乳腺癌的放射治療 張碧媛 乳腺的應用解剖 乳腺的位置 皮下淺筋膜的淺層與深層之間2 6前肋之間內界 胸骨緣外界 腋前線乳腺的結構 15 20個小葉Cooper韌帶淺筋膜深層與胸大肌筋膜之間的疏松結締組織 乳腺的淋巴引流 SupraclavicularSubclavicularDistal upper axillaryCentral middle axillaryProximal lower axillary MediastinalInternalmammaryInterpectoral Rotter s 腋淋巴結分組 第I組 胸小肌外側第II組 胸小肌深面第III組 胸小肌內側 乳腺癌的自然病程 局部擴展直接浸潤周圍的乳腺實質導管內播散直接侵犯淋巴管 乳腺癌的自然病程 2 淋巴道播散臨床與病理間的誤差22 46 內乳淋巴結的轉移幾率與腋淋巴結轉移狀況和腫瘤所在象限有關腫瘤直接侵犯胸壁時 腫瘤細胞可通過肋間淋巴管引流入胸導管和鎖骨上淋巴結 腋淋巴結轉移規律 腋淋巴結循站轉移規律 腋淋巴結轉移規律 腋淋巴結 跳躍式 轉移發生率 越過第一站 1 2 越過第一和第二站 0 4 總發生率 4 內乳淋巴結轉移規律 影響內乳淋巴結轉移的主要因素 1 腋淋巴結轉移2 原發灶直徑3 原發灶象限 內乳淋巴結轉移規律 內乳淋巴結轉移規律 內乳淋巴結轉移規律 尸檢521枚內乳淋巴結1 3肋間80 4 6肋間20 118例乳腺改良根治術標本1 3肋間65 第4肋間5 放射治療在乳腺癌綜合治療中的地位 乳腺保留手術后的根治性放療高危患者乳腺切除術后胸壁和區域淋巴結的預防性放療無手術指征的晚期乳腺癌的放療局部復發患者的放療遠處轉移的姑息性放療 原位癌的治療 小葉原位癌 Lobularcarcinomainsitu LCIS 起源于小葉和終末導管的非浸潤性乳腺癌特點 無明確臨床和影象學典型表現 常為鏡下偶爾發現多中心和雙側性長期隨訪有20 30 最終發生浸潤性導管或小葉癌 多中心和多灶性定義 多中心 Multicentricity 起源于不同象限的腫瘤 一般距離原發灶至少4 5cm 多灶性 Multifocality 同一象限內殘存癌灶 距原發灶4cm以內 小葉原位癌 意義 浸潤性乳腺癌發病的高危因素 而不是癌前期病變治療手段選擇 密切隨訪腫塊切除加密切隨訪單純乳房切除加對側乳房密切隨訪預防性雙側乳房切除加I期重建化學預防 三苯氧胺 放射治療在LCIS中沒有建立明確的地位 導管原位癌 Ductalcarcinomainsitu DCIS 局限于基底膜內的導管上皮惡變組織學亞型 乳頭型 篩型 實心型和粉刺壞死型鉬靶片表現 典型的微灶鈣化 尤粉刺壞死型早期患者80 僅有微鈣化 無腫塊多灶性和多中心性 但較LCIS發生率低DCIS占乳腺癌的比例越高 反映該治療中心早期診斷的能力越強 在發達國家該比例達15 20 導管原位癌 治療手段選擇 單純腫塊切除腫塊切除加術后乳腺放療乳腺切除 手術不需要作腋清掃 全身治療不需要化療 DCIS保乳治療前瞻性研究總結 DCIS局部復發高危因素 年齡腫瘤最大徑手術切緣細胞分化程度 綜合考慮各項因素 制定治療策略 VANNUYSPROGNOSTICINDEX DCIS推薦治療原則 VNPI3 4VNPI5 6 7VNPI8 9 Lowrisk Lumpectomyonly Intermediaterisk Lumpectomy XRT Highrisk Mastectomy 早期浸潤性乳腺癌的放射治療 乳腺保留治療單純保乳手術與保乳手術加放療保乳治療放療 傳統模式 的挑戰乳腺切除術后放療無輔助全身治療的術后放療合并全身治療的術后放療術后放療的指征 保乳術加術后放療的療效 10 15年同側乳腺復發率為3 3 16 平均為10 年局部復發幾率為1 同期改良根治術復發率為2 3 和14 長期DFS和OS相仿 保乳治療適應癥 T 5cm 視乳腺體積大小而變化 臨床N0或N1可以獲得陰性切緣 保乳治療禁忌癥 膠原血管病 SLE 硬皮病 繼往有縱隔放療史妊娠期間腫瘤 乳腺體積比過大 不能獲得滿意的美容效果反復切除不能獲得陰性切緣 部分EIC患者 保乳治療 標準模式 手術 腫塊切除或象限切除加腋淋巴結清掃輔助化療和內分泌治療 根據腫瘤直徑 淋巴結轉移狀況和受體狀況決定放射治療 同側乳腺 淋巴引流區外照射50Gy 25f 瘤床加量10 16Gy 影響保乳治療后局部復發的預后因素 T直徑年齡手術切緣EIC ExtensiveIntraductalComponent 存在浸潤性癌灶中導管原位癌的比例超過25 組織學級別ER PR 保乳術后放療的價值 所有保乳手術以后的患者都可以通過乳腺根治性放療達到顯著降低局部復發率的目的 即使在高度選擇的局部復發的 低危 患者 也不能證實免除放療是安全的 乳腺放療仍然是保乳治療不可分割的組成部分 保乳治療模式的挑戰 瘤床劑量追加是否有必要 大分割 照射是否可行 部分乳腺照射 PBI PartialBreastIrradiation 瘤床劑量追加 boost 的理論依據 多灶性病灶在原發腫瘤附近幾率最高80 以上的局部復發發生在原瘤床附近 Boost的意義 瘤床boost除了延長一周的療程外無特殊的損傷增加隨機臨床研究證明boost能夠降低一定的局部復發率瘤床boost意義在絕經前患者中意義更大在切緣陽性或太近的患者中不能免除boost Boost方法與比較 電子束技術簡單易行 85 的劑量曲線包括完整瘤床 皮膚劑量高縮野切線照射容積大近距離插植可以給予瘤床相對高的劑量而不引起嚴重的后期纖維化 麻醉和技術要求高 部分乳腺照射 PBI 理論 80 90 的同側乳房復發位于原瘤床部位可能部分患者不需要全乳照射瘤床外復發 elsewherefailure 不論在單純手術或手術加放療的患者中都是罕見的 PBI潛在優越性 降低放射治療的費用 擴大保乳治療的應用范圍將放療療程由常規5 6周縮短為一周以內減輕急性和長期的放射損傷 提高生存質量消除了放療與輔助化療時間配合的難題 病例選擇 腫瘤3cm以下切緣2mm以上N 術后鉬靶 放療開始時間在術后8周以內鉬靶片和體檢排除多中心病灶 Lowriskpatients 大分割 放療 每周照射次數由5次減少為3次或者維持5次 周 縮短療程2 66Gy 16Fvs2Gy 25F5年局部復發率分別為2 87 和2 9 美容效果沒有明顯差異 理論基礎和意義 乳腺癌細胞增殖速度緩慢 單次大劑量照射可能增加生物效應節約放射治療資源 方便患者門診治療需要注意總劑量隨分次劑量變化而調整 并繼續隨訪正常組織的晚期損傷 PBI方法 近距離治療 Brachytherapy HDR或LDR適形照射IMRT Brachytherapy LDR 5000cGy 96hrHDR 3200cGy 8F 關鍵為靶區定義和插植技術 CTV 手術 2cm 乳腺切除術后放療 無輔助系統治療的術后放療術后放療顯著降低局部復發率 幅度為40 78 OsloII期 NSABPB 04和Stockholm研究體現出微弱的生存率優勢缺陷 劑量不規范 25 50Gy照射技術對正常組織損傷大 合并輔助系統治療的術后放療 開始于70年代中期 配合CMF方案為主的聯合化療 或在絕經后患者以三苯氧胺替代化療 研究目的為觀察在聯合化療基礎上積極的局部治療是否還有意義 入組患者為II期以上 大多數伴有淋巴結轉移 合并輔助系統治療的術后放療主要前瞻性研究 97年以來發表的三項大型隨機研究 第一次證明在具有局部復發的高危因素患者 術后放療不僅提高局控率 而且提高OS達到統計學意義 溫哥華研究 1978 1986丹麥乳腺癌研究組82b和82c研究 乳房切除術后放療指征確定的依據 局部區域性復發 Localregionalrecurrence LRR 危險性 局部區域性復發 LRR 危險性 高危患者 T 5cm 腋淋巴結 ALN 4個LRR25 30 中?；颊?T2 5cm ALN 1 3 LRR15 20 低危患者 T 2cm N LRR 10 不同T分期的LRR 不同N 數的LRR 局部區域復發好發部位 胸壁 35 50 鎖骨上區 30 40 腋窩 10 以下 內乳 10 以下 化療對局部區域性復發的影響 更多體現在延遲復發的出現 而沒有降低局部區域性復發的發生率沒有系統化療時 局部區域性復發大多發生在術后5年之內 高峰為2 3年系統化療基礎上的復發高峰延遲至3 4年 持續上升至8年左右達到平臺 歐美在照射指征上的差異post mastectomy 胸壁及區域淋巴結的照射 共識 T 5cm腋淋巴結 4個以上腫瘤切緣距離正常組織切緣不足2mm原發灶位于內側象限 腋淋巴結 1 3 一般認為有淋巴結放射指征多中心性病灶 術后放療靶區 胸壁鎖骨上淋巴引流區內乳淋巴引流區腋窩 有爭議 胸壁及區域淋巴結的照射 爭議 腫瘤位于外側象限 腋淋巴結轉移數目1 3爭議最多 如果將放射治療毒性降低 可能是潛在受益最大的人群淋巴結包膜外侵犯脈管內見癌栓 可手術的局部晚期乳腺癌 術后放療是可手術的局部晚期乳腺癌綜合治療不可分割的部分術后放療可以將局部區域性復發率從40 23 58 降低至12 15 可手術的局部晚期乳腺癌 新輔助化療在可手術的局部晚期乳腺癌治療中的意義 可以為部分患者提供乳腺保留的可能性 但迄今為止的研究結果沒有發現新輔助化療可以提高生存率不提倡作術前放療 不可手術的局部晚期乳腺癌 IIIB和IIIC期 改良根治或根治術 輔助化療 術后放療 包括胸壁和淋巴引流區 約2 3患者轉為可手術 仍然無手術指征 單純放療 新輔助化療 不可手術的局部晚期乳腺癌 新輔助化療的療效是主要的預后因素部分新輔助化療無效者可能通過術前放療獲得手術機會 放射治療技術 體位固定胸壁和乳房照射鎖骨上野照射腋窩照射內乳照射射野銜接 乳腺外照射治療體位 斜板應用目的 1 糾正胸廓斜度 避免切線野準直器轉動2 使內切野的皮膚投影盡可能平直 體位固定 乳腺托架為理想的固定裝置可同時滿足糾正胸廓斜度和上臂外展900其它固定方法 真空墊真空墊 斜板 真空墊固定 乳腺和區域淋巴結照射射野示意圖 1 腋鎖骨上聯合野2 腋后野3 切線野4 內乳野5 肱骨頭鉛擋保護6 喉鉛擋保護 照射野設定的依據 乳腺組織及區域淋巴結的解剖乳腺癌淋巴結轉移的規律 乳腺癌照射野 切線野 乳腺 胸壁 部分低位腋淋巴結 I II組 鎖骨上野 第III組腋淋巴結和鎖骨上淋巴結腋 鎖骨聯合野 完整腋淋巴結腋后野 第II和第III組腋淋巴結 乳腺和胸壁切線野 消除切線野后緣散射 方法 加大機架角旋轉角度半野技術 切線野設野 上界 距乳腺組織最上緣約2cm 如果有鎖骨上野 則需與之銜接 下界 乳腺皺褶下1 2cm 后界 包括1 2cm肺組織 前界 開放 留出1 5 2cm空氣以防止照射過程中因乳房腫脹而使射野顯得局限 核實手術疤痕在射野覆蓋范圍內 4 6MVX線 乳腺切線野圖示 1 2cm的肺 胸壁切線野的注意事項 確認胸壁手術疤痕完整地包括在野內需要使用組織等效填充物以提高皮膚劑量 鎖骨上野 靶區 鎖骨上和鎖骨下淋巴結 第III組腋淋巴結 下界 鎖骨頭下緣1cm 相當于第一肋間水平 內界 過體中線上界 環甲膜水平外側 肱骨頭內緣相切 鎖骨上野 體位 頭偏向健側機架角向健側偏斜100 150以保護氣管和脊髓內上射野沿胸鎖乳突肌走向作鉛擋保護喉和脊髓4 6MVX線或X線與電子線混合參考劑量深度以鎖骨下和第III組腋淋巴結深度為標準 一般在3 4cm之間 腋窩照射 腋 鎖骨聯合前野 上 下和內界同鎖骨上野 外界位于肱骨頸 與下界在腋窩外形成1cm 1cm開放區使用4 6MVX線參考深度同鎖骨上野鉛擋保護肱骨頭和喉 腋后野 上界平鎖骨下緣內界位于肋緣內1 5cm下界同腋 鎖骨聯合野的下界外界與前野肱骨頭鉛擋相接 可以包括約1cm肱骨頭 光欄轉動以使射野各界符合條件 參考深度為第II組腋淋巴結 接近體厚1 2 內乳野 上界 鎖骨頭下緣或與鎖骨上野銜接內界 過中線 野寬5cm下界 第3肋間下緣參考點深度根據CT 胸骨柄后緣0 5cm 相當于內乳血管位置 一般在2 5 3 5cm電子線或6MV以下光子線與電子線混合 光子線比例不超過1 3 射野銜接 消除切線野與鎖骨上野的散射 半野技術 鎖骨上野半野 切線野Y軸方向半野 消除切線野與鎖骨上野的散射 轉動治療床 切線野轉治療床 內乳野與切線野銜接 常規切線 內乳照射劑量不充分 內乳淋巴結照射 擴大切線野 肺受照容積大 內乳淋巴結照射 單獨設野 切線野不包括內乳淋巴結內乳野使用垂直光子束和斜入射電子束 photon electron 內乳淋巴結照射 部分擴大切線野 根據內乳淋巴結轉移發生的規律 在擴大切線野的基礎上 將第4肋間以下的心臟用個體化鉛擋保護 乳腺癌放射治療實施步驟 確定放射治療與其余綜合治療手段的配合 模擬定位 治療計劃 治療機驗證及治療的實施 CT定位對常規定位的修正 乳腺腺體及內乳靜脈示意圖 CT模擬實施步驟 體位固定 治療位CT 帶有體表標記 靶區勾畫和治療計劃優化 治療機計劃驗證與實施 乳房切線野劑量均勻性 楔型濾片的合理運用劑量參考點的選取 切線野1參考點正確 無楔形濾片 參考點 105 劑量線 切線野2參考點正確 加楔形濾片 參考點 100 等劑量線 切線野3參考點不正確 無楔形濾片 160 劑量線 參考點 切線野4參考點不正確 加楔形濾片 160 劑量線 參考點 放射治療和輔助化療的時間配合 延遲放療開始時間可能降低局部控制率延遲化療開始時間可能增加遠處轉移發生率 并影響生存率時間配合上目前仍然有爭議放化療同期會增加正常組織毒性反應 放射治療和輔助化療的時間配合 目前的主流意見 如果沒有局部復發的高危因素 建議首先開始輔助化療 術后放療開始時間最遲不超過術后20 24周如果存在局部復發高危因素 如切緣陽性或接近 則需要提前開始放療時間在沒有輔助化療指征的情況下 建議術后放療開始時間在術后8周內 乳腺癌放射治療常見放射損傷 放射性肺炎放