高危人群篩查及三級預防 中國糖尿病防治指南 全國推廣項目指導組 糖尿病的嚴重性和危害性 目前全世界糖尿病人數已逾一億 其并發癥已成為主要的和日益嚴重的健康問題2型糖尿病占我國糖尿病人群的90 以上 它的血管并發癥使人們喪失勞動能力 預期壽命縮短8 12年糖尿病治療的花費也成為許多國家不堪重負的壓力美國1987年糖尿病耗資204億美元美國1998年糖尿病高達1000億美元我國2型糖尿病患者 要想在血糖 血壓及血脂方面得到充分的治療 每月治療費用也近1000元人民幣這種花費有一半是用于大血管并發癥治療 循證醫學的提示 大慶糖尿病預防研究芬蘭的DPS DiabetesPreventionStudy 美國的DPP DiabetesPreventionProgram 歐洲的Stop NIDDM研究糖尿病是重要的公共健康問題 造成巨大的經濟負擔IGT IFG是2型糖尿病最重要的危險因素 伴有肥胖 高血壓 脂代謝紊亂 高齡 糖尿病家族史則危險性更大篩查方法簡單易行生活方式及藥物干預確實有效 可同時降低血壓和調整血脂 在高危人群進行干預預防糖尿病的合理性 2型糖尿病發病存在兩階段模式從糖耐量正常 NGT 演變為IGT在此階段胰島素抵抗起主要作用從IGT進一步惡化為糖尿病在此階段胰島素抵抗和胰島素分泌功能損害都起重要作用胰島素抵抗來自遺傳和 有害 環境因素的共同作用 環境因素中飲食攝入過多和體力活動減少引起的肥胖是2型糖尿病在全世界流行的最重要的因素健康飲食和增加體力活動為主要內容的生活方式干預將有助于高危人群預防糖尿病 降低研究對象的血壓及血甘油三酯水平 預防心血管疾病的作用 藥物干預預防糖尿病的必要性可行性和局限性 大慶研究生活方式干預使胰島素抵抗較輕組的IGT者每百人年糖尿病發病率下降44 3 在胰島素抵抗嚴重組僅下降28 8 國外的研究生活方式干預在非肥胖者糖尿病每百人年發病率下降63 在肥胖者每百人年發病率下降49 在OGTT2小時血糖173mg dl者每百人年發病率下降47 有相當數量的IGT者對生活方式干預療效尚不滿意 需考慮藥物干預 全世界有幾個藥物干預預防糖尿病的臨床試驗 涉及的藥物有二甲雙胍 阿卡波糖 胰島素增敏劑 奧利司他和格列齊特國內外的研究都證明藥物干預預防糖尿病是有效的 藥物干預預防糖尿病的必要性可行性和局限性 糖尿病的一級預防 預防糖尿病的發生 在一般人群宣傳糖尿病防治知識在重點人群開展糖尿病篩查在高危人群如糖調節受損 肥胖的患者中減少糖尿病的發病率提倡健康的生活方式適當開展藥物預防 一般人群加強宣傳糖尿病知識 如糖尿病的定義 癥狀 體征 常見的并發癥以及危險因素提倡健康的行為 如合理飲食 適量運動 戒煙限酒 心理平衡定期檢查 一旦發現有糖耐量受損 IGT 或空腹血糖受損 IFG 及早地實行干預 糖尿病的一級預防 預防糖尿病的發生 篩查方法推薦應用口服糖耐量試驗 OGTT 進行OGTT有困難的情況可僅監測空腹血糖 僅測空腹血糖而有漏診的可能性毛細血管血糖只能作為篩查糖尿病預檢手段 糖尿病的一級預防 預防糖尿病的發生 重點人群為 年齡 45歲體重 正常體重的115 或體重質量指數 BMI 25 kg M2者有糖尿病家族史者以往有IGT或IFG者有高密度脂蛋白膽固醇降低和 或高甘油三酯血癥者有高血壓和 或心腦血管病變者 糖尿病的一級預防 預防糖尿病的發生 重點人群為 年齡 30歲的妊娠婦女 有妊娠糖尿病史者 有曾分娩大嬰兒 出生時體重 kg 者 有不能解釋的滯產者有多囊卵巢綜合征的婦女常年不參加體力活動者使用一些特殊藥物者 如糖皮質激素 利尿劑等 糖尿病的一級預防 預防糖尿病的發生 重點人群中預防糖尿病的措施糖尿病教育 特別是糖尿病危險因素的控制 如肥胖 活動減少 不適當的營養及生活方式等加強篩查 盡早檢出糖尿病利用分期分批進行特殊人群體檢 如干部體檢 單位集中體檢利用其它的體檢方式 如司機體檢 婚前體檢 出國前體檢通過各級醫院門診檢查加強對非內分泌專科醫生的培訓 使之能盡早發現糖尿病對于一些因大血管病變 高血脂 肥胖及其他與糖尿病有關的疾病住院者 進行常規篩查 糖尿病的一級預防 預防糖尿病的發生 生活方式干預 相對中等程度地糾正生活方式就會產生效益主食減少2 3兩 日運動增加150分鐘 周體重減少5 7 改變生活方式的目標使BMI達到或接近24 或至少減少5 7 至少減少每日總熱量400 500卡飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30 以下體力活動增加到250 300分鐘 周 糖尿病的一級預防 預防糖尿病的發生 強化生活方式干預預防糖尿病的可行性瑞典Malmous研究和中國的大慶IGT研究分別證明 生活方式干預可使糖尿病發病率降低50 和30 50 芬蘭的DPS研究證明 生活方式干預可降低糖尿病發病率58 美國的DPP試驗 研究對象3200人 隨訪3年 結果表明 生活方式干預使美國人糖尿病發病率降低58 這些結果不僅證明生活方式干預在全世界范圍的有效性和可行性 而且顯示中等強度的干預既有效又能為廣大人群接受并常年堅持 糖尿病的一級預防 預防糖尿病的發生 藥物干預 有相當數量的IGT者對生活方式干預療效尚不滿意 需考慮藥物干預目前在全世界有幾個藥物干預預防糖尿病的臨床試驗藥物干預對糖尿病的預防作用均比生活方式干預的效果略遜一籌 藥物干預 什么人群需要進行藥物干預什么時候開始進行藥物干預應用何種藥物干預干預要進行多久抑或終生費用與療效的分析 衛生經濟學方面都研究 這些都是需要進一步考慮 一級預防的目標 糾正可控制的糖尿病危險因素 降低糖尿病患病率提高糖尿病的檢出率 盡早發現和及時處理糖尿病 糖尿病的二級預防 預防糖尿病并發癥 防治糖尿病并發癥的關鍵是盡早地發現糖尿病 盡可能地控制和糾正患者的高血糖 高血壓 血脂紊亂和肥胖以及吸煙等致并發癥的危險因素對2型糖尿病病人定期進行糖尿病并發癥以及相關疾病的篩查 了解病人有無糖尿病并發癥以及有關的疾病或代謝紊亂 如高血壓 血脂紊亂或心腦血管疾病等 以加強相關的治療措施 全面達到治療的目標 代謝控制和治療的目標 對所有糖尿病患者 加強糖尿病并發癥教育 如并發癥的種類 危害性 嚴重性及其危險因素等和預防措施等 在糖尿病治療方面 強調非藥物治療的重要性飲食治療是基礎治療對于每例糖尿病患者 都應確立血糖控制目標1型糖尿病患者應該盡早地開始行胰島素治療 在加強血糖監測的基礎上 控制好全天的血糖 同時 注意保護殘存的胰島 細胞功能 代謝控制和治療的目標 在糖尿病治療方面 強調必須強調糖尿病治療要全面達標 即除了血糖控制滿意外 還要求血脂 血壓正常或接近正常 體重保持在正常范圍 并有良好的精神狀態血壓的控制和血脂紊亂的糾正以及戒煙等至關重要加強糖尿病教育 使患者掌握有關知識 積極開展和推廣自我血糖監測技術 教會患者如何監測血糖以及監測的頻度 對用胰島素治療的病人 應學會自己調整胰島素用量的方法 有條件的醫院應加強糖尿病專業與有關專業的協作 開展多學科協作進行糖尿病臨床和基礎研究工作 為糖尿病患者提供有科學依據的高質量的和便捷的綜合服務 減輕患者的經濟負擔 糖尿病并發癥篩查 對于新發現的糖尿病患者 尤其是2型糖尿病患者 應盡可能早地進行并發癥篩查 以盡早發現和處理并發癥篩查眼視力 擴瞳查眼底心臟標準12導聯心電圖 臥位和立位血壓腎臟尿常規 鏡檢 24小時尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值 血肌酐和尿素氮 并發癥篩查神經四肢腱反射立臥位血壓音叉振動覺或尼龍絲觸覺足足背動脈 脛后動脈搏動情況和缺血表現皮膚色澤 有否破潰 潰瘍 霉菌感染 胼胝 毳毛脫落等詢問有關癥狀血液生化檢查血脂 膽固醇 甘油三酯 LDL 膽固醇和HDL 膽固醇 尿酸 電解質 糖尿病并發癥篩查 糖尿病并發癥篩查 必要時作進一步檢查對于眼底病變可疑者或有增殖前期 增殖期視網膜病變者應進一步作眼底熒光造影有下肢缺血者行多普勒超聲檢查 血流測定 肱動脈與足背動脈血壓比值疑有心臟病變者心臟超聲 24小時動態心電圖和血壓監測腎臟病變者肌酐清除率測定懷疑有神經病變者神經傳導速度測定 痛覺閾值測定等 糖尿病并發癥篩查 必要時作進一步檢查對于青少年發病的和懷疑有1型糖尿病可能的患者查胰島細胞抗體 胰島素抗體和谷氨酸脫酸酶抗體以及血胰島素或C肽水平等對于有胰島素抵抗表現的患者測定空腹血胰島素和C 肽等 完成并發癥篩查后 決定患者隨訪時間及下一步處理對于無并發癥的患者 原則上 2型糖尿病患者應每年篩查一次 1型糖尿病患者如首次篩查正常 3 5年后應每年篩查一次盡可能地利用計算機建立糖尿病資料庫 以便于隨訪和開展臨床研究 糖尿病的三級預防 減少糖尿病的殘廢率和死亡率 提高糖尿病人的生活質量 DCCT試驗和UKPDS試驗均已證實 嚴格地控制好血糖和血壓可以降低糖尿病患者的死亡率和殘廢率通過有效的治療 慢性并發癥的發展在早期是可能終止或逆轉的 預防失明 定期地進行眼底并發癥的篩查在控制好血糖的基礎上 對于有激光治療指征的視網膜病變 及時給予治療視網膜剝離和糖尿病性青光眼可以進行手術治療而避免患者失明糖尿病合并的白內障可以通過手術治療而使患者重見光明 糖尿病的三級預防 減少糖尿病的殘廢率和死亡率 提高糖尿病人的生活質量 預防腎功能衰竭嚴格控制好血糖和血壓首選的降壓藥為血管緊張素轉化酶抑制劑或其受體的抑制劑有效地控制好血糖 血壓 適當地限制蛋白攝入尤其是植物蛋白的攝入 能明顯地延緩糖尿病腎病的發生與發展 糖尿病的三級預防 減少糖尿病的殘廢率和死亡率 提高糖尿病人的生活質量 嚴重的周圍神經病變如痛性神經病變 患者可在血糖滿意控制并穩定一個時期后 病情可以得到緩解或好轉嚴重的糖尿病足病變可以導致患者截肢教會糖尿病患者如何進行糖尿病控制和足的保護 可以是截肢率明顯下降 糖尿病的三級預防 減少糖尿病的殘廢率和死亡率 提高糖尿病人的生活質量 并發癥預防的基本原則 糖尿病并發癥的發病機理方面有許多相似之處 并發癥的預防和治療的基本原則盡可能使血糖降至正常或接近正常控制好血壓糾正血脂紊亂提倡健康的生活方式選擇科學的治療方法 定期隨訪建立相互信任的醫患關系患者要學習和應用糖尿病及其相關疾病的醫療