復發(fā)性多軟骨炎 Relapsingpolychondritis RP 1 2020 3 7 概述 最早Jaksch Wartenhost于1923年以多發(fā)性軟骨病的名稱來描述 以后曾被稱為彌漫性軟骨膜炎 軟骨軟化 慢性萎縮性多軟骨炎 彌漫性軟骨溶解和軟骨發(fā)育障礙等 1960年由Pearson等命名為 復發(fā)性多軟骨炎 該名稱逐漸被廣泛接受 2 醫(yī)藥課件交流 復發(fā)性多軟骨炎是一少見的累及全身多系統(tǒng)的疾病 具有反復發(fā)作和緩解的進展性炎性破壞性病變 累及軟骨和其他全身結締組織 包括耳 鼻 眼 關節(jié) 呼吸道和心血管系統(tǒng)等 據(jù)統(tǒng)計 截止到2001年 國外報道600多例 截止到2003年 國內(nèi)240例 發(fā)病年齡為5 84歲 診斷時的平均年齡為44 5l歲 RP發(fā)病男女大致相等 比例約為l l一1 1 3 本病的病因及發(fā)病機制尚不明確 但越來越多的證據(jù)表明本病有自身免疫的機制參與 概述 3 醫(yī)藥課件交流 流行病學 本病好發(fā)于白種人 但世界各地均有本病的報告 發(fā)病率約為3 5 100萬人 本病可發(fā)生于各個年齡段 而以40 50歲為發(fā)病高峰 男女均可受累 但女性以呼吸道受累較多而較重 4 醫(yī)藥課件交流 病因 病因至今不明中胚層合成障礙或蛋白水解酶異?？赡苁顷P鍵 但通過對臨床特點 實驗室檢查和病理的多年研究 越來越多資料提示它是一種免疫介導的疾病 包括體液免疫和細胞免疫 5 醫(yī)藥課件交流 發(fā)病機制 目前普遍認為是由于自身免疫反應異常引起的疾病 推測其發(fā)病機制是各種原因引起的細胞和體液免疫功能異常并攻擊自身的軟骨組織 導致含有軟骨組織器官的結構破壞 從而導致本病的發(fā)生 機體產(chǎn)生了主要針對 型膠原的自身免疫反應 造成軟骨破壞 此外軟骨糖蛋白 彈性蛋白及其他膠原也可誘發(fā)自身免疫反應 軟骨糖蛋白抗原廣泛存在于鞏膜 虹膜 睫狀體 氣管 視神經(jīng)內(nèi)皮細胞 主動脈血管中層 結締組織 心臟瓣膜 心肌纖維膜 腎小球基底膜 滑膜等 6 醫(yī)藥課件交流 臨床表現(xiàn) 1 耳廓軟骨炎耳廓軟骨炎是最常見的臨床表現(xiàn) 以外耳輪突發(fā)的疼痛 腫脹 發(fā)紅發(fā)燙為特征 炎癥可以自行消退或經(jīng)治療消退 反復發(fā)作可導致軟骨的破壞 外耳廓松弛 塌陷 畸形和局部色素沉著稱為菜花耳 7 醫(yī)藥課件交流 臨床表現(xiàn) 2 聽覺及 或 前庭功能受累病變侵犯外聽道或咽鼓管導致狹窄或閉塞 侵犯中耳和內(nèi)耳及血管 表現(xiàn)為聽力損傷 并常伴有旋轉(zhuǎn)性頭暈 共濟失調(diào) 惡心及嘔吐 3 鼻軟骨炎表現(xiàn)為疼痛和紅腫 軟骨局限性塌陷 鞍鼻畸形 4 眼炎性病變主要表現(xiàn)為眼的附件炎癥 可單側(cè)性 也可為對稱性 最常見為結膜炎 角膜炎 虹膜睫狀體炎 鞏膜炎和色素膜炎 8 醫(yī)藥課件交流 5 關節(jié)病變典型的表現(xiàn)為游走性 非對稱性 非變形性多關節(jié)炎 可累及周圍或中軸的大小關節(jié) 喉 氣管及支氣管受累可引致嘶啞 氣梗 甲狀腺軟骨上觸痛 咳嗽 喘鳴或喘息 RP病人也可伴有破壞性關節(jié)病變疾病 如成人銀屑病關節(jié)炎 幼年類風濕關節(jié)炎 賴特綜合征 干燥綜合征 強直性脊柱炎等 6 喉 氣管及支氣管樹軟骨病變慢性咳嗽 咯痰 氣短 誤診為慢性支氣管炎早期 炎性水腫 氣管前和甲狀腺軟骨壓痛 聲嘶啞或失聲癥后期 軟骨環(huán)破壞塌陷氣道的彈性狹窄晚期 纖維化和疤痕收縮固定性狹窄 臨床表現(xiàn) 9 醫(yī)藥課件交流 7 心血管病變主動脈瘤 主動脈瓣大血管栓塞 小血管或大血管炎癥和心臟瓣膜損害 心包炎及心肌缺血等 8 皮膚皮膚黏膜病變 皮損為非特異性的 如結節(jié)性紅斑 脂膜炎 網(wǎng)狀青斑 蕁麻疹 皮膚多動脈炎結節(jié)及阿夫他潰瘍等 9 神經(jīng)系統(tǒng)少數(shù)患者可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損傷和周圍神經(jīng)受損的癥狀 如頭痛 外展神經(jīng) 面神經(jīng)麻痹 癲癇 器質(zhì)性腦病和癡呆 也可發(fā)生多發(fā)性單神經(jīng)炎 臨床表現(xiàn) 10 醫(yī)藥課件交流 10 腎臟受累腎臟受累的表現(xiàn)有顯微鏡下血尿 蛋白尿或管型尿 反復發(fā)作可導致嚴重腎炎和腎功能不全 腎動脈受累可發(fā)生高血壓 11 其他 貧血和體重下降是最常見的全身癥狀 在急性發(fā)作期常伴有發(fā)熱 也可出現(xiàn)肌肉疼痛及肝功能損傷等 臨床表現(xiàn) 11 醫(yī)藥課件交流 實驗室檢查 1 實驗室檢查無特異性表現(xiàn)血常規(guī)及血沉 輕度正細胞正色素性貧血 及白細胞中度增高 血沉增速 尿常規(guī) 少數(shù)患者有蛋白尿 血尿或管型尿 血清學 ANA RF RPR 狼瘡細胞陽性 抗軟骨細胞抗體陽性及抗II型膠原 2 X ray胸片顯示有肺不張及肺炎 氣管支氣管體層攝影可見氣管 支氣管普遍性狹窄 周圍關節(jié)的X線顯示關節(jié)旁的骨密度降低 偶有關節(jié)腔逐漸狹窄 但沒有侵蝕性破壞 12 醫(yī)藥課件交流 實驗室檢查 3 CT可發(fā)現(xiàn)氣管和支氣管樹的狹窄程度及范圍 可發(fā)現(xiàn)氣管和支氣管壁的增厚鈣化 管腔狹窄變形及腫大的縱隔淋巴結 呼氣末CT掃描可觀察氣道的塌陷程度 高分辨CT可顯示亞段支氣管和肺小葉的炎癥 氣道的三維重建可提示更多的信息 4 纖維支氣管鏡纖維支氣管鏡檢查可發(fā)現(xiàn)氣管 支氣管普遍狹窄 軟骨環(huán)消失 黏膜增厚 充血水腫及壞死 內(nèi)有肉芽腫樣改變或黏膜蒼白萎縮 5 肺功能由于氣道狹窄或塌陷等改變 肺功能測定顯示阻塞性通氣障礙 13 醫(yī)藥課件交流 14 醫(yī)藥課件交流 15 醫(yī)藥課件交流 16 醫(yī)藥課件交流 17 醫(yī)藥課件交流 診斷 1975年McAdam關于RP的診斷標準 符合下述6條中的3條或3條以上不須組織學證實 可確診為RP 如果臨床上的診斷十分明顯 也可無需軟骨的組織學證實 1 雙耳復發(fā)性多軟骨炎 2 非侵蝕性血清陰性多關節(jié)炎 3 鼻軟骨炎 4 眼炎癥 結膜炎 角膜炎 鞏膜炎 外鞏膜炎及葡萄膜炎等 5 喉和 或 氣管軟骨炎 6 耳蝸和 或 前庭受損 如果臨床表現(xiàn)不確定 必須除外其他原因引致的軟骨炎 尤須除外感染性疾病 須做活檢和培養(yǎng)或其他必要的試驗以除外梅毒 麻風 真菌或其他細菌感染 18 醫(yī)藥課件交流 Damiani和Levine1979年提出擴大McAdam的診斷標準 只要有下述中的1條即可診斷 滿足3條McAdam征或更多者 1條McAdam征加上病理證實 如作耳 鼻呼吸道軟骨活檢 病變累及2個或2個以上的解剖部位 對激素或氨苯砜治療有效 診斷 19 醫(yī)藥課件交流 凡有下列情況之一者應疑有本病 一側(cè)或兩側(cè)外耳軟骨炎 并伴外耳畸形 鼻軟骨炎或有原因不明的鞍鼻畸形 反復發(fā)作性鞏膜炎 不明原因氣管及支氣管廣泛狹窄 軟骨環(huán)顯示不清 或有局限性管壁塌陷 再結合實驗室檢查 如尿酸性黏多糖含量增加及抗膠原 型抗體存在 將有助于診斷 20 醫(yī)藥課件交流 治療 一般治療急性發(fā)作期應臥床休息 視病情給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食 以免引起會厭和喉部疼痛 注意保持呼吸道通暢 預防窒息 煩躁不安者可適當用鎮(zhèn)靜劑 以保持充足的睡眠 藥物治療 輕度患者非甾體抗炎藥 阿司匹林 美洛昔康氨苯砜 抑制補體的激活和淋巴細胞轉(zhuǎn)化 也能抑制溶菌酶參與的軟骨退化性變 用法用量 平均劑量為75mg d 劑量范圍25 200mg d 開始從小劑量試用 逐漸加量 因有蓄積作用 服藥6天需停藥1天 療程6個月 21 醫(yī)藥課件交流 治療 中重度的患者糖皮質(zhì)激素 可抑制病變的急性發(fā)作 減少復發(fā)的頻率及嚴重程度 用于病情較重者 開始劑量為0 5 1mg kg d 分次或晨起一次口服 對有喉 氣管及支氣管 眼 內(nèi)耳等累及的急性重癥患者 糖皮質(zhì)激素的劑量可酌情增加 甚至行甲潑尼龍沖擊治療 臨床癥狀好轉(zhuǎn)后 可逐漸減量 以最小維持劑量維持1 2年或更長時間 免疫抑制劑 環(huán)磷酰胺 甲氨蝶呤 硫唑嘌呤等免疫抑制劑口服 環(huán)孢素A 22 醫(yī)藥課件交流 治療 手術治療呼吸困難時宜行 氣管切開術 氣管支氣管外固定術 氣管及心肺移植 機械通氣治療 持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣 CPAP 可以防止軟化的氣道塌陷 減輕氣體陷閉 金屬支架 對多處或較廣泛的氣管或支氣管狹窄 可以在纖支鏡下或X線引導下置入金屬支架鎳鈦記憶合金支架 鎳鈦記憶合金絲編織而成的網(wǎng)狀支架 此材料具有強度高 耐腐蝕 組織相容性好 無毒性等特點 且有形狀記憶效應 能在0 10 時變軟