婦產科學 1 十二五 普通高等教育本科國家級規劃教材衛生部 十二五 規劃教材全國高等醫藥教材建設研究會 十二五 規劃教材全國高等學校教材供基礎 臨床 預防 口腔醫學類專業用 婦產科學 第8版 配套課件 2 3 第三十章子宮腫瘤 3 子宮腫瘤有良性和惡性之分 常見的良性腫瘤為子宮平滑肌瘤 惡性腫瘤為子宮內膜癌和子宮肉瘤 腫瘤的診斷依據是病理 惡性腫瘤的分期對制定治療方案判斷預后有重要的治療意義 主要的治療方法有手術 化療 放療和綜合治療 規范化 微創化 人性化是婦科腫瘤治療的趨勢 第三十章子宮腫瘤 4 第一節子宮肌瘤uterinemyoma 5 定義子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤 由平滑肌及結締組織組成 常見于30 50歲婦女 20歲以下少見 據尸檢統計 30歲以上婦女約20 有子宮肌瘤 因肌瘤多無或很少有癥狀 臨床報道發病率遠低于肌瘤真實發病率 第一節子宮肌瘤 6 病因 確切的發生原因尚未明了其發生可能與女性性激素相關肌瘤組織局部對雌激素的高敏感性孕激素有促進肌瘤有絲分裂活動 刺激肌瘤生長的作用遺傳因素 第一節子宮肌瘤 7 1 按肌瘤生長部位分兩類 子宮體肌瘤 90 子宮頸肌瘤 10 2 根據其與子宮肌壁的關系將其分為三類 肌壁間肌瘤 60 70 漿膜下肌瘤 20 黏膜下肌瘤 10 15 各種類型的肌瘤可發生在同一子宮 稱為多發性子宮肌瘤 第一節子宮肌瘤 8 病理 巨檢 肌瘤為實質性球形包塊 表面光滑 質地較子宮肌層硬 壓迫周圍肌壁纖維形成假包膜 肌瘤與假包膜間有一層疏松網狀間隙 故易剝出 肌瘤長大或多個相融合時 呈不規則形狀 切面呈灰白色 可見漩渦狀或編織狀結構 顏色和硬度與纖維組織多少有關 第一節子宮肌瘤 9 鏡下所見主要由梭形平滑肌細胞和不等量纖維結締組織構成 肌細胞大小均勻 排列成漩渦狀或棚狀 核為桿狀 極少情況下組織形態學具有特征的特殊類型 富細胞性 靜脈內平滑肌瘤和播散性腹膜平滑肌瘤 第一節子宮肌瘤 10 肌瘤變性 肌瘤失去其原有典型結構時稱為肌瘤變性 常見5種 1 玻璃樣變 hyalinedegeneration 透明變性 最常見2 囊性變 cysticdegeneration 3 紅色變 reddegeneration 多見于妊娠期或產褥期 發生機制尚不明確 患者常有急性腹痛 發熱 檢查發現肌瘤迅速增大 第一節子宮肌瘤 11 4 肉瘤樣變 sarcomatouschanges 發生率約0 4 0 8 左右多見于年齡較大的患者5 鈣化 degenerationwithcalcification 多見于血供不足的肌瘤 第一節子宮肌瘤 12 臨床表現 子宮肌瘤的臨床表現主要和肌瘤部位 有無變性相關 而與肌瘤大小 數目關系不大 第一節子宮肌瘤 13 1 經量增多及經期延長 經量增多及經期延長是子宮肌瘤最常見癥狀 多見于大的肌壁間肌瘤及黏膜下肌瘤 肌瘤使宮腔增大 子宮內膜面積增加并影響子宮收縮 此外肌瘤可能使腫瘤附近的靜脈受擠壓 導致子宮內膜靜脈叢充血與擴張 從而引起經量增多 經期延長 臨床表現 癥狀 第一節子宮肌瘤 14 2 腹部腫塊肌瘤較小時在腹部觸及不到腫塊當肌瘤逐漸增大使子宮超過3個月妊娠大時可從腹部觸及 第一節子宮肌瘤 15 3 白帶增多肌壁間肌瘤使宮腔面積增大 內膜腺體分泌增多 并伴有盆腔充血致使白帶增多 子宮黏膜下肌瘤一旦感染 可有大量膿樣白帶 若有潰爛 壞死 出血時 可有血性或膿血性 有惡臭的陰道溢液 第一節子宮肌瘤 16 子宮前壁下段肌瘤可壓迫膀胱引起尿頻 尿急宮頸肌瘤可引起排尿困難 尿潴留子宮后壁肌瘤 峽部或后壁 可引起下腹墜脹不適 便秘等癥狀闊韌帶肌瘤或宮頸巨型肌瘤向側方發展 嵌入盆腔內壓迫輸尿管使上泌尿路受阻 形成輸尿管擴張甚至發生腎盂積水 第一節子宮肌瘤 4 壓迫癥狀 17 5 其他常見下腹墜脹 腰酸背痛 經期加重肌瘤紅色樣變時有急性下腹痛 伴嘔吐 發熱及腫瘤局部壓痛漿膜下肌瘤蒂扭轉可有急性腹痛子宮黏膜下肌瘤由宮腔向外排出時也可引起腹痛黏膜下和引起宮腔變形的肌壁間肌瘤可引起不孕或流產 第一節子宮肌瘤 18 體征 決定于肌瘤的大小 數目 位置以及有無變性有關大肌瘤可在下腹部捫及實質性不規則腫塊 第一節子宮肌瘤 19 體征 婦科檢查子宮增大 表面不規則單個或多個結節狀突起漿膜下肌瘤可捫及單個實質性球狀腫塊與子宮有蒂相連黏膜下肌瘤位于宮腔內者子宮均勻增大 脫出于宮頸外口者 窺器檢查即可看到子宮頸口處有腫物 粉紅色 表面光滑 宮頸四周邊緣清楚若伴感染時可有壞死 出血及膿性分泌物 第一節子宮肌瘤 20 診斷 根據病史及體征 診斷多無困難 B型超聲是常用的輔助檢查 能區分子宮肌瘤與其他盆腔腫塊 MRI可準確判斷肌瘤大小 數目和位置 如有需要 還可選擇宮腔鏡 腹腔鏡 子宮輸卵管造影等協助診斷 第一節子宮肌瘤 21 鑒別診斷 妊娠子宮肌瘤囊性變時質地較軟應注意與妊娠子宮相鑒別 妊娠者有停經史 早孕反應 子宮隨停經月份增大變軟 借助尿或血hCG測定 B型超聲可確診 第一節子宮肌瘤 22 鑒別診斷 卵巢腫瘤多無月經改變 腫塊呈囊性位于子宮一側 注意實質性卵巢腫瘤與帶蒂漿膜下肌瘤鑒別 肌瘤囊性變與卵巢囊腫鑒別 注意腫塊與子宮的關系 可借助B型超聲協助診斷 必要時腹腔鏡檢查可明確診斷 第一節子宮肌瘤 23 鑒別診斷 子宮腺肌病可有子宮增大 月經增多等 局限型子宮腺肌病類似子宮肌壁間肌瘤 質硬 但子宮腺肌病有繼發性痛經明顯 子宮多呈均勻增大 很少超過3個月妊娠子宮大小 B型超聲檢查有助于診斷 但有時兩者可以并存 第一節子宮肌瘤 24 子宮惡性腫瘤 1 子宮肉瘤 好發于老年婦女 生長迅速 多有腹痛 腹部包塊及不規則陰道流血 2 子宮內膜癌 以絕經后陰道流血為主要癥狀 好發于老年女性 子宮呈均勻增大或正常 質軟 3 子宮頸癌 有不規則陰道流血及白帶增多或不正常排液等癥狀 外生型較易鑒別 內生型子宮頸癌應與子宮頸黏膜下肌瘤鑒別 鑒別診斷 第一節子宮肌瘤 25 鑒別診斷 其他卵巢子宮內膜異位囊腫 盆腔炎性包塊 子宮畸形等 可根據病史 體征及B型超聲檢查鑒別 第一節子宮肌瘤 26 治療原則 觀察等待藥物治療手術治療其他治療 肌瘤剔除術 子宮切除術 治療應根據患者的癥狀 年齡和生育要求 及肌瘤的部位 大小 數目全面考慮 子宮動脈栓塞術 宮腔鏡子宮內膜切除術 第一節子宮肌瘤 27 肌瘤對妊娠及分娩的影響與肌瘤大小及生長部位有關 黏膜下肌瘤可影響受精卵著床 導致早期流產肌壁間肌瘤過大可使宮腔變形或內膜供血不足引起流產 肌瘤可妨礙胎先露下降 使妊娠后期及分娩時胎位異常 胎盤低置或前置 產道梗阻等 子宮肌瘤合并妊娠 第一節子宮肌瘤 28 胎兒娩出后易因胎盤粘連 附著面大或排出困難及子宮收縮不良導致產后出血妊娠期及產褥期肌瘤易發生紅色樣變 采用保守治療通常能緩解妊娠合并子宮肌瘤多能自然分娩 但應預防產后出血若肌瘤阻礙胎兒下降應行剖宮產術 術中是否同時切除肌瘤 需根據肌瘤大小 部位和患者情況而定 子宮肌瘤合并妊娠 第一節子宮肌瘤 29 第二節子宮內膜癌EndometrialCarcinoma 30 子宮內膜癌的流行病學 定義發生于子宮內膜的一組上皮性惡性腫瘤 以來源于子宮內膜腺體的腺癌最常見 為女性生殖道三大惡性腫瘤之一 占女性全身惡性腫瘤7 占女性生殖道惡性腫瘤20 30 平均發病年齡為60歲 其中75 發生于50歲以上婦女 近年發病率在世界范圍內呈上升趨勢 第二節子宮內膜癌 31 分型 I型 雌激素依賴型 子宮內膜癌的大多數發生在絕經后以及長期服用他莫昔芬的婦女均為子宮內膜樣腺癌腫瘤分化較好 雌孕激素受體陽性率高 預后好 型 非激素依賴型 發病與雌激素無明確關系較少見 包括 漿乳癌 透明細胞癌 腺鱗癌等多見于老年體瘦婦女 腫瘤惡性度高 分化差 預后不良10 與遺傳有關 林奇綜合征 第二節子宮內膜癌 32 病理特點 同組織學類型的內膜癌肉眼表現無明顯區別 分為兩種類型 彌散型 子宮內膜大部或全部為癌組織侵犯 并突向宮腔 常伴有出血 壞死 較少有肌層浸潤 晚期癌灶可侵及深肌層或宮頸 若阻塞宮頸管可引起宮腔積膿 局灶型 多見于宮腔底部或宮角部 癌灶小 呈息肉或菜花狀 易浸潤肌層 第二節子宮內膜癌 33 內膜樣腺癌 占80 90 按腺癌分化程度分為 級 高分化 G1 級 中分化 G2 級 低分化 G3 分級愈高 惡性程度愈高腺癌伴鱗狀上皮分化漿液性癌 占1 9 惡性程度高 預后極差黏液性癌 約占5 病理行為與內膜樣癌相似 預后較好透明細胞癌 不足5 惡性程度高 易早期轉移 病理特點 第二節子宮內膜癌 34 轉移途徑 直接蔓延淋巴轉移 主要轉移途徑血行轉移 晚期患者經血行轉移至全身各器官 常見部位為肺 肝 骨等 第二節子宮內膜癌 35 第二節子宮內膜癌 子宮內膜癌分期 2009年FIGO分期 36 臨床表現 早期無明顯癥狀 以后出現陰道流血 陰道排液 疼痛等 一 陰道流血 主要表現為絕經后陰道流血 量一般不多 尚未絕經者可表現為月經增多 經期延長或月經紊亂 二 陰道排液 多為血性液體或漿液性分泌物 合并感染則有膿血性排液 惡臭 因陰道排液異常就診者約占25 第二節子宮內膜癌 37 三 下腹疼痛及其他 若癌腫累及宮頸內口 可引起宮腔積膿 出現下腹脹痛及痙攣樣疼痛 晚期浸潤周圍組織或壓迫神經可引起下腹及腰骶部疼痛 晚期可出現貧血 消瘦及惡病質等相應癥狀 第二節子宮內膜癌 38 臨床表現 體征 早期患者婦科檢查可無異常發現 晚期可有子宮明顯增大 合并宮腔積膿時可有明顯壓痛 宮頸管內偶有癌組織脫出 觸之易出血 癌灶浸潤周圍組織時 子宮固定或在宮旁捫及不規則結節狀物 第二節子宮內膜癌 39 診斷 除根據臨床表現及體征外 確診依據是病理組織學檢查 1 病史及臨床表現對于絕經后陰道流血 絕經過渡期月經紊亂 均應排除內膜癌后再按良性疾病處理 對以下情況婦女要密切隨訪 有子宮內膜癌發病高危因素者如肥胖 不育 絕經延遲者 有長期應用雌激素 三苯氧胺或雌激素增高疾病史者 有乳癌 子宮內膜癌家族史者 必要時進行診斷性刮宮送組織病理學檢查 第二節子宮內膜癌 40 診斷 2 影像學檢查經陰道B型超聲檢查可了解子宮大小 宮腔形狀 宮腔內有無贅生物 子宮內膜厚度 肌層有無浸潤及深度 為臨床診斷及處理提供參考 3 診斷性刮宮 diagnosticcurettage 常用并有價值的診斷方法 第二節子宮內膜癌 41 診斷 4 宮腔鏡檢查可直接觀察宮腔及宮頸管內有無癌灶存在 癌灶大小及部位 直視下取材活檢 減少對局灶型子宮內膜癌的漏診 5 其他 1 子宮內膜吸片法細胞學檢查和子宮內膜抽吸活檢 endometrialaspirationbiopsy 也可明確診斷 2 血清CA125測定 有子宮外轉移者 血清CA125值會升高 同時也可作為療效觀察的指標 第二節子宮內膜癌 42 鑒別診斷 絕經后及絕經過渡期陰道流血為子宮內膜癌最常見的癥狀1 功能失調性子宮出血 以月經紊亂 經量增多 經期延長及不規則陰道流血 為主要表現 2 老年性陰道炎 主要表現為血性白帶 檢查時可見陰道黏膜變薄 充血或有出血點 分泌物增多等表現 第二節子宮內膜癌 43 鑒別診斷 3 子宮黏膜下肌瘤或內膜息肉 有月經過多或不規則陰道流血 可行B型超聲檢查 宮腔鏡檢查以及診斷性刮宮以明確診斷 4 內生型子宮頸癌 子宮肉瘤及輸卵管癌 均可有陰道排液增多或不規則流血 分段診刮及影像學檢查可協助鑒別 第二節子宮內膜癌 44 治療 原則 主要治療方法為手術 放療及藥物 化學藥物及激素 治療 應根據腫瘤累及范圍及組織學類型 結合患者年齡及全身情況制定適宜的治療方案 早期患者以手術為主 按手術 病理分期的結果及存在的復發高危因素選擇輔助治療 晚期則采用手術 放射 藥物等綜合治療 第二節子宮內膜癌 45 預后 影響預后的因素主要有 腫瘤的惡性程度及病變范圍 包括病理類型 組織學分級 肌層浸潤深度 淋巴轉移及子宮外病灶 患者全身狀況 治療方案選擇 第二節子宮內膜癌 46 隨訪 治療后應定期隨訪 75 95 復發在術后2 3年內 隨訪內容應包括詳細詢問病史 盆腔檢查 陰道細胞學涂片 胸部X線攝片 血清CA125檢測等 必要時可作CT及MRI檢查 一般術