兒童感覺統合能力發展評定量表兒童姓名 性別 年齡 出生日期 檢查日期兒童主要的問題或困難:親愛的家長:兒童的學習能力發展，與大腦和身體運動神經系統發展有關，要提高學習成績與效率，必需先了解兒童的腦及生理的發展，為此設計了下面問卷，請家長根據兒童最近半年的表現認真填寫。填寫方法:根據兒童的情況在從不5、很少4、有時候3、常常2 、總是如此1畫圈。題中所說的情況只要有一項符合就算。從不這樣很少這樣有時候常常如此總是如此（一)1特別愛玩會旋轉的凳椅或游樂設施，而不會暈。2喜歡旋轉或繞圈子跑，而不暈不累。3雖看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，門墻。4行動，吃飯，敲鼓，畫畫時雙手協調不良，常忘了另一邊。5手腳笨拙，容易跌倒，拉他時仍顯得笨重。6俯臥地板和床上，頭，頸，胸無法抬高。7 爬上爬下，跑進跑出，不聽勸阻。8不安地亂動，東摸西扯，不聽勸阻，處罰無效。9喜歡惹人，搗蛋，惡作劇。10經常自言自語，重復別人的話，并且喜歡背誦廣告語言。11表面左撇子，其實左右手都用，而且無固定使用哪只手。12分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。13對陌生地方的電梯或樓梯，不敢坐或動作緩慢。14組織力不佳，經常弄亂東西，不喜歡整理自己的環境。(二)15對親人特別暴躁，強詞奪理，到陌生環境則害怕。16害怕到新場合，常常不久便要求離開。17偏食，挑食，不吃青菜或軟皮。18害羞，不安，甚歡孤獨，不愛和別人玩。19容易粘媽媽或固定某個人，不喜歡陌生環境，甚歡被摟抱。20看電視或聽故事，容易大受感動，大叫或大笑，害怕恐怖鏡頭。21嚴重怕黑，不甚歡在空屋，到處要人陪。22早上懶床，晚上睡不著，上學前常拒絕到學校，放學后不想回家。23容易生小病，并生病后便不想上學，常常沒有原因拒絕上學。24常吸吮手指或咬指甲，不喜歡別人幫忙剪指甲。25換床睡不著，不能換被或睡衣，出外常擔心睡眠問題。26獨占性強，別人碰他的東西，常會無緣無故發脾氣。27不甚歡和別人談天，不喜歡和別人玩碰觸游戲，視洗臉洗澡為痛苦。55555555555555555555555555544444444444444444444444444433333333333333333333333333322222222222222222222222222211111111111111111111111111128過分保護自己的東西，尤其討厭別人由后面接近他。29怕玩沙土，水，有潔僻傾向。30不喜歡直接視覺接觸，常必須用手來表達其需要。31對危險和疼痛反應遲鈍或反應過于激烈。32聽而不見，過分安靜，表情冷漠又無故嘻笑。33過度安靜或堅持奇怪玩法。34喜歡咬人，并且常咬固定的友伴，并無故碰壞東西。35內向，軟弱，愛哭又常會觸摸生殖器官。（三）36穿脫衣褲，鈕扣，拉鏈，系鞋帶動作緩慢，笨拙。37頑固，偏執，不合群，孤僻。38吃飯時常掉飯粒，口水控制不住。39語言不清，發音不佳，語言能力發展緩慢。40任性，行動慢，做事沒有效率。41不喜歡翻跟頭，打滾，爬高。42上幼兒園，仍不會洗手，擦臉，剪紙及自己擦屁股。43上幼兒園 (大，中班)仍無法用筷子，不會拿筆，攀爬或蕩秋千。44對小傷特別敏感，依賴他人過度照料。45不善于玩積木，組合東西，排隊，投球。46怕爬高，拒走平衡木。47到新的陌生環境很容易迷失方向。56對使用工具能力差。對勞作或家事均做不好。57自己的桌子或周圍無法保持干凈，收拾上很困難。58對事情反應過強，無法控制情緒，容易消極。555555555555555555555555444444444444444444444444333333333333333333333333222222222222222222222222111111111111111111111111評定結果原始分標準分1前庭失衡 2觸覺過分防御 3本體感失調4學習能力發展不足5大年齡的特殊問題感覺統合綜合評定