.圍手術期處理（一） 濰坊醫學院附屬醫院 高佃軍一、圍手術期概述 圍手術期是圍繞手術的一個全過程，從病人決定接受手術治療開始，到手術治療后，直至基本康復。包含手術前、手術中及手術后的一段時間，具體是指從確定手術治療時起，直到與這次手術有關的治療基本結束為止，時間約在術前 57 天至術后 712 天。 （一）手術的分類 1. 擇期性手術：即手術的遲早并不影響手術的效果，如肺部結核球切除和無合并癥的疝修補等。 2. 限期性手術：如已服腆準備的甲狀腺功能亢進行甲狀腺大部切除術、或各種惡性腫瘤的根治術等。 3. 急癥手術：如內臟的破裂出血、絞窄性腸梗阻或繼發性急性腹膜炎等，病情危急，需在盡可能短的時間內做好必要的、重點的術前準備，進行手術搶救。 二、術前準備 （一）生理準備 1. 適應性鍛煉：訓練在病床上解大小便術前 2 周應停止吸煙。 2. 輸血和補液：凡存在水、電解質和酸堿平衡失調，術前應予糾正，并隨時注意營養的調整，若估計術中失血較多，術前應配好血型并進行交叉實驗，準備一定數量的血液成分。 3. 預防感染 預防性應用抗生素： （ 1 ）腸道手術。 （ 2 ）操作時間長、創傷大的手術。 （ 3 ）開放性創傷的清創手術。 （ 4 ）癌腫手術。 （ 5 ）涉及大血管的手術。 （ 6 ）需要植入人工制品的手術。 （ 7 ）器官移植手術。 4. 胃腸道準備 （ 1 ）術前 12 小時禁止進食，術前 4 小時開始禁止飲水，以防嘔吐、甚至誤吸。 （ 2 ）涉及胃腸道手術，術前 1 2 日開始進流質飲食。 （ 3 ）一般性手術，術前一日作肥皂水灌腸。 （ 4 ）對結腸、直腸手術，應行清潔灌腸，并于術前 2 3 天開始口服腸道滅菌藥物，減少術后感染的機會。 5. 營養熱量：提供充分的熱量、蛋白質和維生素，利于組織修復和抵御感染。 6. 其他 （ 1 ）精神緊張或睡眠不好的病人，于術前夜給鎮靜劑。 （ 2 ）手術前如發現病人有與疾病無關的體溫升高，或女性月經來潮等情況，應推遲手術。 （ 3 ）病人進手術室前，均需排空膀胱，估計手術時間長或者施行的是盆腔手術應留置導尿管。 （ 4 ）術前應取下病人的可活動義齒，以免麻醉或手術過程中脫落造成誤咽或誤吸。 （二）特殊準備 1. 營養不良 （ 1 ）如果血漿白蛋白測定值在 30 35g/L ，可補充富含蛋白質飲食予以糾正。 （ 2 ）如果低于 30g/L ，則需通過輸入人體白蛋白制劑才能在較短時間內糾正。 2. 腦血管病 （ 1 ）圍手術期絕大部分腦血管病都發生在術后多因低血壓、心房纖顫的心源性栓塞、動脈硬化所致。 （ 2 ）危險因素包括高齡、高血壓、冠狀動脈疾病、糖尿病和吸煙等。 （ 3 ）近期有腦卒中史者，擇期手術應至少推遲 2 周。 （ 4 ）血壓高于 160/100mmHg 者，術前應選擇合適的降壓藥物，使血壓平穩在一定水平，但不要求降至正常后才作手術。 3. 肺功能障礙 （ 1 ）術后肺部并發癥和相關的死亡率僅次于心血管系統。 （ 2 ）危險因素包括慢性阻塞型肺疾病、吸煙、年老、肥胖、急性呼吸系統感染。 （ 3 ）肺部病變會導致無效咳嗽和呼吸道反射減弱，會造成術后分泌物的潴留，增加細菌侵入和肺炎的易感性。 （ 4 ）高危病人，術前肺功能檢查具有重要意義，第 1 秒鐘最大呼氣量 (FEV1) 2L 提示發生呼吸困難， FEV1 1L ，提示肺重度功能不全。 （ 5 ）病人每天吸煙超過 10 支，停止吸煙極為重要。戒煙 1 2 周，粘膜纖毛功能可恢復。 （ 6 ）急性呼吸系統感染者，擇期手術應推遲至治愈后 1 2 周。 （ 7 ）如系急癥手術，需加用抗生素，盡可能避免吸入麻醉。 （ 8 ）阻塞型呼吸道疾病者，可應用支氣管擴張藥。 （ 9 ）喘息正在發作者，擇期手術應推遲。 4. 腎疾病 （ 1 ）麻醉、手術創傷都會加重腎的負擔 （ 2 ）急性腎衰竭的危險因素：術前血尿素氮和肌酐升高、充血性心力衰竭、老年、術中低血壓、夾閉腹主動脈、膿毒癥、使用腎毒性藥物等。 （ 3 ）術前應最大限度地改善腎功能。 （ 4 ）如果需要透析，應在計劃手術 24 小時以內。 5. 糖尿病 （ 1 ）糖尿病病人手術并發癥發生率和死亡率較無糖尿病者上升 50% 。 （ 2 ）僅以飲食控制病情者，術前不需特殊準備。 （ 3 ）口服降糖藥者，服用至術前一天晚上，如為長效降糖藥，則應在術前 2 3 日停服。 （ 4 ）禁食病人需靜脈輸注葡萄糖加胰島素維持血糖在輕度升高狀態 (5.6 11.2mmol/L) 。 （ 5 ）平日用胰島素者，在手術日晨停用胰島素。 （ 6 ）伴有酮癥酸中毒者，需接受急癥手術，應盡可能糾正酸中毒、血容量不足和電解質失衡。 6. 凝血障礙 （ 1 ）常規凝血試驗陽性的發現率低，仔細詢問病史和體格檢查非常重要。 （ 2 ）病史中詢問病人及家族成員有無出血和血栓栓塞史；是否曾輸血，有無出血傾向 如手術和月經有無嚴重出血，是否易發生皮下瘀斑、鼻出血或牙齦出血等；是否同 時存在肝腎疾病；有無過量飲酒，服用阿司匹林、非甾體抗炎藥物或降血脂藥（可 導致維生素 K 缺乏），抗凝治療等。 （ 3 ）臨床確定有凝血障礙，擇期手術前應做相應的治療處理。急癥手術時，必須輸血漿制品。 7. 下肢深靜脈栓塞 （ 1 ）形成的危險因素：年齡 40 歲，肥胖、有血栓形成病史，靜脈曲張，吸煙，大手術（特別是盆腔、泌尿外科、下肢和癌腫手術），長時間全身麻醉和血液學異常，如抗凝血酶缺乏、血纖維蛋白原異常、血小板增多癥等。 （ 2 ）血栓一旦脫落可發生致命的肺動脈栓塞。 （ 3 ）應預防性使用低分子量肝素，間斷氣袋加壓下肢和口服華法林。 （ 4 ）對高危病人，可聯合應用多種方法。 三、術后處理 （一）常規處理 1. 術后醫囑 （ 1 ）術中的診斷 （ 2 ）施行的手術 （ 3 ）監測方法 （ 4 ）治療措施 2. 監測 （ 1 ）生命體征：體溫、脈率、血壓、呼吸頻率、尿量，記錄出入水量。 （ 2 ）有心肺疾患者應予無創心電監護必要時行有創中心靜脈壓監測。 3. 靜脈輸液 手術過程中有很多不顯性液體丟失，術后一般病人需要通過靜脈來補充水、電解質，補充營養。 4. 管道及引流 （ 1 ）引流的種類很多，可分別置于切口或體腔。 （ 2 ）要經常檢查放置的引流物有無阻塞，扭曲等情況，妥善固定。 （ 3 ）記錄觀察引流物的量和顏色。引流量減少后，即可拔除。 （二）臥位 （ 1 ）全麻清醒前，須平臥并嚴密守護，將頭偏向一側，以防嘔吐物吸入呼吸道。 （ 2 ）椎管內麻醉后 6 12 小時，病人要平臥，以避免腦脊液外漏引起的頭痛。 （ 3 ）頸、胸、腹部手術，如無麻醉的禁忌多采用半臥位。 （ 4 ）脊椎和許多骨科病人，術后常需平臥硬板床。 （ 5 ）四肢手術后，應抬高患肢。 （三）不適的處理 1. 疼痛 （ 1 ）嚴重的，給予鎮痛藥物。但強效的鎮痛藥物，尤其是嗎啡類的，用藥的時間一般不要超過 3 天，要避免成癮。 （ 2 ）持續時間很長的疼痛，要尋找原因切 不要一味的給予止痛藥物，要觀察切口、引流量，是否存在著局部的滲出，是否存在內出血，血腫等因素。 2. 惡心、嘔吐 （ 1 ）吸入或椎管內麻醉的反應，在麻醉藥作用消失后即停止。 （ 2 ）要注意有無顱內高壓、水和電解質平衡失調、酸中毒、尿毒癥以及術后腸梗阻或腹膜炎等并發癥的存在。 （ 3 ）在無上述并發癥的情況下，用阿托品 0.5mg 或氯丙嗪 25mg ，肌內注射可以止吐。 3. 呃逆 （ 1 ）中樞神經或膈肌直接受刺激所致，使膈肌產生不規則的痙攣性收縮，多為暫時性，但有時較頑固。 （ 2 ）需要排除膈下感染，如腹部的手術，尤其是上腹部的手術，或腹腔感染的手術。 （ 3 ）處理時，可壓迫眶上緣，或針刺天突、鳩尾、內關及足三里等穴位；抽吸胃內積存 的液體和氣體，也可應用鎮靜藥或解痙藥。 4. 腹脹 （ 1 ）腹部手術中，由于腹膜受到剌激，術后胃腸道功能受抑制，腸蠕動減弱，吞咽的氣體和腸腔內積存的液體，使腹部膨脹。 （ 2 ）一旦腸功能恢復排便、排氣后即會消失。 （ 3 ）如果腹脹持久不解除，應考慮麻痹性和機械性腸梗阻存在的可能。 （ 4 ）經胃管減壓，肛管排氣或高滲鹽水低壓灌腸，肌注新斯的明，對促進腸蠕動有一定效果 （ 5 ）注意檢查是否存在低血鉀、低血鈉等電解質紊亂的情況。 5. 尿潴留 （ 1 ）原因：全麻或椎管內麻醉后，排尿反射受到抑制，切口疼痛，尤其是肛門周圍的手術更易發生；不習慣于臥床解小便，膀胱過度充盈，引起膀胱逼尿肌失去收縮力，而尿道括約肌痙攣性收縮。 （ 2 ）臨床表現：術后無尿排出， 膀胱區隆起，叩診呈濁音。 （ 3 ）處理方法：用止痛劑或膀胱區熱敷、針刺足三里、中極、關元等穴；讓病人蹲在床上或立位床邊解小便，如仍無效，可在無菌操作下置入導尿管，若導尿排出量超過 500ml 以上，需留置導尿管 12 天。 （四）活動 1. 原則上術后應早期活動，逐漸增加活動量和活動范圍。 （ 1 ）活動有助于改善全身血液循環，避免下肢深靜脈的血栓形成。 （ 2 ）加速切口愈合 （ 3 ）鼓勵患者深呼吸及咳嗽，有利于增加肺活量，減少肺部并發癥。 （ 4 ）利于腸道及泌尿道功能的恢復，減少腹脹和尿潴留的發生。 （ 5 ）加強病人對治療效果的信心。 2. 麻醉作用未消失、手術創傷大休克、心功能不全、嚴重感染大出血后及體質衰弱或有制動要求的手術后病人，則暫不宜活動。 （五）飲食 術后飲食可根據手術范圍大小以及是否涉及胃腸道來決定。 1. 非胃腸道手術：局部麻醉下實施的手術，體表或肢體的手術，全身反應較輕者，術后即可進食；椎管麻醉，手術范圍較大，全身反應較明顯的，待胃腸道蠕動恢復后開始進食；全身麻醉者，應待麻醉清醒，惡心、嘔吐反應消失后方可進食。 2. 胃腸道手術：待腸道蠕動恢復（約需 2 3 日），可以飲水，進少量流質飲食，逐步增加到全量流質飲食，然后半流質飲食，第 7 9 日可以