率 1 DonnellyR etal ClinPharmacolTher 1993 54 3032 VaurL etal CardiovascPharmacol 1995 26 1273 FogariR etal CurrTherRes 1999 60 165 0 3 0 5 0 6 0 7 0 49 0 68 依那普利 纈克 氨氯地平 動脈血壓T P比值 阿替洛爾 0 4 0 40 雷米普利 氯沙坦 0 52 0 65 0 50 低T P 高T P 中T P 19 P 0 001vs 氯沙坦和替米沙坦 P 0 01vs 氯沙坦和替米沙坦 纈克 氯沙坦和替米沙坦治療2周和4周后 收縮壓 SBP 和舒張壓 DBP 的平滑指數 SI 纈克 組SBP和DBP的平滑指數 在2周和4周時均顯著高于氯沙坦和替米沙坦 FogariR etal CurrentTherapeuticResearch2002 63 1 1 0 0 25 0 50 0 75 1 00 1 25 1 50 2周 4周 2周 4周 SBP DBP 1 19 0 70 0 61 1 29 0 98 1 04 0 83 0 72 1 18 1 29 1 40 1 45 平滑指數 平滑指數 平穩降壓 20 不同的ARB存在異質性 纈沙坦是對AT1受體的選擇性最高的ARB 且無需通過P450酶代謝 降壓效果與氨氯地平相當 優于氯沙坦 替米沙坦 纈克 強效平穩降壓 一天一次 有效24小時控制血壓 減少晨峰心血管事件發生率 小結 2 21 21 各大指南一致推薦 糖尿病患者血壓更需達標 纈克 強效平穩降壓 更多血壓達標 經典循證 全面保護 患者更多獲益 目錄 22 改善糖代謝預防新發糖尿病改善胰島素抵抗 改善脂代謝降低總膽固醇降低LDL C水平增加脂聯素 循證證據表明 纈沙坦可以有效改善糖脂代謝 ARB改善糖脂代謝 23 并非所有ARB都能減少新發糖尿病 P NS 參考文獻見備注 參考文獻見備注 24 纈沙坦 被一致證實能夠預防糖尿病發生 HR 0 8695 CI 0 80 0 92纈沙坦 組Vs安慰劑組 P 0 001 在生活方式干預基礎上進一步降低新發糖尿病2 StevoJulius etal Lancet2004 363 2022 31 TheNAVIGATORStudyGroup NEnglJMed2010 362 1477 90 P 0 0001 HR 0 7795 CI 0 69 0 86 新發糖尿病風險降低1 23 14 25 纈沙坦降低新發糖尿病風險的作用優于氯沙坦 回顧性隊列研究 入選1998年1月至2005年3月之間的14 588例初始用藥為纈沙坦或氯沙坦單藥治療的高血壓患者 來源于美國醫療保險數據 Weyckeretal JClinHypertens2007 SupplA 9 P 448 21 5 27 8 30 25 20 15 10 5 0 纈沙坦 n 9 968 氯沙坦 n 4 620 每1000病人年新發糖尿病危險 23 纈沙坦的相對風險為0 77 95 CI 0 63 0 95 26 蛋白尿是糖尿病總體死亡率和心血管死亡率的獨立危險因素 年 存活率 總體死亡率 正常 n 191 微量白蛋白尿 n 86 大量白蛋白尿 n 51 MAGall etal Diabetes1995 44 1303 1309 P 0 01正常vs 微量和大量白蛋白尿P 0 05微量vs 大量白蛋白尿 27 多中心 隨機 雙盲 活性藥物對照 平行組研究 291例2型糖尿病伴微量白蛋白尿 20 200 g min 患者 伴或不伴高血壓 平均58歲 隨機接受纈沙坦80 160mg或氨氯地平5 10mg治療 隨訪24周 VibertiG etal Circulation 2002 106 6 672 8 纈沙坦80 160mg顯著降低微量白蛋白尿 0 4 8 12 18 24 p 0 001 8 44 UAER的變化 時間 周 28 P 0 01058 纈沙坦 160mg n 130 纈沙坦 320mg n 130 與基線時相比較 UAER變化值 UAER20 700 g min p 0 001vs 160mg 30weeksvs 4weeks p 0 05vs 160mg 大劑量纈沙坦 更有效降低蛋白尿水平 隨機雙盲研究入選391例UAER為20 700 g min的高血壓合并2型糖尿病患者 隨機給予纈沙坦160mg 320mg JournalofHypertension2007 25 1921 1926 纈沙坦 全程降低蛋白尿 大劑量療效更優 29 纈沙坦 被一致證實能夠預防糖尿病發生 降低新發糖尿病14 80 160mg顯著降低微量白蛋白尿 恢復正常白蛋白尿的29 9 可使中國41 7 的糖尿病腎病患者白蛋白尿降低 50 全程降低蛋白尿 纈沙坦 和氨氯地平降壓療效相當 較其更顯著降低蛋白尿 纈沙坦 大劑量更優 更有效降低蛋白尿水平 更多循證證明纈沙坦 如纈克 降壓領導品牌 減少心腦腎血管事件及死亡率 更多保護靶器官 患者更多獲益 小結 3 30 纈克 簡明處方資料 通用名稱 纈沙坦膠囊商品名稱 纈沙坦膠囊 纈克 化學成分 每片含有纈沙坦40mg 80mg 適應癥 纈沙坦適