第一部分職業中毒概述 郭源齊雷延明金沛斌劉言劉二虎 職業中毒 定義 企業 事業單位和個體經濟組織的勞動者在職業活動中 因接觸毒物所引起的疾病 稱職業中毒 分型 從接觸毒物到發病時間不同 可將職業中毒臨床類型分為急性職業中毒 亞急性職業中毒 慢性職業中毒 職業中毒 急性中毒是指短時間內 一般指24h 吸收較大量毒物 迅速作用于人體后所發生的病變 亞急性中毒指接觸毒物數天 60天 或90天 以內 發生的中毒病變 亞急性中毒的發病機制 臨床表現以及診斷 治療措施等與急性中毒基本相同 在診斷標準和一般文獻資料中 將亞急性中毒的內容包括在急性中毒范疇 慢性中毒是長期接觸較小量毒物后 緩慢產生的中毒病變 職業中毒臨床表現的類型 1 有一組較特異的綜合征 有些化學物中毒可出現一組癥狀 體征或實驗室檢查的異常 且具有一定的特異性 表達這一化學物中毒的綜合征 這些綜合征較少見于其他疾病 急性有機磷農藥中毒有多汗 瞳孔縮小 肌束震顫 肺水腫 昏迷及血膽堿酯酶活力下降等 重度急性鋇鹽中毒有四肢肌肉無力 癱瘓 心律紊亂 血鉀明顯下降等 慢性汞中毒有口腔 牙齦炎 震顫 易興奮癥等 慢性鉈中毒早期表現為頭痛 頭暈 失眠 乏力 記憶力減退等類神經癥癥狀 以后出現毛發脫落如斑脫或全脫 眉毛 腋毛 陰毛均可脫落 并有視力下降 常伴有周圍神經病 指甲有米氏紋 Mees line 職業中毒臨床表現的類型 2 化學物中毒是常見內科疾病病因之一 如慢性苯中毒是再生障礙性貧血諸多病因之一 慢性錳中毒是帕金森綜合征病因之一 急性氣管 支氣管炎病因中包括刺激性氣體 一些毒物如二異氰酸甲苯酯等為支氣管哮喘的外源性過敏原 急性一氧化碳 硫化氫等中毒可引起心肌梗死樣損害或彌漫性心肌炎 職業中毒臨床表現的類型 3 毒物和其他病因對同一靶器官損害的異同 毒物和其他病因所致同一靶器官損害 其發病機制 病理生理改變 臨床表現等既有相同 又有相異之處 急性病毒性肝炎和毒物引起的中毒性肝病 同為肝損害 嚴重者都可致肝功能衰竭 而發病情況 病程轉歸和肝外損害的表現等 又各不相同 工業毒物砷 鉈 正己烷 某些品種的有機磷農藥所引起中毒性周圍神經病與急性感染性多發性周圍神經炎在臨床 病情進展等也有異同之處 刺激性氣體中毒所致急性呼吸窘迫綜合征 ARDS 與其他原因 如嚴重感染 外傷等疾病所致ARDS 其病因一是毒物的直接作用 另一是原發病的繼發作用 在發病情況 癥狀 體征 X射線胸片影象 治療等有相同之處 又有相異之處 急性二甲基甲酰胺中毒 接觸后有頭暈 惡心 食欲不振 惡心 嘔吐 腹脹 腹痛等癥狀 體檢發現肝腫大 肝區壓痛 黃疸 肝功能異常 與傳染性肝炎相鑒別 職業接觸史 皮革制造 制衣 染料等作業 病毒性肝炎血清標志物檢測 職業中毒臨床表現的類型 4 有些毒物中毒的臨床表現與某些常見的內科疾病相似 但又是性質完全不同的兩類疾病 金屬煙熱或有機氟聚合物煙塵熱 主要表現為寒戰 繼以高熱 周身關節疼痛等 經過數小時后 出汗 熱退 病程與瘧疾發作很相似 急性二硝基酚中毒 急性五氯酚鈉中毒早期為低熱 出汗及周身乏力 當時并無明顯體征 與輕度中暑 感冒等表現相似 但經過2h 3h后 可體溫突然上升至400C以上 常因心跳驟停而死亡 溴苯腈中毒 有些毒物慢性中毒早期 常以頭痛 頭暈 乏力 性情改變 睡眠障礙等表現為主 與常見的功能性或器質性疾病所致的神經癥表現相仿 口服毒物引起的胃腸癥狀 與急性細菌性食物中毒相似 職業中毒的臨床特點 1以時間效應關系來區分臨床類型 根據接觸毒物到發病時間不同 可將職業中毒臨床類型分為急性中毒 亞急性中毒 慢性中毒 同一毒物的急 慢性中毒靶器官常相同 但因侵入時間和劑量等不同 靶器官損害亦可有差異 例如急性氧化鎘中毒主要引起呼吸系統疾病 而慢性中毒則引起腎臟病變 又如急性苯中毒主要是抑制中樞神經系統 而慢性苯中毒則引起造血功能障礙等 近期臨床觀察表明 短期接觸較高濃度苯也可導致再生障礙性貧血 由此說明吸收劑量和時間是決定效應的共同因素 職業中毒的臨床特點 2潛伏期的特點 從開始接觸毒物到出現臨床表現的時間為潛伏期 不同毒物急 慢性中毒的潛伏期各有特點 1 急性 亞急性中毒 無潛伏期 接觸毒物后迅速出現臨床表現 常見于絕大多數刺激性氣體 重度無機氰化物 硫化氫中毒 化學源性猝死也屬于這一類型 有潛伏期 接觸毒物 潛伏期 典型中毒臨床表現 毒物接觸后 經短時間 如半小時或數小時 無癥狀或僅有輕微非特異性癥狀后 才出現典型中毒表現 這種情況較多見 例如吸入有機溶劑當時可無不適 或僅有輕度頭暈 乏力等 經數小時或1d后才逐漸出現意識障礙等中樞神經系統損害 應注意 有些品種一次吸入后潛伏期可達10h或更長 例如急性光氣中毒 急性有機氟裂解殘液氣中毒等 掌握毒物有較長潛伏期的特點 對早期診斷有重要意義 潛伏期雙峰表現 接觸毒物 潛伏期 初期中毒臨床表現 中毒癥狀緩解 第二期中毒臨床表現 典型中毒表現 這是急性中毒潛伏期的特殊類型 如急性羰基鎳中毒等 很多毒物口服后 早期出現惡心 嘔吐等胃腸癥狀 經治療后可緩解 再經數小時再出現典型中毒癥狀 了解這些潛伏期的特點 不但可避免誤診 也可在初期中毒癥狀緩解時采取積極的預見性治療 以阻止或減輕第二期中毒病情 職業中毒的臨床特點 2潛伏期的特點 2 慢性中毒潛伏期 潛伏期長 開始常為非特異性癥狀 因此有時很難明確確切的起病時間 認真執行健康監護 全面掌握在接觸毒物過程中的健康狀況 及早發現早期的臨床表現 是明確慢性中毒潛伏期及診斷慢性中毒的主要依據 職業中毒的臨床特點 3遲發性病變 遲發性病變是職業中毒的一種特殊發病形式 常見以下二種情況 1 在急性中毒病程中 急性期的臨床表現基本恢復 經數日或更長的 假愈期 后 又突然出現較嚴重的癥狀或體征 稱 遲發性病變 這種情況與急性中毒后遺癥的概念和性質不同 如急性一氧化碳中毒性腦病 意識障礙恢復1d 60d后 又突然出現神經精神癥狀 稱 遲發性腦病 這種遲發性病變也可見于硫化氫 氰化物 環氧乙烷等中毒 某些品種的有機磷酸酯農藥急性中毒 在急性中毒嚴重癥狀控制后 2周 4周左右出現多發性周圍神經病 稱為 有機磷引起的遲發性神經病 2 在脫離接觸毒物若干時間后 才出現中毒臨床表現 稱 遲發性中毒 這種情況較為少見 曾見于慢性鈹病 慢性鎘中毒等 職業中毒的臨床特點 4 靶器官損害臨床表現的特點 同一毒物可作用1個或1個以上靶器官 而不同毒物又可作用于同一靶器官 不同毒物損害同一靶器官 其中毒臨床有相似點 例如急性黃磷 砷 二甲基甲酰胺 四氯化碳等中毒 都以肝損害最突出 臨床表現和實驗室檢查也相似 已頒布的職業性急性化學物中毒性呼吸 神經 心臟 肝臟 腎臟 血液病及多臟器功能障礙疾病的診斷標準 表達不同毒物損害同一靶器官的臨床特點 慢性中毒對臟器 系統損害的共性 尚待深入研究 注意 同屬于損害某一靶器官的各種毒物 因理化性質 發病機制等不同 其中毒臨床表現既有共同點 又有相異點 例如 氨氣 氯氣 光氣 硫酸二甲酯等 都屬于刺激性氣體 急性中毒主要損害呼吸系統 臨床表現也相似 但其潛伏期 對呼吸系統損害的部位 病變的發展規律等 又各有特點 又如 不同品種的苯的氨基硝基化合物 主要毒性多為形成高鐵血紅蛋白血癥 但起病情況 發病機制等不盡相同 而發生溶血 肝損害的情況也有差異 損害周圍神經系統工業毒物鉈 鉛 砷 正己烷 氯丙烯等 其發病機制 病理改變 臨床表現各有特點 掌握毒物靶器官作用規律及特點 有助于理解中毒臨床特點 職業中毒的臨床特點 5多臟器損害的特點 很多毒物中毒 可同時出現1個以上器官損害的表現 例如急性四氯化碳中毒 可引起肝功能衰竭 也可引起腎功能衰竭 又可引起中樞神經系統損害 三者可同時出現 也可先后發生 嚴重程度也不一致 職業中毒的這一特點 對診斷 鑒別診斷 治療都有現實意義 毒物的多臟器損害 除毒物直接作用 多靶器官作用 外 也可由于繼發作用 其形成機制可用發病學的理論解釋 毒物 造成機體某一器官損害 其結果成為另一器官損害的原因 繼發作用 因果交叉 病情發展 這一情況產生的多臟器損害 其病變性質 臨床表現 轉歸及處理等與毒物原發性損害不同 正確判斷病因 病情 分清病變實質 對診斷 治療及研究工作 都有重要意義 職業中毒的臨床特點 6 全身性疾病 毒物的靶器官及多臟器損害作用 是形成中毒臨床特點的主要因素 但不論毒物作用哪個靶器官 或特殊的細胞或分子 產生各種不同的病變 都應意識到機體是一個整體 當身體某一器官或系統受到毒物損害 發生病理生理異常 并出現相應的癥狀 體征時 其他器官 系統也可受其影響 發生一定的變化 病情復雜 縱橫交錯 常不能用單一靶器官受損的模式來解釋 不論何種毒物引起的急性或慢性中毒 不論是哪幾個靶器官受損 都應視為是全身性疾病 要用整體觀思維 來分析病情 指導診斷和治療 職業中毒的臨床特點 7 以病情嚴重程度分級的特點 職業中毒的分級診斷標準具有特色 正確分級不但對明確診斷 指導治療有意義 也是對中毒事故的評定 以及處理等的重要依據之一 應認真執行 第二部分現場急救 現場救治要點 1 切斷毒源 脫離中毒現場 2 清除毒物 減少毒物吸收 3 維持生命體征 4 盡快使用特效解毒藥物 要點1 切斷毒源脫離中毒現場 1 中毒現場如有毒物 特別是氣態或液態毒物繼續溢漏時 應采取措施及時切斷毒源 如關閉閥門等 同時 急救者應注意自身的安全保護 要點2 清除毒物減少毒物吸收 吸入有毒氣體 立即脫離中毒環境移至空氣流通處 吸入新鮮空氣或氧氣 解開病人領扣 腰帶 注意保暖 皮膚粘膜沾染毒物立即脫去污染的衣服 用大量溫水淋澆式反復沖洗 沖洗時間15 30分鐘 腐蝕性毒物沖洗時間要長 選用中性沖洗液體 眼睛被強酸或強堿沾染后 一定要用清水徹底沖洗 有條件時用生理鹽水沖洗 經口誤服毒物 只要無禁忌證 均可于現場予催吐 也可先服牛奶或蛋清加水混合液200ml 然后加以引吐 催吐禁忌證 1 昏迷狀態 呼吸抑制 2 抽搐或驚厥未得到控制 3 已發生劇烈嘔吐者 攝入腐蝕性毒物或石油蒸餾物 汽油 煤油等 等中毒是否應催吐意見尚不一致 要點3 維持生命體征 中毒者若心搏 呼吸已停止 在保持呼吸道暢通下 應迅速實施正確 有效的心肺復蘇術 CPR 心肺復蘇 成人一至八歲兒童嬰兒呼吸頻率10 12次 分10 20次 分10 20次 分 一次5 6秒 一次3 5秒 一次3 5秒 按壓頻率100次 分鐘100次 分鐘100次 分鐘按壓 吹氣比30 230 2單人30 2單人 單人或雙人 或15 2雙人或15 2雙人 2005年11月國際心肺復蘇指南 要點4 盡快使用特效解毒藥物 氰化物中毒給予吸入亞硝酸異戊酯 靜