2018年7月份護理質量分析會議內容（護理部）為保證我院護理工作安全和持續改進護理質量.質量管理科、護理部及臨床科室按計劃進行了質量檢查.現對本月護理工作質量問題進行總結.分析原因.根據存在問題和原因提出整改建議.落實PDCA管理.確保護理質量得到持續改進的目標。 一、護理質量檢查情況 本月科室自查的項目共有26項.重點檢查項目有查對制度正確執行(13個科室）、分級護理制度落實.護理服務全過程、5-S管理、急救車管理正確執行率、病區藥品管理檢查、手術安全核查等。護理部下病房檢查的項目有5-S管理、急救車管理正確執行率兩個項目?？剖易o士長進行交叉檢查的項目有查對制度正確執行、護理服務全過程、病區藥品管理檢查、護理文書書寫正確執行?，F將科室自查、護理部督導、交叉檢查結果匯總.將結果匯報如下：（一） 查對制度正確執行檢查圖表1：7月份各科查對執行情況圖2 : 2018年1-7月查對制度執行情況1、檢查情況：科室本月共查檢233人次.正確執行率為93.2%；護理部交叉質控41人次.執行率為90.3%。結合兩項質控結果.則7月平均值為91.8%.與6月份查對執行率91%.環比上升0.8%。大部分臨床科室都能規范的執行查對制度.查對執行率基本達到90%以上.其中執行較好的科室有普兒科、婦產科、普通外科等；執行情況較差的科室有心內/呼吸內科86.9%、血透室84.9%、神經/消化內科83.8%等。 2、 主要問題：經分析.執行率低的原因為大部份同志的查對意識沒有足夠的重視.主要表現無檢查液體質量 ;操作前漏看治療單;操作中漏看手腕帶;操作后漏看床號、手腕帶、漏問姓名 3、整改措施：要求普通臨床科室加強護士對查對制度的學習培訓.增強其查對意識。每個環節切實做好查對.使用PDA時操作前必須進行查對。護士長注意加強指導和監督。 （二）急救車正確執行1、檢查情況：7份月護理部對全院13個臨床護理單元進行急救車管理檢查.檢查平均得分為98.7分.結合科室自控情況.急救車管理質量平均得分為98.1分。 2、 主要問題：經認真分析.急救車管理落實較差項目主要有：急救車欠整潔、灰塵多.布局圖與車內的物品不一致（主要是放置非搶救物品）.個別科室物品不齊。3、整改措施：急救車每天清潔.特別是放置在搶救病房的急救車.具體責任到某個班次。制定檢查急救車的具體流程和細節.根據科室特點增添物品時注意更新布局圖。(三)、病區5S管理檢查1. 檢查情況：檢查情況： 7份月護理部對全院12個臨床護理單元進行病區5-S管理檢查.檢查得分為 91.8 分；結合科室自控結果.平均得分為92.2分。2. 主要問題：經認真分析.病區5-S管理落實較差項目主要有1、護士辦公室臺面不整潔. 2治療車下層欠清潔 3、治療室視覺不整潔.4、更衣室較凌亂,工作服與工作人員不相符。5、換下的工作服無及時送出 6 配餐室有晾曬工作服 7 污物室放有紙皮等。3. 整改措施：加強培訓.組織全科室學習5S管理標準。務必人人知曉并執行。要求保潔工及時整理好配餐室用物.物品放置相應位置?？苾燃訌姳O督管理。強調保潔工.及時清理廢舊紙皮。科室環境方面：要求全體人員養成好習慣.用餐過后及時整理好餐桌.物品放置相應位置。（四）危重病人服務全過程1. 檢查情況： 7月份護理部及科室采用現場隨機抽查的形式.對全院12個臨床護理單元進行護理服務全過程監督檢查,本月檢查平均得分為95.4分。2. 主要問題： 主要問題：不知主管護士.不知費用查詢方法.安全防護欠落實；專科指導欠缺.記尿量不準確。健康教育效果不好。飲食指導不具體；管道護理、舒適護理不到位。檢查未及時完成。3. 整改措施：要求護士加強入院相關內容的宣教工作；要求管床護士跟進患者的檢驗、檢查結果.結合患者病情.落實相應護理措施；加強患者安全等評估工作.并落實相應護理措施。加強患者基礎護理服務.包括臥位、排泄、皮膚清潔等?？谱o士長/A級護士加強質量監管。（5） 7月個科室藥物管理1. 檢查情況： 7份月護理部對全院14個臨床護理單元進行藥品管理檢查.結合自控情況.全院得分95.7分。2. 主要問題：經認真分析；高危藥無明顯標識.麻醉藥沒雙鎖。藥品基數無及時檢查.藥柜凌亂.標識不齊.有藥物混放的現象.接近失效期的藥物無分開放置。質控員無及時質控。3. 整改措施：(1)定期整理藥柜.保證藥品儲存環境清潔。(2)科室制藥品管理簽名表.備用藥物每半個月要檢查、保障基數用藥。(3)護士長及質控員加強麻精藥簽名、填寫完整落實情況.質控員及時檢查并簽名。(4)高危藥及時增加高危標識.避免與普通藥物混放.保證藥物分區放置。二、護理督導為促進臨床科室持續改進護理質量.護理部每周下病房檢查督導臨床護理工作.包括檢查護士長管理職責的落實、管理的難點.以協助解決；指出工作中不規范的護理行為.或存在的不足與漏洞.并要求相關科室限期整改.護理部及時跟進整改效果。以下為本月檢查發現的問題：（詳見各科護理督導記錄 表1）表1科室檢查情況及建議手術室一、檢查四例手術交接.骨科3臺.眼科1臺.交接、核查規范。二、檢查一臺甲瘤手術的術前三方核查.執行規范。三、檢查手術室護士規范化培訓的執行情況.嚴重流于形式.5-7月的理論試卷均有沒做完的現象.考核不嚴肅.沒有實際效果。要求：建議：下半年抓好抓實?？婆嘤枂栴}.注重實效果； 下半年要求科內開展一次?？频募寄芨傎?要求評出一、二、三名.促進護士的學習氛圍.加強培訓效果。四、檢查創三條款中5.5.1.3.1存在的問題（一）、5月份有特種設備故障的應急演練.流程建議理順：科室應該先制定相應的應急流程（預案）.再科內培訓.最后實操演練。（二）、快速消毒爐故障缺乏形成書面的處理流程婦產科一、夜班交班內容順序不當.產婦剖出嬰兒產婦情況產婦在硬外麻下行剖宮產術； 正確應該為產婦在硬外麻下行剖宮產術剖出嬰兒嬰兒情況 產婦情況。二、檢查兩位危重患者記錄.1床.鄧見秀.3000107490； 40 床.吳昊俁.3000107626.均為產后大出血患者.但記錄對病情觀察沒有重點.對于產后宮縮情況、患者已經發生的貧血癥狀均沒有提及。三、1床鄧見秀.3000107490.深靜脈敷貼不密封.容易感染。四、不同批號的青霉素混放一起。五、各床單位沒按原規范放置.床簾大幅度接觸床單位.不符合院感要求。六、做得好的地方：1、護士長對重要知識點有提問.希望能繼續.對不掌握的同志加強組織學習.以提升護士的理論水平 .指導臨床工作。2、科室有在現有條件下開展新生兒撫觸、產后回訪等優質護理服務工作。七、要求下半年科內做應急演練.提升護士的應急處理能力。創傷脊柱外科一、一名護士違反儀表、禮儀規范.頭發沒有按規范統一使用發網并 斜坐于治療室治療臺面； 普外科 一、 7月12日: 何鳳蘭 性別: 女 年齡: 58歲 科別: 普通外科 床號: 75 住院號: 3000108254.甲狀腺左側葉內混合性占位病變.護士送病人至手術室手術治療.沒有查對出手術安全核查單、簽字單、手術部位標識等各處的信息均寫為右側.被手術室護士查對出來。 （一）術前核查不認真.沒有了解患者的病情.存在嚴重的安全隱患。 （二）、護士安全、匯報意識薄弱.回病房后沒有主動、及時匯報護士長.存在可能錯失提醒全員吸取教訓的機會。 要求：召開科內護士會議.分析原因.制定整改措施.加強術前核查的質量檢查.確保安全。 普兒科/NICU針對創三條款式5.5.3.1.1、5.5.3.2.1專項檢查.存在以下問題一、科室沒有科內的應急預案明細.沒有定期進行應急演練； 二、沒有系統的新入職護士培訓計劃三、科內培訓沒效果.抽查一名護士對6月考試內容的回答.不熟悉。要求：一、目前新生兒科患兒少.盡快開展科內應急演練； 二、制定科內系統的培訓計劃三、培訓要注重實效.不得過于追求分數.要求學習范圍、內容、考試范圍均縮小.可以合理增加次數.達到真正掌握知識點的目的。眼/耳/康復一、查對質量問題:50床.周玉英.靜滴血栓通液體.護士簽名在鹿瓜多肽液體處； 二、病人護理質量：（一）63床.徐玉英.3000011305住院4天.指甲長.床單位有明顯的污漬； （二）39床.住院時間長.知道主管護士名.但說主管護士沒有主動自我介紹.只知道名字.不認識人； 質疑一級護理.晚上沒有護士來巡視； 患者指甲長； 查記錄.記錄書寫有誤（入院首記：停留左前臂PICC管固定 好.輸液通暢）.患者實際沒有留置PICC導管。門急診一、胸痛觀察室的床單有血跡沒及時更換 。二、急救車上一氣管導管7月20日失效.按急救車管理規范.應該提前更換。供應室一、7月1日滅菌的治療碗包布失效期、打包日期均出現錯誤。已要求處理.科室要分析原因.做好改進。 三、優良事件 本月上報優良事件8件.具體情況見下表：2018年7月護理優良事件科室優秀人優秀事件手術室胡運尹查對事件： 2018-07-12 普外科75床.何鳳蘭.行甲狀腺左葉切除.主管醫生.在手術知情同意書診斷和手術部位均寫成右側葉切除.手術室護士胡運尹在術手交接安全核查中發現.及時給予醫生提醒.避免手術部位錯誤.這種認真落實查對制度.及時發現問題.杜絕不良事件的發生.值得大家學習。黃千云查對事件: 2018-07-12 泌尿外科26床.邱雪平.查對術前用藥哌拉西林他唑巴坦時.發現體溫單上沒有填寫皮試結果.查看醫囑10/7有青霉素皮試.并已有靜脈動用藥.電話追問青霉素陰性.及時提醒病區護士做好護理記錄完整性。神經/泌尿外科陳伊迪查對事件：7月24日19:30 曾順妹.女.67歲.支持中心人員從檢驗科取“67床曾順妹新鮮冰凍血漿100ml”.經陳伊迪輸血前查對時發現：67床 曾順妹 血袋號“4418018106051”與標簽血袋號“4418018016051”不相符；即與檢驗科聯系.將血漿重新退回檢驗科。陳伊迪嚴格執行輸血前三查八對的工作態度值得全體護士學習.避免不良事件。普通外科鄧衛珍查對事件： 2018年7月17日本科室9床.患者：房二妹.發現右乳房無痛性腫物6個月.于07月7日入院.期間因月經來潮暫停手術治療。這次擬7月18行手術治療.7月17日鄧衛珍與黃媛媛進行常規術前核對.發現患者乳房腫物在右邊.醫生一直描述是左乳房腫物.及時糾正了嚴重錯誤.避免了醫療差錯事故的發生.這種嚴謹的工作作風值得大家學習的。神經/消化內科黃婉倩 事件: 病情觀察事件 經過：7月1日上午查房及時發現33床患者陳萬香.住院號：3000107644.意識、瞳孔發生變化.報告醫生.予復查頭CT示：右側小腦半球腦出血（量約15ml）并破入腦室系統.繼發幕上腦積水.少量蛛網膜下腔出血。與前CT片比較：出血明顯增多。黃婉倩的?？浦R與責任心.觀察病情變化及時.患者立即轉神經外科手術治療。心血管/呼吸內科邵偉萍 其他事件： 7月11日09:15黃晚妹.女.75歲.邵偉萍在路過病房時發現患者在床邊用氧管綁頸部.立即給予制止.在床邊詢問病人.做好心理護理.并及時通知其家屬到床邊陪護.做好交班.避免不良事件門急診李方方查對事件： 11:40分.李方方護士在執行趙朝英門診輸液治療時.經查對發現門診藥房發藥劑量與治療劑量不相符.及時叫病人去藥房補回.通過認真查對避免了用藥錯誤的事件發生。馮曉靜病情觀察事件： 7月9日21:15接診患者歐陽映機.女.85歲.見意識昏迷.雙側瞳孔等圓等大.直徑約2mm.脈搏：77次/分.呼吸：22次/分.血壓：162/79mmHg.醫生詢問病史后遵囑靜滴0.9%氯化鈉、供氧.并予CT檢查.結果示：腦萎縮.當班護士馮曉靜再次問診既往史.患者家屬訴既往有輕微中風病史.有糖尿病史.詢問晚餐進食情況.家屬代訴今晚無進食.考慮存在低血糖風險.立即行電腦血糖監測.微量血糖為2.0mmol/L,報告醫生.立即予靜滴10%葡萄糖靜注50%葡萄糖.送入神經內科（綜合內科沒床）后.21:45患者患者意識轉清。 該事件通過護士問診、病情評估.協助醫生鑒別診斷.最終處理得當.患者病情往良好情況轉歸.避免不良事件。 四、輸血/輸液反應事件本月ICU發生輸血反應事件1例.神經/消化內科發現輸液反應事件2例。五、護理不良事件 本月發生護理不良事件共8例.跌倒3例.尿管脫管1例.胃管脫管1例.燙傷1例.其他2例。具體情況見下圖6、 護士長夜查質控發現問題序號檢查項目發現問題1用藥安全1 普外：艾司奧美拉唑與注射用泮托拉唑鈉混放.500ml注射用水無高危標識。2 腎內/綜合內科：0.9%氯化鈉與濃鈉混放。3、 神經內科/消化內科8：40PM查：一瓶未開啟的0.9%氯化鈉100ml液體寫有開啟時間24/7 8PM；4、 ICU：一瓶注射用水開啟后未書寫日期及時間。2藥品管理1 個別科室靜配中心送上病區的藥品需要冰箱保存的無幾時放回冰箱.現在天氣熱.室溫高.容易引起藥物變質。2 感染科K1無避光儲存。3、兒科：維生素K1同一放置盒里有4中批號不一致的藥物；4、Icu:維生素C和維生素B6混放一起；5、呼吸心內科：一支利多卡因注射液有效期模糊。3科室環境1 科室污物室較前整潔.被服等無滿出4留置針應用1 留置針規范使用：天氣較熱.個別患者敷料有松動.未及時處理。2 神經消化內科1床白膠布固定.無法觀察穿刺點情況；3 婦產科3床肝素帽低于導管尖端。4、ICU 留置針的固定不規范5、留置針頭或軟管內有回血。6、透明敷貼固定不規范.存在多層膠布纏繞現象。7、留置針外部裝置無固定。8、90%患者及家屬不知曉留置針放置有效期。5無菌物品1、10樓：小瓶碘伏書寫錯誤.有效錯寫成一個月；2、5樓：上午9點、下等3點已開啟未用完的治療碗、大頭棉簽.沒有及進清理也沒有放入密封箱內保管3、 神經消化內科無菌物品未按失效期先后順序擺放4、ICU床邊治療車上的棉簽開啟日期書寫錯誤。6冰箱管理本月冰箱管理較規范.沒有發現具體問題。7危重病人護理1 婦產科：+82床吳穎潔.術后返回病房家屬反饋病房陪人說話聲音太大.影響病人休息。2 神外泌尿科：22床莫細和 尿管固定繩已脫落.存在非計劃性拔管的風險。3 普通外科：27床朱昌明 11/7的輸液卡沒及時整理取走.與12/7的輸液卡一起還掛在病人床尾。4 神內消化：41床吳記紅.上消化道出血的病人床頭牌掛的是“半流質”飲食.但實際是禁食的.5 ICU：6床 陳浦彬 胡須比較長。給予患者翻身后夾管用的止血鉗尖端擺放位置存在安全隱患。 7床詹裕連 病人全身都有血跡.皮膚欠清潔。6、神經消化內科：11床 劉源 中流量供氧實際供氧5升/分；胡須指甲長；患者有院外壓瘡.無協助和指導家屬進行壓瘡護理及翻身。7、神經泌尿外科：7床 歐陽亞偉 床單位欠整潔；右手留置針固定不規范.白色隔離塞向內；左手留置針穿刺處已紅腫無及時處理。8、9樓：1床微泵用藥標簽上未簽執行時間.且黏貼在延長管上存在安全隱患；9、7樓：5床患者腹部敷料滲液多、汗多致衣服濕、CVC敷料濕（未予更換）.心電監護的部分電極片脫落；10、6樓：1床患者不知道供氧注意事項.留置針夾子未按要求放置。11、ICU：7床尿袋尿液超2/3未及時倒掉.雙上肢水腫未予抬高。12、感染科：6床胡須長.護士執行輸液未使用PDA（有二維碼的標簽）8毒麻藥管理脊柱創傷科：曲馬多和魯米那兩種藥物數量多于基數。Icu:藥物袋的標識與實際藥物存放的批號及有效期不一致.沒有隨著藥物更換而更改批號及日期9輸液卡簽名1、各科都有簽名潦草的情況.個別漏拔針簽名。2 、5樓2張輸液卡上拔針后無簽名。10查對制度1、ICU7床 詹裕連 微量泵靜脈推注藥物無治療卡.存在查對的安全隱患。11院感防控1、婦產科：污物暫存間無上鎖.處置室大頭棉簽開啟后無寫好開啟日期與時間.有一瓶碘伏7月1日已過期。2、兒科、呼吸科污物暫存間沒上鎖12管道護理 無發現問題13服務禮儀無發現問題14急救車1、 婦產科.急救車電筒不夠亮；脊柱創傷科；2、 普外科.急救車上放置氧袋3、 呼吸囊的面罩充氣不夠；其余科室都規范管理。