猝死的原因和治療原則 1 醫藥交流PPT 內容 2 定義猝死 suddendeath 6小時內發生的非創傷性 不能預期的突然死亡 WHO定義 因多數發生在癥狀出現1小時之內 而更多主張定義為發病后1小時死亡者為猝死 猝死指生物學功能不可逆的停止 是自然發生 出乎意料的死亡 心源性猝死 suddencardiacdeath 由于心臟原因所致的突然死亡 是猝死的最常見的病因 心臟驟停 cardiacarrest 心臟泵血功能的突然停止 如及時采取正確的搶救措施有可能逆轉 但多導致死亡 概述 3 Diagram 心臟猝死 電解質酸堿平衡失調 藥物中毒過敏 雷擊電擊溺水 其他 意外 病因 4 心源性猝死 5 1 冠狀動脈異常 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是導致心源性猝死最常見的病因 急性心肌梗死及其發生的缺血再灌注 陳舊性心肌梗死疤痕基礎上的暫時缺血加重均可造成暫時的電不穩定而猝死發生 在年輕人的心源性猝死中 川崎病及先天性冠狀動脈起源異常是常見的病因 2 心肌異常 心肌病 擴張型 肥厚型 是致室性心律失常和猝死的另一重要疾病 其自發或誘發的持續性室速 平均信號心電圖陽性且伴右心受累被認為是猝死的高危患者 右心室心肌病可導致右室心動過速和猝死 病毒引起的心肌炎為兒童和年輕人猝死的原因 6 3 先天性心臟病 法氏四聯征患者 修補術后猝死的發生率為6 二間瓣脫垂伴復雜的室性快速心律失常 在有猝死家族史 暈厥史 Q T間期延長者為猝死的高危患者 主動脈瓣狹窄及關閉不全 肺動脈瓣狹窄也可發生猝死 4 心律失常長Q T間期延長綜合征包括先天性和獲得性二大類 先天性Q T間期延長綜合征 校正的Q T間期超500ms和家族有猝死者有猝死的危險 預激綜合征合并短不應期的前向傳導出現快速心室率的房顫 有一定猝死的危險性 Brugada綜合征 是指在無器質性心臟病的情況下發生的 特發性 心室顫動 IVF 心電圖呈右束支傳導阻滯 V1 V3導聯ST段抬高和猝死的一組病征 7 5 心房粘液瘤 起源于心內膜下原始間質細胞的良性腫瘤 生長到一定程度 在血流的影響下 可阻塞在二尖瓣的位置 嚴重者引起猝死 應早期發現 盡快手術 6 病毒性心肌炎 很多病毒都可引起心肌炎 導致心肌間質增生 水腫及充血 臨床表現輕重變異很大 可完全沒有癥狀 也可以猝死 7 風濕性心臟病 引起心臟結構和功能異常 導致惡性循環 較易引起猝死 8 心臟震擊猝死綜合征 指健康胸前的心臟區域 因某種原因突然受到撞擊而猝死 8 先天性QT間期延長綜合征 患者 女 21歲 有 癲癇發作 癥狀病史 沒有用過藥物治療 電解質正常 先天性QT間期延長綜合征 LongQTsyndrome 解釋 心電圖上可見QT間期長達0 60秒 胸前導聯T波寬大有切跡 也可能是U波 長QT綜合征患者易反復出現尖端扭轉型室速 暈厥 猝死 通常考慮安裝埋藏式復律除顫器 ICD 使用 受體阻滯劑 9 嚴重的電解質與酸堿平衡失調 中年女性 高血鉀 K 8 7mEq L 中度急性腎功能衰竭 心電圖T波對稱 呈帳篷狀 血鉀濃度超過6mEq L 這份圖還顯示p波寬而扁平 這是嚴重的高血鉀竇室傳導出現前的表現 竇室傳導 竇房節的激動通過結間束直接傳到心室 而沒有心房的除級波p波 這個圖像可能象一個交界性節律 對嚴重的高血鉀來說 這個圖例中狹窄的QRS波形態有點不典型 高血鉀 10 藥物中毒及過敏 致心律失常藥物及心臟毒性藥物可引發嚴重心律失常及心臟抑制而發生猝死 某些藥物及血清制劑則可能因嚴重的過敏反應導致心臟驟停 電擊 雷擊或溺水電擊和雷擊可因強電流引起猝死 溺水則因氧氣不能進入體內進行交換而發生窒息 11 意外和其他原因 1 心導管檢查與治療 氣管鏡檢查 麻醉意外等導致自主神經不穩定及心律失常引起心臟驟停 2 急性胰腺炎 大面積肺動脈栓塞 急性心包填塞 主動脈夾層 心腔內腫瘤或血栓等 嚴重哮喘 可卡因中毒 COPD 酒精濫用也可以致心臟驟停 3 運動性猝死 僅近年的報道 經尸檢分析 運動性猝死的主要原因是肥大性心肌病 其次是冠脈畸形 冠脈疾病心肌炎 及夾層動脈瘤破裂 引起猝死的常見項目包括 賽跑 游泳 足球 棒球 12 病理生理 13 破裂的電位與心肌電不穩定 動物實驗制造冠脈缺血 再灌模型 在正常和缺血心肌交界處記到舒張期的電活動 破裂的電位 不完整的碎裂電位形成迂回往返的路線 證明缺血性室速及 或 室顫是折返的機制 是心肌電不穩定的結果 動態心電圖證實猝死當時是發生了嚴重的心律紊亂 原發性室顫前 室性期前收縮 室早 或成串的室性搏動增多 Pandis與Morganroth報道收集的72例猝死心電圖 終末心律為快速性室律失常占絕大多 90 3 只有9 7 是緩慢性心律失常 如竇性靜止 心室停搏或完全性心臟傳導阻滯 14 神經和精神因素 神經系統尤其是中樞神經的功能變化可以改變局部心電不穩定狀態 從而誘發猝死 星狀神經節是通向心臟的交感神經通道 在缺血動物模型中刺激左側交感神經節能降低心肌室顫閾值 精神因素可以改變心肌室顫的易惹性 在動物實驗中也獲得證實 自主神經不平衡 情緒緊張等可使ST段和T波變化 出現室性異位搏動及血清兒茶酚胺增多 這些改變可以被 受體阻滯劑所抑制 15 臨床表現 16 臨床分期 心前區疼痛和暈厥氣短 胸悶 疲乏 持續而嚴重的心絞痛 呼吸困難 突然發生的心動過速 頭暈及黑蒙等 指征和心電圖 數分鐘后發生 17 心臟驟停期 心臟驟停的指征 突然的意識散失或伴有短暫抽搐 動脈博動消失 常以觸摸頸動脈最為方便 可靠 呼吸斷續 呈嘆息樣 隨即停止 心音消失 瞳孔散大 多在心臟停博后30 60秒出現心臟驟停的心電圖表現 心室纖顫 約占90 電機械分離 心室停頓 18 危險因素的識別 19 危險因素 心臟猝死 識別室早的質和量可能有助于發現心電不穩定的危險因素 20 室早 冠心病患者 健康人群 室早 21 室早的區別 簡單的室早為孤立的博動 復合的室早指多源 反覆激動 短陣兩個或3個以上的搏動 及R在T上 RonT 等 1971年Lown和Wolf提出室早的分級法 見右表 室早級別越高 其危險因素越大 22 室早的危險度 1 室早的頻率 有明確器質性心臟病者室早頻率與預后有關 2 室早的復合程度 孤立室早形成二聯和三聯律 與單個室早意義相同 成對室早死亡機率3倍于無室早者 1 5倍于單個室早者 RonT是心室復極不完全 過早搏動落到易損期可能引起室顫 心梗出院前24h監測有短陣室速者 1年死亡率28 23 猝死與心臟功能的關系 近年多篇報道室律失常 猝死和心室功能障礙 左室功能障礙 關系密切 急性前壁心梗形成室壁瘤 伴有很高的猝死率 61 猝死原因是心律失常和心臟破裂 射血分數低的病人 40 有較高猝死率 11 5 而射血分數較高組猝死率6 24 治療原則 25 心血管急救 ECC 系統 生存鏈 全面高級生命支持 早期電除顫 現場CPR 及早啟動EMS系統 4 KEY5min內 2 1 26 一 及早啟動EMS系統 迅速判斷 及時識別心臟停搏原因院前急救人員對猝死 心跳呼吸驟停 的判斷極其關鍵 患者只有經準確的判斷后 才能接受更進一步的CPR 判斷時間要求非常短暫 迅速 識別不同原因引起的心臟停博對救治非常有益 27 二 現場心肺復蘇 CPR 1判斷患者反應 2拔打急救電話 3患者的體位 4開放氣道 5人工呼吸 6胸外按壓 28 判斷患者反應 判斷意識 輕拍傷病員肩膀 高聲呼喊 喂 你怎么了 當目擊患者沒有呼吸 不咳嗽 對刺激無任何反應 如眨眼或肢體移動等 即可判定心跳呼吸停止 并立即開始CPR 29 啟動EMSS 高聲呼救 快來人啊 有人暈倒了 快撥打急救電話 或趕快呼叫場館內的急救人員 如果有多人在場 啟動EMSS與CPR應同時進行 30 患者的體位 將傷病員翻成仰臥姿勢 放在堅硬的平面上 31 開放氣道 成人 用仰頭舉頦法打開氣道 使下頜角與耳垂連線垂直于地面 90 頭不能高于胸部水平 32 人工呼吸 檢查呼吸 判斷呼吸 時間不能少于5 10秒鐘 一看 看胸部有無起伏 二聽 聽有無呼吸聲 三感覺 感覺有無呼出氣流拂面 33 人工呼吸 人工通氣 方法一 方法二 方法三 方法四 34 口對口人工呼吸 吹氣時間為1秒鐘以上 吹氣量700 1100毫升 吹氣時 病人胸部隆起即可 避免過度通氣 吹氣頻率為12次 分鐘 每5秒鐘吹一次 人工呼吸時 要確保氣道通暢 捏住患者的鼻孔 防止漏氣 急救者用口唇把患者的口全罩住 呈密封狀 35 胸外按壓 脈搏檢查 主要為頸動脈 應在10秒鐘以內 檢查循環體征 頸動脈搏動 觀察呼吸 咳嗽和運動 胸前捶擊 作為心臟停搏表現為室顫 室速在電除顫未到位時施行的治療措施 胸外按壓 有效不間斷的胸外按壓的重要意義被提到前所未有的高度 36 胸外按壓 國際心肺復蘇指南2005 規定按壓頻率為100次 分 指南2005規定 在氣管插管之前 無論是單人還是雙人CPR 按壓 通氣比均為30 2 連續按壓30次 然后吹氣2次 對于嬰兒和兒童雙人CPR 則應給予15 2的按壓和通氣 37 胸外按壓 續 救護員用一手中指沿傷病員一側肋弓向上滑行至兩側肋弓交界處 食指 中指并攏排列 另一手掌根緊貼食指置于傷病員胸部 手掌根部的長軸應放在胸骨中下1 3的長軸上 38 胸外按壓 續 救護員雙手掌根同向重疊 十指相扣 掌心翹起 手指離開胸壁 雙臂伸直 上半身前傾 以髖關節為支點 肘關節伸直 上肢呈一直線 雙肩正對雙手垂直向下 用力 有節奏地按壓30次 39 胸外按壓 續 按壓與放松的時間相等 下壓深度4 5厘米 按壓頻率100次 分鐘 每次按壓后 雙手放松使胸骨恢復到按壓前的位置在一次按壓周期內 按壓與放松時間各為50 按壓與通氣之比為30 2 做5個循環后可以觀察一下傷病員的呼吸和脈搏 40 心肺復蘇注意點及有效指征 保證按壓的連續性 雙人或多人在場實施CPR時 應每2分鐘或每5個周期CPR更換按壓者 施救者應在5秒鐘內完成轉換 檢查脈搏和人工呼吸也應在10秒鐘內完成 除非建立人工氣道或除顫 過多中斷按壓 使冠脈和腦血流中斷 復蘇成功率明顯降低 心肺復蘇有效指征 傷病員面色 口唇由蒼白 青紫變紅潤 恢復自主呼吸及脈搏搏動 眼球活動 手足抽動 呻吟 41 三 早期電除顫 早期電除顫的原則是要求第一個到達現場的急救人員應攜帶除顫器 并及時實施CPR 急救人員都應接受正規培訓 在有除顫器時 有權力實施電除顫 院前5分鐘內完成電除顫作為目標 電極板所放的位置 Apex 心尖 Starum 胸骨右緣第二肋間 要有足夠的導電糊 或鹽水紗墊 并施加一定壓力 急救者不應在電擊后立即檢查患者心跳或脈搏 而是應該重新進行CPR 先行胸外按壓 心跳檢查應在實施5個周期CPR 約2分鐘 后進行 42 早期電除顫 續 國際心肺復蘇指南2005 建議一次電擊后應該立即進行CPR 先行胸外按壓 而心跳檢查應在實施5個周期CPR 約2分鐘 后進行 在現場有AED的情況下 任何人目擊成人突然意識喪失 應立即除顫 級推薦 2 當到達未被目擊的院外猝死現場 在除顫前 應該給予5個周期 約2分鐘 的CPR 成人室顫 VF 和無脈VT時 給予單向波除顫能量360J 成人使用雙相指數截斷 BTE 波形首次電擊能量為150 200J 使用直線雙向波形除顫則應選擇120J 43 心肺復蘇時的藥物應用 給藥途徑靜脈通路 應當選擇膈肌以上的靜脈 推注后再給約20ml的液體 氣管內給藥 碳酸氫鈉不行 稀釋成10ml左右 再進行 次較深的通氣 應用生理鹽水 一般不用葡萄糖 44 心肺復蘇時的藥物應用 腎上腺素 心跳驟停時間較短的患者 首次應用標準劑量 的腎上腺素 1mg靜脈推注每3分鐘1次仍是首選 而對心跳驟停時間較長的患者 首次應用較大劑量的腎上腺素 血管加壓素 對難治性室顫 與腎上腺素相比 血管加壓素作為CPR一線藥物效果好 2個劑量的血管加壓素 1mg腎上腺素優于1mg腎上腺素 2種藥物合用效果可能會更好 對于無脈電活動 PEA 腎上腺素 血管加壓素均未被證明有效 45 心肺復蘇時的藥物應用 堿性藥物 在CPR時 沒有足夠的證據支持可使用堿性藥緩沖劑 對高鉀血癥所致的心臟停搏或威脅生命的高血鉀 應用碳酸氫鈉是有效的 對三環抗抑郁藥導致的心臟毒性 低血壓 心律失常 使用碳酸氫鈉可預防心臟停搏 氨茶堿 腎上腺素和阿托品無效的患者 氨茶堿可提高心肺復蘇時自主循環的恢復率 心肺復蘇中氨茶堿用法應為250mg靜脈快速注射 2min內效果不明顯可重復注射 約為10 20mg kg 46 心肺復蘇時的藥物應用 鎂 心臟停搏時的鎂治療未能改善自主循環重建或出院生存率 鎂可能對缺鎂致室性心律失常或扭轉性室速有效 阿托品 對恢復自主循環方面沒有顯示出有益 在將要停搏的心臟緩慢心率時 每隔3 5分鐘靜注1mg可能有效 雞尾酒療法 將不同種類藥物調配成復蘇雞尾酒 可望最大限度的改善心血管系統和機體的應激狀況 最終提高復蘇的成功率 動物實驗顯示合用腎上腺素 心得安與血管加壓素的益處 加用冠脈擴張藥可能更有效 47 四 全面高級生命支持 1 復蘇后治療 是高級生命支持的重要組成部分 復蘇后治療的最初目的 進一步改善心肺功能和體循環灌注 特別是腦灌注 將院前心跳驟停患者及時轉至醫院的急診室 再轉至設備完善的ICU病房 力求明確導致心跳驟停的原因 完善措施 預防復發 采取措施 改善遠期預后 尤其是神經系統的完全康復 應著力加強循環 呼吸和神經系統支持 積極尋找并治療導致心跳驟停的可逆性原因 監測體溫 積極治療體溫調節障礙和代謝紊亂 48 全面高級生命支持 續 2 恢復自主循環和器官功能評價足夠的通氣和氧供 監測其生命體征的變化應用縮血管藥物維持血流動力學 及時糾正心律失常和低血容量等生命體征 及時辨別 治療導致心跳驟停的電解質紊亂 中毒 心肺及神經系統疾病 49 全面高級生命支持 續 3 復蘇后臟器功能支持治療 呼吸系統 機械通氣和高濃度的吸氧治療 維持PCO2正常水平的通氣量是恰當的 注意復蘇后心肺并發癥 心血管系統 輸液和血管活性藥物以維持血壓 心輸出量和組織灌注 復蘇后寬QRS波或窄QRS波快速性心律失常 胺碘酮仍是首選 缺血性心臟病有保護作用 在復蘇后階段 如無禁忌癥 可謹慎使用 受體阻滯劑 50 全面高級生命支持 續 中樞神經系統 使患者恢復正常的腦功能和其它器官功能應是心肺腦復蘇的基本目標 亞低溫治療 降溫對復蘇病人有益 必須考慮低溫療法以治療高熱 主動誘導和自發的低溫在復蘇后治療中起一定作用 可行物理方法 靜點30 生理鹽水 外用降溫毯 或藥物降溫 其允許范圍是高于33 發現抽搐 必須立即采用抗驚厥藥加以終止和控制 血糖控制 心臟驟停復蘇后的血糖升高 可能與腎上腺素應激有關 復蘇后高血糖與神經系統不良后果有密切聯系 將危重病人的血糖控制在正常范圍內 可改善其預后 51 中醫中藥治療 治療原則中醫藥在心臟驟停前 中 后 根據長期臨床應用 部分的臨床和實驗 現代藥理證據指導此療法 中藥 中成藥對CPR中卒死 厥證 脫證 昏憒 心臟猝死 休克 心力衰竭 昏迷 等 可結合2005AHA國際心肺復蘇指南使用 及早使用中醫藥治療 以益氣救陰 回陽固脫 滌痰開竅為法 52 中醫中藥治療 續 分證論治亡陰證 救陰斂陽生脈注射液 主要用于氣陰兩虛的厥 脫證 臨床表現為四肢