醫患溝通記錄本醫患溝通記錄本科 室：年 度：目 錄1、 醫患溝通制度2、 醫患溝通記錄單醫患溝通制度一、主要內容1、醫務人員在實施診療活動過程中，詳細向病人及家屬介紹所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結果、病情的轉歸及其預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術方式、手術的并發癥及防范措施、醫藥費用清單等內容，并聽取病人及其家屬的意見和建議，回答其所要了解的其他問題，讓病人“明明白白看病”。2、對一般常見病患者，主管醫師在床旁查房時就病情、預后、治療方案等，與患者或家屬詳細地進行首次床旁溝通；對疑難、危重病人，經全科診療或全院會診后，由主管醫師或科主任會同責任護士（包括護士長）直接與患者及家屬進行正式溝通。 3、各科室除了要為患者提供精湛的醫療技術服務外，還要滿足患者多層次的醫療服務要求。二、主要形式1、首次床旁溝通：一般疾病患者，要求主管醫師入院查房結束時，及時將病情、初步診斷、治療方案，以及進一步診治檢查方案等與患者及其家屬進行溝通交流，并詳細書寫首次床旁醫患溝通記錄單，病歷中留存。分管護士在病人入院時要介紹醫院及科室概況、住院須知、衛生宣教等內容，并安慰病人充分休息。2、住院期間溝通：病人住院期間，要求主管醫生和分管護士必須對病人所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結果，某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術方式、手術并發癥及防范措施及費用等內容進行經常性的溝通，并將溝通內容記載在住院期間醫患溝通記錄單，病歷中留存。隨時溝通內容記錄在病程記錄中。3、術后溝通：要求術后手術主刀醫生將手術的大體情況、術中出現的特殊狀況、術后治療手段、術后用藥、術后可能出現的并發癥及需要患者注意的事項等詳細告知患者及其家屬，并將溝通內容記錄在術后醫患溝通記錄單上，病歷中留存。4、出院前溝通：要求在患者出院前一天，管床醫生將患者本次住院的治療情況、恢復情況及出院后注意事項等詳細與患者溝通，并及時解答患者的疑問，溝通后及時將溝通內容登記在出院前醫患溝通記錄單上，病歷中留存。5、集中溝通：對帶有共性的常見病、多發病、季節性疾病等，由科主任、護士長、主管醫師、護士等一起召集病區病人及家屬，集中進行該病發生、發展、療程、預后、預防及診治過程中可能出現的情況等進行溝通，回答病人及家屬的提問。并記錄在醫患集中溝通記錄本上。6、出院回訪溝通：對已出院的病人，醫護人員采取電話回訪或登門拜訪的方式進行溝通，并記錄在出院訪視記錄本中。五、 技巧與方法（一）基本要求 1、一個根本 ：誠信、尊重、同情、耐心；2、兩個技巧：傾聽，就是多聽患者或家屬說幾句話；介紹，就是多對患者或家屬說幾句話； 3、三個掌握：掌握患者的病情、治療情況和檢查結果；掌握患者醫療費用的使用情況；掌握患者及家屬的社會心理狀況；4、四個留意：留意對方的情緒狀態；留意受教育程度及對溝通的感受；留意對方對病情的認知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應，學會自我控制。5、五個避免：避免強求對方及時接受事實；避免使用易剌激對方情緒的詞語和語氣；避免過多使用對方不易聽懂的專業詞匯；避免刻意改變對方的觀點；避免壓抑對方的情緒。（二）溝通方法1、預防為主的溝通：在醫療活動過程中，只要發現有可能出現問題的苗頭，把此類作為重點溝通對象，針對性的進行溝通。在晨會交班中，除交醫療問題外，值班醫生應把當天值班中發現的不滿意苗頭作為常規內容進行交班，使下一班醫護人員有的放矢地作好溝通工作。并記錄在晨會記錄本中。2、交換溝通對象：在某醫生與病人或家屬溝通困難時，可另換一位醫生或主任與其溝通。3、書面溝通：對喪失語言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書面溝通。4、先請示后溝通：當下級醫生對某種疾病的解釋不肯定時，先請示上級醫生，然后再溝通。5、協調統一溝通：診斷不明或疾病惡化時，在溝通前，醫醫之間，醫護之間，護護之間要相互討論，統一認識后，由上級醫師對家屬進行解釋，以避免各自的解釋矛盾，使家屬產生不信任和疑慮的心理。6、實物對照講解溝通：對一些難以理解的醫療情況用實物對照的方法進行解釋說明，以期達到最好的溝通效果。六、評價與考核將“醫患溝通制”納入醫院質量管理體系，醫務科、護理部將每月定期抽查一次，查病歷了解“醫患溝通”記錄情況，還將不定期進行督查，了解醫患溝通的實施情況，聽取病人意見。通報實施效果，并加以評價，提出改進措施或意見，向全院通報。對拒不執行“醫患溝通制”和在執行過程中仍有病人投訴，病人不滿的，則按相關規定予以處理。醫院醫患溝通記錄單姓名 病區 床號 住院號 首次床旁醫患溝通記錄1、初步診斷： 2、病情狀況及病程階段： 3、初步治療及檢查方案： 4、治療風險、藥物副作用： 今日與患者（或家屬）就上述情況進行了溝通，并作了詳細解釋，患者（家屬）已充分理解，表示同意。患者（或其代理人）簽字： （關系）參加溝通的醫師簽字： 年 月 日 住院期間醫患溝通記錄1、明確診斷： 2、主要治療手段： 3、重要檢查及結果： 4、可能出現的并發癥： 今日與患者（或家屬）就上述情況進行了溝通，并作了詳細解釋，患者（家屬）已充分理解，表示同意?；颊撸ɑ蚱浯砣耍┖炞郑?（關系）參加溝通的醫師簽字： 年 月 日 出院前醫患溝通記錄1、治療效果： 2、出院后注意事項： 3、出院用藥及用法： 今日與患者（或家屬）就上述情況進行了溝通，并作了詳細解釋，患者（家屬）已充分理解，表示同意。患者（或其代理人）簽字： （關系）參加溝通的醫師簽字： 年 月 日 云南省交通中心醫院術后醫患溝通