面部填充術的理論和臨床應用 北京大學第三醫院 謝祥 一、概述 影響面部容貌美的兩個基本因素是顱面骨構成的骨性框架和皮膚、皮下脂肪等面部軟組織。顱面骨是構成面部形態輪廓的基本因素，起著決定性作用，受遺傳因素的影響也是比較明顯。 皮下脂肪量的分布差異與面部骨骼輪廓一起構成了面部臉型的變化，也是面部填充年輕化的基礎。多脂肪區的適度凸起，漸向少脂肪區和無脂肪區的適度凹陷，構成了臉型曲線高低起伏、質地飽滿的動態美感曲線。 面部皮下脂肪的分布有較大差異，可以分為多脂肪區、少脂肪區和無脂肪區。多脂肪區位于頰部和頜下區，是面部脂肪抽吸的區域，少脂肪區包括顳區和耳垂下、乳突下。無脂肪區位于口輪匝肌、耳前表面及鼻背。鼻唇溝是面中部多脂肪區和無脂肪區的分界線。鼻唇溝外上方是多脂肪區，內下方是無脂肪區。 隨著面部的老化，各脂肪區在位置和容量上都發生著變化。通過填充和抽吸可以明顯改善面部老化。脂肪注射補充了脂肪區缺失的容量，同時使各個脂肪區回復到應有的美學位置。 面部脂肪蓬松可以提升到額部、鼻根、鼻背、鼻唇溝、嘴唇，可以做脂肪填充，這些地方都有不同的凹陷。還有一些脂肪量減少的也可以做脂肪填充。 面部填充在很多人眼里是操作簡單、無創傷、無風險、恢復極快的美容手段。有人甚至稱之為“午餐美容”。事實卻并非如此。 面部填充屬于醫療操作，醫務工作者不能掉以輕心。在進行面部填充前要進行充分的準備，如常規查體和詢問病史、用藥史和過敏史。在查體過程中應進行美學分析和組織缺損量評估。術前標記出存在的任何不對稱、輪廓缺陷和皮膚色斑等，這些都可能會對治療結果產生影響。另一項注射填充前的重要工作是評估需要進行的麻醉類型。如果注射過程中保持舒適的狀態，就不容易出現與注射治療相關的高血壓以及后期的瘀斑和腫脹。 在各種材料的注射中，脂肪注射屬于創傷較大的，除了吸脂部位的創傷外，注射部位也是經常需要適當的剝離以達到更好的效果，尤其是填充瘢痕性凹陷。這種情況要把瘢痕充分的剝離開才會有好的效果。 如果在注射部位注射麻藥，注射部位腫脹，會影響對注射效果的判斷，這就需要術前精確的標記線和對注射量的準確判斷。在能使用阻滯麻醉的部位，要盡量應用，既能減少病人的疼痛，也能減少局部的麻藥注射量。如上唇、鼻唇溝。 如果注射時不用麻藥，大范圍的注射是不宜進行的，小范圍的注射要依據患者的情況酌情進行。有的病人對疼痛的忍耐能力比較強，小范圍的注射可以做，比如單獨的一條皺紋或小范圍的凹陷填充，可以不做麻醉，這種情況要跟病人做很好的溝通，才可以進行。 使用靜脈全麻對于注射是奢侈的，但是有些病人還是希望進行靜脈麻醉，這些病人的手術體會非常好。還有一種方法也很實用：在注射前和結束后，對注射區直接進行冷敷。這種方法大多在治療單獨的皺紋時使用。另一種方法是：在治療前 45-60 分鐘進行表面麻醉，這種方法只有在將皮膚表面的化妝品和油脂徹底清除后才可使用。 脂肪移植幾乎可用于全身各個部位軟組織缺損的填充，目前廣泛應用于整形美容外科領域，如：面部畸形、凹陷性瘢痕、皺紋、外傷后缺損、眼瞼凹陷、吸脂術后皮膚凹陷。比較有代表性的是自體脂肪隆乳和面部軟組織填充。 最早進行人體自身脂肪移植術的是 v a n d e r Me u l e n ，他于 1889 年首先報道了將游離的大網膜脂肪移植至肝與膈之間， n e u b e r 在 1893 年報告用許多小脂肪塊充填軟組織缺損 ，但是由于移植后脂肪存在不同的吸收，療效不穩定，尤其是同時出現了硅膠等組織代用品，脂肪移植一度遭到冷落。隨著脂肪抽吸術的普遍開展，國內外對脂肪移植的研究逐漸增多。目前，脂肪顆粒注射移植充填術已在許多國家廣泛應用。 脂肪移植后的生存在認識上存在著兩個學派。一種是 1923 年 Neuhof 提出的宿主細胞代替論，認為移植的脂肪細胞不會存活，而是由宿主間質細胞吞噬降解脂肪細胞所釋放的脂質，變成新的脂肪組織。另一種是 1956 年由 Peer 提出的細胞存活理論，他們認為部分移植的脂肪細胞能夠成活，待炎癥細胞反應消退后，這些脂肪細胞最終能保留在移植體內。而宿主組織細胞僅起清除脂質及壞死的脂肪細胞的作用，并不能取代移植的脂肪細胞。這兩種理論的關鍵是植入的脂肪組織是否變成宿主的新脂肪細胞，或移植物中是否存在前脂肪細胞。 二、脂肪移植的手術方法 （一） 抽吸方法 用注射器和吸脂機抽取脂肪。市場上提供的脂肪抽吸機的負壓都能達到 630-710mmHg 的水平，在這一負壓狀態下，從顯微鏡低下可以見到氣泡出現在脂肪組織中。這種情況會導致細胞內器官和細胞膜的破壞，降低移植細胞的成活。但有證據表明過高壓力會損傷脂肪細胞，影響成活，因而一般主張負壓水平控制在 560mmHg 以下。這樣可以保護脂肪細胞有利于成活。 （二） 抽吸管 一般用 3.0-3.5cm 船形開口的吸管，可吸取 2mm 直徑左右的脂肪顆粒，在小范圍脂肪填充時也可以用更細的吸脂管，有時可以用 2mm 的，這樣抽出的脂肪更細些，成活相對容易，注射也比較容易。多數作者認為脂肪顆粒直徑小于 3mm 時的成活是最高的。另一個原因是任何大于這個直徑的顆粒，都無法不破碎通過注射器連通頭，而大量的脂肪轉移和置入都要用到這一裝置。 （三） 脂肪處理方式 1靜置分離脂肪，此方法對脂肪的破壞最小。 2. 離心：2000rpm離心3min，將水和游離脂肪去除，保留顆粒脂肪。 3. 過濾：將抽出的脂肪置于過濾網上，濾掉水和細小的組織碎片，獲取較純凈的脂肪顆粒。 （四） 脂肪的供區 脂肪的供區常見的是 腹部和大腿的外側、內側和前部，這些部位脂肪比較多。其次是腰部、背部上部，甚至是膝蓋內側、小腿，還有是側腰部都可以作為脂肪的供區。 吸脂：膨脹液打好以后進行脂肪抽吸，出血非常少，而且在腿部吸收的脂肪也比較純，含血量少。用連通器將抽出的脂肪推到另一個容器里。術后包扎。用離心器來濃縮脂肪。將抽吸出來的脂肪放在離心器里進行脂肪濃縮。脂肪和水分開離開。 術前劃線：劃線目的是標畫出脂肪填充的范圍和凹陷的最低點、過度點。術前病人一般是在坐位的情況下進行標記，一些面部比較微小的凹陷是通過燈光照射精確標記，這種標記的準確性直接關系到手術效果的好壞。一般做面部脂肪填充用弧線畫圈來標記最低點和周圍的過渡區。 脂肪填充：脂肪填充是需要術者很高的手術技巧，而且對脂肪量掌握十分準確，要求很高。 （五） 注意事項 1 做手術之前盡量戒煙，因為煙草、煙霧對血管有影響，會使血管收縮對脂肪的存活不好。 2. 最后要進行冷敷，冷敷可以減少出血腫脹，對手術成功有好處。 3. 固定和制動對脂肪存活非常有好處。脂肪存活好壞和部位有關系，比如嘴唇和鼻唇溝的脂肪存活差一些，一部分原因是這些地方都在動；在顳部面部額部動的比較少的部位，成活率相對比較高。做制動可以貼創可貼或膠布。 （六） 并發癥 脂肪填充的并發癥主要是淤斑、局部腫脹、不平整、感染。瘀斑見于小的血腫形成，因為反復穿刺抽吸或反復退脂肪，對組織損傷比較大，所以瘀斑出現的幾率比較高。腫脹一般都有，但一段時間會消退。不平整是推入脂肪不均勻或注射脂肪的層次比較淺，造成可觸摸的硬結，在術后三四天可以做適當按摩，有利于硬結疏散。感染很少見，但是脂肪抽吸部位和注射部位的感染一旦出現，就會迅速蔓延使病人發燒，感染的處理方法只有一個，盡快把感染的脂肪取出。 三、自體脂肪移植的優缺點及注意事項 （一）自體脂肪移植的優缺點 自體脂肪注射具有操作簡便、來源豐富、組織損傷小，供區皮膚表面幾乎不留瘢痕的優點，而且自體脂肪細胞組織相容性好，沒有免疫排斥反應及毒性物質吸收等問題，故臨床使用較為廣泛。 但自體脂肪游離移植術后成活率不高，容易出現液化、硬化、鈣化等并發癥。這些并發癥的出現不僅影響手術效果，而且給患者造成嚴重的身心負擔。 （二）手術操作注意事項 1. 在抽吸脂肪過程中動作要輕柔，減少對脂肪細胞的器械性損傷和破壞； 2. 選擇完好的、經漂洗過濾掉液化脂肪及纖維組織和血液的濃縮的脂肪顆粒； 3. 一次注射量不宜過多，因為移植的脂肪顆粒少，容易成活，否則脂肪顆粒過多，基床的養分難以滿足過多脂肪細胞代謝的需要，必然會導致部分脂肪細胞變性、液化； 4. 分散注射于受區組織中，使脂肪顆粒與受床有充分的接觸面； 5. 避免由于脂肪變性、液化體積減少，移植的脂肪顆粒應略矯枉過正。 為了減少和避免注射部位凹凸不平和硬結的出現，注射器應做多次往復運動，每次運動時注入0.2-0.3ml脂肪，或用針頭在注射部位進行剝離，使注射物更加均勻分布。脂肪移植術后4-5天如發現凹凸不平，可輕輕按摩突出部位，以使局部平坦。 避免吸脂脂肪栓塞的并發癥，首先注射前要回抽，避免針頭注射到血管里，其次在注射區注射大量膨脹液尤其是顳部，使血管閉塞，這時推入脂肪不易打到血管里，還有在運動中注射。 四、真皮填充 真皮填充一般用于嘴唇、鼻子、眼臺的再造。真皮可以自體真皮也可用異體真皮。自體是取自己的皮膚去掉表皮，把真皮進行填充。異體有脫細胞可以用來填充，鼻尖用真皮填充可以造成類似于人體正常鼻的硬度，而且填出來的鼻尖比較柔和，嘴唇填充可以比填充脂肪效果好，而且唇線和人中也可以用真皮填充，眼臺的再造填充脂肪較好。 五、注射美容皮膚填充劑 我國的注射美容皮膚填充劑發展不論是產品技術、對產品的認識還是臨床應用，可以說還是處在一個相對發展比較慢起步比較晚的層次，對這一快速發展的產業缺乏敏銳的感應度來判斷和適從，也許這是一個產業從萌芽發展到繁榮的必經階段。 2000年SFDA批準了吉林富華醫用高分子材料有限公司的奧美定用于人體軟組織填充，注射隆胸、豐顳、隆頰、隆臀等美容手術。后來國家SFDA撤銷了奧美定的注冊證， 因為出現了很多并發癥 。 2002年和2005年國家SFDA分別批準了兩個化學合成類皮膚填充劑：愛貝芙和伊凡露，這兩個屬長效類皮膚填充劑。 2008年12月國家SFDA批準了瑞典Q-Med公司的透明質酸類皮膚填充劑瑞藍2。 2009年9月我國批準了臺灣雙美生物科技股份有限公司的豬膠原蛋白產品“雙美1號”，用于注射美容，這也是我國批準的第一個膠原蛋白類皮膚填充劑。 2009年10月國家SFDA批準了北京愛美客生物技有限公司的醫用羥丙基甲基纖維素-透明質駿鈉溶液，其商品名為EME(逸美)。該產品用于皮膚真皮深層至皮下淺層之間注射填充，以糾正額部皺紋和鼻唇部皺紋。 目前我國批準的注射美容產品不斷在增多，但還遠滿足不了整個市場的需求，非國家注冊批準產品的買賣使用在業內隨處可見。 我國批準上市的一些皮膚填充劑，其中有逸美、雙美 1 號、保妥適注射皺紋，還有瑞藍、伊凡露、愛貝芙、奧美定等。 美國 FDA 批準的皮膚填充劑，膠原蛋白和透明質種類非常繁多，大部分在國內是不能用的，沒有經過國家批準。 （一）透明質酸 透明質酸可以用于填充淚溝。容量缺失和肌肉活動過度是衰老的兩個主要表征，它們導致了皺紋的形成。淚槽畸形是外科上最難矯治的容量缺失問題之一。使用透明質酸（ HA ）凝膠填充劑治療淚槽畸形，得到了滿意的療效。右側淚槽的平均注射劑量為 0.54mL （ 0.1-1.1mL ），左側為 0.61mL （ 0.2-1.2mL ）。一般填充淚溝的量不超過 1mL ，而且注射的時候以深層為主。療效的持久性超過了 6 個月，好的可能到一年。在最后一次評估時（平均隨訪時間 9.54 個月），所有患者都保持了療效。 （二）愛貝芙 愛貝芙是荷蘭Lemperle教授研制的一種可注射的醫學整形美容材料，對皺紋和其它軟組織缺陷能起到永久修正作用對人體無傷害、安全的填充注射材料。 愛貝芙中的主要成分PMMA是一種高分子生物材料，在20世紀30年代開始就已用作假牙、 晶狀體、骨水泥等人體植人材料。70多年的臨床應用證明了其良好的生物適用性。愛貝芙中的關鍵組成成分PMMA微球的直徑大小較為理想。它足以逃避巨噬細胞的吞噬，不被清除出體外，同時也不會在真皮網狀層或皮下脂肪組織的間隙中隨意穿行，使其能穩定地留在注射部位，不會游走。 愛貝芙在真皮深層注射后，作為載體牛膠原在1-3個月內逐漸降解，最后完全由PMMA微球所刺激產生的人體自身膠原替代。與相當多的暫時性填充材料，如膠原、透明質酸等不同，由于PMMA微球不可降解，使愛貝芙具有永久性的治療效果。 聚甲基丙烯酸甲脂（ PMMA ）填充劑因其持效期較長、已報道并發癥少，目前被廣泛用于除皺。但是， PPMA 注射后可能出現早期和遲發性并發癥（包括輕微和嚴重的）。 PMMA 填充劑相關并發癥大致分類為 4 種：（ 1 ）結節腫塊；（ 2 ）炎癥；（ 3 ）過敏反應；（ 4 ）色素異常。 （一）注射技術 選擇鋒利的針頭， 適用于藥物的填充 。針頭的型號應該與填充材料的粘度和顆粒大小相關。注射透明質酸可以采用較細的針頭（30G），對于其他粘度大得填充物就要選擇稍粗的針頭。注射脂肪就需要更粗的針頭。面部大范圍的脂肪填充，有時需要做微小的切口，使用較粗長得針頭進行注射。 注射時使用非優勢手拉伸皮膚表面，這樣可以保證針頭插入皮膚是不會出現明顯的皮膚移動。針頭的斜面應向下方，這樣可以最大程度減少淺表層次的充填劑聚集。 在注射充填治療時，可以采用多種不同的注射技術使充填劑聚集在理想的層次。最常用的技術包括連續線形注射、連續點狀注射、放射狀扇形注射和網狀交叉注射。 連續線形注射技術是指在皮下退針時注射充填材料，使其均勻呈線性分布。這一技術常用于矯正包括鼻唇溝在內的單獨的皮膚皺紋和褶皺，對于較深的皮膚褶皺，可以采用分層平行線形注射技術。 連續點狀注射似乎指沿著皮膚鄒澤的方向進行多次點狀注射，點與點之間緊鄰，這樣才可以達到相對平滑，延續的線