急性腎功能損害 1 目錄 定義疾病分類發病原因病理生理臨床表現臨床經過輔助檢查疾病診斷疾病治療疾病預防疾病護理專家觀點自身免疫性溶血性貧血 2 定義 急性腎損傷是一組臨床綜合征 是指突發 1 7d內 和持續 24h 的腎功能突然下降 定義為血清肌酐 SCr 至少上升0 5mg dl1 表現為氮質血癥 水電解質和酸堿平衡以及全身各系統癥狀 可伴有少尿 400ml 24h或17ml h 或無尿 100ml 24h 3 定義 西醫學名 急性腎損傷英文名稱 acutekidneyinjury所屬科室 內科 腎內科發病部位 腎臟主要癥狀 尿量減少 氮質血癥 液體平衡紊亂 電解質紊亂等 4 疾病分類 根據病變部位和病因不同 急性腎損傷可分為腎前性 腎性和腎后性三大類 各有不用的病因和發病機制 5 發病原因 腎前性因素導致的急性腎損傷腎實質或腎血管疾病相關性急性腎損傷尿道梗阻導致的急性腎損傷 腎后性 6 腎前性因素導致的急性腎損傷 按發病原因 病理改變可表現為 1 腎血管疾病 動脈內膜增厚 血管壁增厚和巨噬細胞浸潤 纖維化以及血管腔不可逆性閉鎖 2 腎臟微血管 溶血性尿毒癥綜合征 血栓性血小板減少性紫癜 惡性高血壓 高黏血癥等 3 腎小球疾病 伴有腎小球大量新月體形成的急進性腎小球腎炎和嚴重塌陷性腎小球疾病 4 急性間質性腎炎 常由各種藥物過敏反應所致5 缺血和中毒性急性腎小管壞死 腎前性損傷因素持續存在不緩解 腎毒性藥物等 7 腎實質或腎血管疾病相關性急性腎損傷 1 腎血管性疾病 血管炎 惡性高血壓 硬皮病 TTP HUS DIC 腎動脈機械閉塞 手術 栓子 血栓栓塞 腎靜脈血栓形成 2 腎小球腎炎 感染后 膜增生性 急進性腎炎 特發性 系統性紅斑狼瘡 PAN 韋格納氏綜合征 MPA 肺出血腎炎綜合征 過敏性紫癜 藥物 3 間質性腎炎 藥物 青霉素 磺胺類 利福平 環丙沙星 苯茚二酮 西咪替丁 質子泵抑制劑 奧美拉唑 蘭索拉唑 硫唑嘌呤 苯妥英 卡托普利 噻嗪類 呋塞米 布美他尼 別嘌呤醇 非甾體抗炎藥 包括選擇性COX 2抑制劑 5 氨基水楊酸 高鈣血癥 4 感染 膿毒癥或全身抗炎反應綜合征 特殊病因 軍團菌 鉤端螺旋體 立克次體 漢坦病毒 念珠菌 瘧疾 特定器官受累 細菌性心內膜炎 內臟膿腫 腎盂腎炎 8 腎實質或腎血管疾病相關性急性腎損傷 5 浸潤 結節病 淋巴瘤 白血病 6 結締組織病7 腎小管壞死 腎缺血 長時間的腎前性 腎毒素 氨基糖甙類 造影劑 重金屬 有機溶劑 其他抗菌素 色素毒素 肌紅蛋白尿 血紅蛋白尿 其它 8 腎小管內 結晶沉積 尿酸 草酸 甲氨喋呤 無環鳥苷 氨苯喋啶 磺胺類 茚地那韋 泰諾福韋移植排斥反應 蛋白沉積 輕鏈 肌紅蛋白 血紅蛋白 9 尿道梗阻導致的急性腎損傷 腎后性 1 腎外 輸尿管 盆腔 內在的阻塞 腫瘤 結石 血塊 膿 真菌球型 乳頭 外在阻塞 腹膜后和盆腔惡性腫瘤 肝纖維化 結扎術 腹主動脈瘤 2 膀胱 前列腺增生 惡性腫瘤 結石 血塊 腫瘤 神經性 藥物 3 尿道 狹窄 包莖 10 病理生理 腎前性急性腎損傷由于腎前性因素使有效循環血容量減少 腎血流灌注不足引起腎功能損害 腎小球濾過率減低 腎小管對尿素氮 水和鈉的重吸收相對增加 使血尿素氮升高 尿量減少 尿比重增高 尿鈉排泄減少 11 病理生理 腎性急性腎損傷按發病原因 病理改變可表現為 1 腎血管疾病 動脈內膜增厚 血管壁增厚和巨噬細胞浸潤 纖維化以及血管腔不可逆性閉鎖 2 腎臟微血管 溶血性尿毒癥綜合征 血栓性血小板減少性紫癜 惡性高血壓 高黏血癥等 3 腎小球疾病 伴有腎小球大量新月體形成的急進性腎小球腎炎和嚴重塌陷性腎小球疾病 4 急性間質性腎炎 常由各種藥物過敏反應所致5 缺血和中毒性急性腎小管壞死 腎前性損傷因素持續存在不緩解 腎毒性藥物等 12 病理生理 腎后性急性腎損傷見于各種原因引起的急性尿路梗阻 腎臟以下尿路梗阻 使梗阻上方的壓力升高 甚至出現腎盂積水 因腎實質受壓 使腎臟功能急驟下降 又稱為急性梗阻性腎病 13 臨床表現 1 尿量減少 通常發病后數小時或數日出現少尿 尿量8 93mmol L 25mg dl 者 稱為高分解代謝 少尿型急性腎損傷患者通常有高分解代謝 此外 BUN升高并非都是高分解代謝 胃腸道大出血 血腫等積血被吸收后 也會加重氮質血癥 14 臨床表現 3 液體平衡紊亂 由于鹽和水排出減少致水 鈉潴留 常常導致全身水腫 腦水腫 肺水腫及心力衰竭 血壓增高和低鈉血癥 大量輸液 特別是輸注低張液體 以及未限制水攝入 也是容量負荷過重 低鈉血癥的原因 患者可表現為嗜睡 進行性反應遲鈍 甚至癲癇發作 因腦水腫所致 4 電解質紊亂 1 高鉀血癥 是急性腎損傷最嚴重的并發癥之一 也是少尿期的首位死因 引起高鉀血癥的原因如下 腎臟排鉀減少 并發感染 溶血及大量組織破壞 鉀離子由細胞內釋放入細胞外液 酸中毒致使氫鉀交換增加 鉀離子由細胞內轉移到細胞外 攝入富含鉀的食物 使用保鉀利尿劑或輸注庫存血 均可加重高鉀血癥 15 臨床表現 2 低鈉血癥 主要是由于水過多所致的稀釋性低鈉血癥 此外 惡心 嘔吐等胃腸道失鈉 以及對大劑量呋塞米治療有反應的非少尿型患者也可出現失鈉性低鈉血癥 3 高磷血癥 是急性腎損傷常見的并發癥 在高分解代謝或急性腎損傷伴大量細胞壞死者 如橫紋肌溶解 溶血或腫瘤溶解 高磷血癥可能更明顯 3 23 6 46mmol L 10 20mg dl 16 臨床表現 4 低鈣血癥 轉移性磷酸鈣鹽沉積 可導致低血鈣 由于GFR降低 導致磷潴留 骨組織對甲狀旁腺激素抵抗和活性維生素D3水平降低 低鈣血癥極易發生 由于患者往往存在酸中毒 游離鈣水平并不降低 患者可出現無癥狀性低鈣血癥 但是 在橫紋肌溶解 急性胰腺炎 酸中毒經碳酸氫鈉糾正后 患者可出現低鈣血癥的癥狀 表現為口周感覺異常 肌肉抽搐 癲癇發作 出現幻覺和昏睡等 心電圖提示Q T間期延長和非特異性T波改變 5 高鎂血癥 急性腎損傷時常常出現高鎂血癥 可引起心律失常 ECG示P R間期延長 6 低鎂血癥 常見于順鉑 兩性霉素B和氨基糖苷類抗生素所致的腎小管損傷 可能與髓襻升支粗段鎂離子重吸收部位受損有關 低鎂血癥常無癥狀 但有時可表現為神經肌肉痙攣 抽搐和癲癇發作 或持續性低血鉀或低血鈣 17 臨床表現 5 代謝性酸中毒 正常蛋白質飲食可代謝產生非揮發性固定酸50 100mmol d 主要是硫酸和磷酸 通過腎臟排泄而保持酸堿平衡 急性腎損傷時 腎臟不能排出固定酸 是引發代謝性酸中毒的主要原因 臨床表現為深大呼吸 Kussmaul呼吸 血pH值 碳酸氫根和二氧化碳結合力降低 由于硫酸根和磷酸根潴留 常伴陰離子間隙升高 6 消化系統 常為急性腎損傷首發癥狀 主要表現為厭食 惡心 嘔吐 腹瀉 呃逆 約25 的患者并發消化道出血 出血多由胃粘膜糜爛或應激性潰瘍引起 因為腎臟淀粉酶排出減少 血淀粉酶升高 一般不超過正常值的2倍 反之 提示急性胰腺炎的可能 18 臨床表現 7 呼吸系統 可有呼吸困難 咳嗽 咳粉紅色泡沫痰 胸悶等 與體液潴留 肺水腫和心力衰竭有關 急性腎損傷往往并發難治性肺部感染 偶見急性呼吸窘迫綜合征 8 循環系統 可有充血性心力衰竭 心律失常 心包炎和高血壓等 9 神經系統 可有昏睡 精神錯亂 木僵 激動 精神病等精神癥狀 以及肌陣攣 反射亢進 不安腿綜合征 癲癇發作等 19 臨床表現 10 血液系統 可表現為貧血 白細胞升高 血小板功能缺陷和出血傾向 11 營養和代謝異常 急性腎損傷患者常處于高分解代謝狀態 蛋白質分解代謝加快 肌肉分解率增加 重者每天丟失肌肉1kg或1kg以上 12 感染 是急性腎損傷患者常見和嚴重并發癥之一 多見于嚴重外傷致高分解代謝型急性腎損傷 預防性應用抗生素不能減少發生率 最常見的感染部位 依次為肺部 泌尿道 傷口和全身 20 臨床經過 急性腎損傷早期癥狀隱匿 可被原發疾病所掩蓋 即使尿量開始減少 也容易被忽視 典型急性腎損傷一般經過為少尿期 移行期 多尿期和恢復期 1 少尿期 每日尿量少于400ml 此期一般持續1 2周 少數患者僅持續數小時 延長者可達3 4周 少尿期長 則腎損害重 如超過1個月 提示有廣泛的腎皮質壞死可能 2 移行期 患者度過少尿期后 尿量超過400ml d即進入移行期 這是腎功能開始好轉的信號 21 臨床經過 3 多尿期 每日尿量達2500ml 甚至多達4000 6000ml d 此期的早期階段BUN尚可進一步上升 此后 隨著尿量的繼續增加 水腫消退 血壓 BUN和Scr逐漸趨于正常 尿毒癥及酸中毒癥狀隨之消失 本期一般持續1 3周 可發生脫水 低血壓 低血容量性 低鈉和低鉀血癥 應注意監測和糾正 4 恢復期 腎功能完全恢復需6個月至1年時間 少數患者腎功能不能完全恢復 遺留永久性腎損害 22 輔助檢查 一 血液 二 尿液 三 急性腎損傷早期的生物學標記 四 影像學檢查 五 腎組織活檢 指征 23 輔助檢查 血液 1 急性腎損傷患者可出現輕 中度貧血 部分和體液潴留 血液稀釋有關 BUN和Scr可進行性上升 高分解代謝者上升速度較快 橫紋肌溶解引起的肌酐上升較快 血鉀濃度可升高 5 5mmol L 部分正常 少數偏低 血PH常低于7 35 碳酸氫根離子濃度多低于20mmol L 甚至低于13 5mmol L 血清鈉濃度可正常或偏低 血鈣可降低 血磷升高 2 血清學異常 如自身抗體陽性 抗核抗體 抗ds DNA抗體 抗中性粒細胞胞漿抗體 抗GBM抗體等 補體水平降低 常提示可能為急性感染后腎小球腎炎和狼瘡性腎炎等腎實質性疾病 3 如果患者有感染 應行血培養 排除急性腎損傷伴發膿毒癥 24 輔助檢查 尿液 1 尿常規 尿液外觀多呈渾濁 尿色深 根據病情不同 尿蛋白定性可為陰性 2 尿沉渣檢查 可發現腎小管上皮細胞 上皮細胞管型 顆粒管型 紅細胞 白細胞和晶體存在 有助于急性腎損傷的鑒別診斷 對區分腎前性 腎性和腎后性具有重要價值 3 尿液生化檢查 包括尿鈉 鈉濾過分數 腎衰指數 尿 血滲量 尿和血尿素氮或肌酐比值等 表1 有助于腎前性氮質血癥和急性腎小管壞死的鑒別 25 表1腎前性氮質血癥和急性腎小管壞死的鑒別 26 輔助檢查 急性腎損傷早期的生物學標記 1尿酶 谷胱甘肽 S 轉移酶 GST 谷氨酰基轉移酶 GT 堿性磷酸酶 AKP N 乙酰 D 氨基葡萄糖苷酶 NAG 等 2尿低分子蛋白 胱抑素C CysC 1 微球蛋白 2 微球蛋白 視黃醇結合蛋白 RBP 3中性粒細胞明膠酶相關性脂質運載蛋白 NGAL 4腎損傷分子 1 KIM 1 27 輔助檢查 急性腎損傷早期的生物學標記 5Na H 交換子 36白細胞介素 IL IL 6 IL 8 IL 18等7角質細胞衍生趨化因子 KC 及其同構體Gro 8核因子 B及其二聚體9其他 如Cyr61 亞精胺 精胺 N 乙酰轉移酶 SSAT 丙二醛 胎球蛋白A 28 輔助檢查 影像學檢查 1腎臟超聲檢查 鑒別有無尿路梗阻 判斷腎臟大小2腹部X線平片 顯示腎 輸尿管和膀胱等部位的結石 以及超聲難以發現的小結石3CT掃描 評估尿道梗阻 確定梗阻部位 明確腹膜后感染組織或腹膜后惡性腫瘤4腎血管造影 懷疑腎動脈梗阻 栓塞 血栓形成 動脈瘤 時 29 輔助檢查 腎組織活檢 指征 1 可能存在缺血和腎毒性因素之外的腎性急性腎損傷 2 原有腎臟疾病的患者發生急性腎損傷 3 伴有系統性受累表現的患者 如伴有貧血 長期低熱 淋巴結腫大等 4 臨床表現不典型者 腎活檢鑒別是貧血 中毒性急性腎小管壞死或急性間質性腎炎 5 臨床診斷缺血或中毒性急性腎小管壞死 4 6周后腎功能不恢復 6 腎移植后移植腎功能延遲恢復 已排除外科并發癥者 30 疾病診斷 診斷急性腎損傷的診斷需要詳細回顧患者的病史和入院前的病史 治療史和用藥史 合理地應用實驗室及輔助檢查 必要時 行腎活檢明確診斷 根據患者的病情變化 繪制既往和近期Scr的變化曲線 及其與藥物和各項干預性措施之間的關系 對于明確診斷具有重要意義 31 鑒別診斷 1 首先明確是急性腎損傷還是慢性腎功能不全2 鑒別是腎前性 腎后性急性腎損傷或腎血管疾病3 進一步尋找導致急性腎損傷的原因和性質 32 疾病治療 包括去除病因 維持內環境穩定 營養支持 處理并發癥和血液凈化治療等 33 一般治療 1 去除病因 停用可能具有腎毒性 導致過敏和影響腎臟血流動力學的藥物 控制感染 改善心功能等 2 維持血流動力學穩定 1 維持液體平衡 a 對于急性腎損傷患者或急性腎損傷風險患者 建議使用等張晶體溶液而非膠體擴容 b 液體正平衡可降低危重患者生存率 延長機械通氣時間和ICU住院時間 c 容量超負荷可減少腎血流灌注壓力 增加腹內壓 導致腎功能惡化 34 一般治療 2 血管活性藥物 血管源性休克或急性腎損傷風險患者建議血管升壓藥物聯合液體治療 不建議使用低劑量的多巴胺 非諾多巴和心房利鈉肽等藥物預防或治療急性腎損傷 3 程序化血流動力學管理 建議必需達到血流動力學和氧合參數的基礎目標 以防止圍手術期高危患者或感染性休克患者急性腎損傷進展或惡化3 保持電解質和酸堿失衡 35 一般治療 4 保證足夠營養攝入 優先考慮腸內營養途徑 攝取總熱量20 30kcal kg d 1 不需要腎臟替代治療 非高分解代謝的患者 蛋白質攝入量為0 8 1 0g kg d 2 腎臟替代治療患者 蛋白質攝入量為1 0 1 5g kg d 3 高分解 行連續性腎臟替代治療治療的患者 蛋白質攝入最大量可達1 7g kg d 5 根據腎功能水平 調整藥物劑量 36 并發癥及其處理 37 腎臟替代治療 1治療原則 1 根據病情可以選擇以下血液凈化方式 a 連續性腎臟替代治療 continunousrenalreplacementtherapy CRRT b 血液透析 hemodialysis HD c 腹膜透析 peritonealdialysis PD d 持續緩慢血液透析 sustainedlow efficiencydialysis SLED 2 治療處方 因人而異 根據具體情況選擇不同的治療模式 治療劑量和抗凝劑等 38 腎臟替代治療 2治療目的 1 維持水 電解平衡和內環境穩定 2 避免腎臟的進一步損傷 3 促進腎功能的恢復 4 為其他治療創造條件3絕對指征 見表3 39 表3腎臟替代治療的絕對指征 40 腎臟替代治療 4腎臟替代治療方式 1 開始腎臟替代治療的時機a 在出現危及生命的水 電解質和酸堿紊亂時應急診開始腎臟替代治療b 開始腎臟替代治療的時機 不僅要參考BUN和血清肌酐水平 更重要的是患者是否存在可被RRT糾正的異常和臨床狀況 41 腎臟替代治療 2 停止腎臟替代治療的時機a 腎功能恢復可以滿足患者治療的需要 引起急性腎損傷的原發疾病好轉 表現為 尿量增加 不適用于非少尿患者 或血清肌酐水平自行下降 b 肌酐清除率 12ml min可以考慮停止腎臟替代 20ml min可以停止腎臟替代 c 要有 撤機程序 逐漸減少治療劑量和頻次 改變治療方式 d 建議不要用利尿劑來促進腎功能恢復 或通過利尿減少RRT頻率 42 腎臟替代治療 3 腎臟替代治療劑量和方案a 開始治療前必需有治療劑量的處方 并通過監測各項指標來指導后續的治療處方 電解質 酸堿和液體平衡應當個體化 b 急性腎損傷時Kt V應達到3 9 周 c CVVH置換量至少20 25ml kg h 并強調個體化 d 特殊情況下要增加置換量 如膿毒癥 高分解代謝等 e 為使患者治療充分 可改變或聯合使用不同的RRT方式 43 腎臟替代治療 4 緩沖堿 a 推薦使用碳酸氫鹽置換液和透析液 尤其是危重患者 合并心血管疾病 肝功能衰竭或高乳酸血癥者 b 無禁忌證者可以使用枸櫞酸抗凝 7 8 并替代碳酸氫鹽堿基 c 透析液和置換液要求無菌 達到甚至超過AAMI標準 以減少膿毒癥的發生 44 腎臟替代治療 5 血管通路a 建議急性腎損傷患者采用無套囊 無隧道的透析導管 更甚于有隧道的導管 b 急性腎損傷患者采用靜脈通路建立血管通路時 首選右側頸內靜脈 次選股靜脈 第三選擇為左頸內靜脈 最后選擇 鎖骨下靜脈 c 推薦超聲引導下置入透析導管 d 推薦在頸內靜脈和鎖骨下靜脈置管后 導管使用之前立即行胸部平片檢查 e 建議急性腎損傷患者腎臟替代治療時置入無隧道的透析導管后 不要在皮膚局部使用抗生素 f 建議不要使用抗生素鎖預防導管相關感染 45 腎臟替代治療 5抗凝劑 根據患者使用抗凝劑潛在的風險和收益決定抗凝治療方案 1 無出血風險和凝血異常 也未全身抗凝者 可使用抗凝劑a 間歇性透析 普通肝素或低分子量肝素抗凝b 無禁忌征的患者連續性腎臟替代治療 推薦局部枸櫞酸抗凝 不推薦普通肝素c 連續性腎臟替代治療有枸櫞酸抗凝禁忌征 普通肝素或低分子量肝素抗凝 46 腎臟替代治療 2 有出血傾向不能用抗凝劑者 a 無禁忌征的患者建議使用局部枸櫞酸抗凝b 不要用局部肝素抗凝 3 肝素誘導的血小板減少的患者 HIT 推薦使用直接血凝酶抑制劑抗凝 如阿加曲班 或Xa因子抑制劑 如達那肝素或磺達肝素 不推薦普通肝素和其他凝血酶或Xa因子抑制劑 6透析膜 建議急性腎損傷患者采用生物相容性透析膜 6 8 47 疾病預后 既使是輕微的急性腎損傷也可能影響患者的近期和遠期預后 醫院內獲得性急性腎損傷仍有較高的病死率 可高達50 急性腎損傷后存活的患者多數腎功能可以恢復正常 但5 的患者腎功能不能恢復 需要維持性腎臟替代治療 在老年患者中比例可高達16 另有約5 的患者腎功能雖然恢復 但將逐漸發生慢性腎功能損害 表現為Scr雖恢復至正常水平 但可出現持續性高血壓 伴或不伴有蛋白尿 可能與腎小球代償性肥大和繼發性局灶節段性腎小球硬化有關 影響疾病預后的因素包括 原發病 基礎健康狀況 急性腎損傷的嚴重程度 治療時機以及并發癥等 老年患者 并發膿毒癥 多器官功能障礙綜合征以及心臟手術后發生的急性腎損傷死亡率高 48 疾病預防 院內 對于各種原因進入醫院救治的患者 不論是接受藥物保守治療 手術治療 還是需要進行造影等檢查 都要警惕到可能導致急性腎損傷的誘因并采取有效的預防措施 加強監測 這是預防急性腎損傷發生的最有效的方法 院外 應避免隨意用藥 尤其是解熱鎮痛藥 抗生素 不明成分中藥等 當出現少尿 浮腫等癥狀時 應及時至醫院就診 49 疾病護理 對急性腎損傷患者 應給予適當的心理護理 解釋各種疑問 恰當解釋病情 用成功的病例鼓勵患者 為患者創造安靜 整潔 舒適的治療環境 保證充足的睡眠 每天應在8小時以上 加強皮膚護理 保持皮膚完整 以減少感染因素 囑患者常洗澡勤換內衣 修剪指 趾 甲 幫助患者選擇無刺激或刺激性小的洗護用品 在疾病不同階段 實施不同的護理對策 50 疾病護理 少尿期 1 臥床休息 絕對臥床休息 保持環境安靜以降低新陳代謝 減輕腎臟負擔 2 飲食 盡量利用胃腸道補充營養 可進食清淡 低鹽 低脂 低磷 高鈣 優質低蛋白飲食 如牛奶 魚 少食動物內臟和易過敏的食物等 并酌情限制水分 鈉鹽和含鉀食物攝入 3 維護體液平衡 準確記錄24小時出入量 每日測體重 以了解水分潴留情況 嚴格控制補液的量和速度 51 疾病護理 少尿期 4