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編號：西安市建設工程竣工驗收備案表工程名稱： 建設單位： 西安市建設工程質量安全監督站制工程竣工驗收備案表工程名稱工程地點工程規模工程投資 萬元工程決算 萬元建筑面積 層數地上 層、地上 層結構類型工程用途開工日期 年 月 日竣工日期 年 月 日竣工驗收日期施工許可證號發證機關施工圖設計文件審查結論審查機構資質等級證 號責 任 主 體 單 位勘察單位名稱資質等級證 號設計單位名稱資質等級證 號施工單位名稱資質等級證 號監理單位名稱資質等級證 號工程質量監督機構名稱備案事由：該工程按建設工程質量管理條例第十六條規定組織有關單位進行竣工驗收，驗收合格，備案文件齊全?，F報送備案。 建設單位項目法人代表（簽字）：報送時間 年 月 日竣工驗收意見勘察單位意見單位（項目）負責人： 年 月 日（公章）設計單位意見單位（項目）負責人： 年 月 日（公章）施工單位意見單位（項目）負責人： 年 月 日（公章）監理單位意見單位（項目）負責人： 年 月 日（公章）建設單位意見單位（項目）負責人： 年 月 日（公章）竣工驗收備案文件清單內 容份數驗證情況備注1工程施工許可證或開工報告2工程質量監督手續3施工圖、設計文件審查報告4質量合格文件勘察部門對地基及處理的驗收文件單位工程驗收記錄監理部門簽署的竣工移交證書單位工程質量評定文件5地基與基礎、結構工程驗收記錄及檢測報告6規劃許可證及其它規劃復印文件7公安消防部門出具的認可文件或準許使文件8環保部門出具的認可文件或準許使用文件9西安市建設工程保修合同10商品住宅質量保證書11商品住宅使用說明書12工程竣工驗收報告13其它文件備案意見 本工程的竣工驗收備案文件于 年 月 日收訖，經驗證文件齊全。 （公章）備案管理部門負責人經辦人日期注：1、本表用鋼筆、墨筆填寫清楚； 2本表竣工驗收備案文件清單所列文件如為復印件應加蓋報送單位公章，并注明原件存放處； 3本表一式二份，一份由備案管理部門存檔，一份在建設單位進行工程決算并辦理工程質量監督管理費結算后交建設單位按規定

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