江蘇省醫院電子病歷系統評價標準與細則（試行）江 蘇 省 衛 生 廳二一一年五月項目基本標準主要內容分評審方法扣分標準1、建有電子病歷系統管理組織和制度（8分）1-1有電子病歷建設發展規劃和管理規定（5分）1-1-1醫院有電子病歷系統建設目標、規劃以及領導小組。2查閱規劃以及能夠反映規劃有效性的有關資料無規劃不得分；未納入醫院總體規劃扣1分；缺乏規劃有效性資料扣1分1-1-2醫院有電子病歷系統應用管理規定、電子病歷質量管理制度，建立院、科、書寫者三級病歷質控機制，有專職人員進行醫療、護理質量網絡實時監控。2查閱資料無管理規定不得分；管理不到位扣1分；其余不符合要求，每項扣1分1-1-3對各級各類醫務人員進行電子病歷系統操作技能的培訓，并有培訓、考核記錄。1查閱相關培訓制度及記錄無培訓考核記錄不得分1-2相關科室能承擔電子病歷管理及技術支持職能（3分）1-2-1病案室承擔電子病歷終末管理職能； 醫務處、護理部承擔電子病歷質量管理職能；信息科承擔電子病歷技術支持職能等。3查閱有關工作職能分工、管理規定以及能夠反映職能的有關資料無管理分工或無規定不得分；未開展管理工作不得分；職能不到位扣1分2、建有符合衛生部電子病歷基本規范（試行）及江蘇省實施電子病歷基本規范（試行）細則基本功能要求和規范的電子病歷系統（22分）2-1基本功能要求（6分）2-1-1建有門（急）診、住院醫師及護士工作站。實施電子病歷及其相關應用，實現全院信息資源共享。1現場調查有一個部分未設工作站扣0.5分2-1-2支持醫師對患者歷次門診、住院信息、檢驗檢查結果、醫囑執行情況、患者費用明細等查詢。2 現場調查提供功能不全每項扣0.5 分2-1-3提供醫院、科室、醫師常用臨床項目字典，醫囑模板及相應編輯功能；支持醫師按國際疾病分類標準診斷；支持疾病編碼、拼音、漢字、國際通用符號等多重檢索。 1現場調查提供功能不全每項扣0.5 分2-1-4提供檢驗檢查等醫囑錄入；提供檢查報告相關的圖像或影像等。2現場調查手工申請不得分；提供功能不全，每項扣0.5 分2-2病歷書寫（錄入）處理醫囑等功能的基本要求（ 16分）2-2-1支持全部醫療文書的規范處理；按有關規定要求完成住院病歷錄入、病歷修改、各級醫護人員審核等。3查閱歸檔及運行病歷支持功能不全缺一項扣1分2-2-2 電子病歷錄入應當使用中文和醫學術語，應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規范的原則，要求表述準確，語句通順，標點正確。1現場查看，抽查歸檔病歷不符合規范不得分2-2-3完整記錄患者既往疾病診斷、既往手術史、既往用藥史和治療情況、既往門診診療有關信息等。1抽查門診及住院病歷一項記錄不完整扣0.5分2-2-4各項檢驗、檢查報告結果可以在病史記錄中直接調用，并和病史記錄進行自動關聯，以確保電子病歷的完整性和正確性。2現場調查一項做不到扣0.5分2-2-5門急診、住院醫師、護士工作站能互享醫療、護理等信息。1現場調查一項做不到扣0.5分2-2-6支持錄入體溫、脈搏、呼吸數據后能自動生成相應點線圖，并自動生成需復測信息的功能。錄入的文字、數據信息能自動標記在體溫單相應項目欄。2現場調查一項做不到扣0.5分2-2-7支持醫師醫囑錄入后，須有醫師審核簽名護士方能處理執行的功能，并能提供新開立、停止、取消醫囑列表及人工核查確認功能，并能提示護士進行即時處理。2現場查看相關功能一項做不到扣0.5分2-2-8支持根據皮試結果有醫囑自動預警和攔截功能；支持自動重整醫囑并輸出、打印的功能；支持打印當日病人各類護理項目及單個病人護理項目的功能。2現場查看相關功能一項做不到扣0.5分2-2-9病歷打印支持自動擴展，根據病歷內容自動調整打印區域；電子病歷記錄按照最終內容打印；各類醫療記錄打印格式應符合衛生行政部門對紙質病歷的相關要求。2現場抽查出院病歷打印格式不符合有關規定扣1分；出院病歷不全扣0.5分3、建有電子病歷系統質量控制及管理（40分）3-1 醫院建立院、科、書寫者三級病歷質量控制體系（10分）3-1-1開展對住院病歷中患者信息、重要病史，診斷、手術名稱前后一致性的檢查。2現場查看質控信息，質控檢查記錄一項做不到扣0.5分3-1-2 開展對住院病歷中表格病歷欄目及病歷重要記錄內容的缺漏項檢查。2現場查看質控信息，質控檢查記錄未開展不得分；開展不全或不到位扣1分3-1-3依據江蘇省醫院住院病歷質量判定標準，采取有效措施，確保每份出院病歷經質量檢查后歸檔。2抽查歸檔病歷丙級病歷不得分，甲級率不達標扣1分3-1-4有自動提醒醫師病歷書寫質量、醫療行為疏漏和待完成事務的功能；實行術前、出院前需要完成相應記錄才能開立醫囑。2現場查看質控日志及相關功能一項做不到扣0.5分3-1-5 開展歸檔病歷分類質控，分別對疑難、危重、手術、死亡病歷進行病歷內涵質量檢查2現場查看，查閱質控記錄未開展不得分；開展不全或不到位扣1分3-2 醫療信息管理（4分）3-2-1 病案首頁內容完整、準確，來源于電子病歷系統的過程數據，可自定義條件查詢。2現場查看，調閱數據無功能不得分；不符合要求每項扣1分3-2-2開展主要質量指標管理與控制，能夠及時、準確地采集醫療質量統計和醫療費用信息。 2現場查看，調閱數據無功能不得分，缺一項扣1分3-3 合理用藥監控（5分）3-3-1有藥物配伍禁忌和超劑量提示功能，提供藥品電子咨詢服務。1查看醫師工作站醫囑用藥審查功能無功能不得分；功能不全扣0.5分3-3-2實時監控抗菌藥物使用情況。各類抗生素按醫師權限使用，對使用特殊管理類別抗生素、聯合使用三種以上抗生素、清潔手術切口預防使用抗生素的病例有藥物使用劑量和使用時限的監控。3現場查看相關功能及平時監控記錄無功能不得分；功能不全扣0.5分3-3-3監控醫保、新農合用藥情況，有藥品使用范圍的提醒。1現場抽查相關功能無功能不得分；功能不全扣0.5分3-4 臨床用血管理（3分）3-4-1開展輸血病例實時管理，履行用血審批手續、輸血前與患方簽署輸血同意書，及時完成輸血記錄。2現場查看電子病歷，調閱數據。缺輸血同意書不得分；缺用血申報審批表扣1分；無輸血記錄扣1分3-4-2完善輸血患者信息統計，對輸血感染疾病有登記及處理。1現場查看記錄不符合要求不得分3-5醫療核心制度管理（6分）3-5-1 應用電子病歷系統，開展醫療核心制度實時監管，包括：交接班制度、會診制度、各類病例討論制度、手術分級管理制度、醫患溝通制度等；加強危重病例、圍手術期病例管理，重大手術報告審批，確保醫療安全。 6現場查看，調閱質控記錄無功能不得分；無質控記錄不得分；功能不全每缺一項扣3分3-6 加強危急值報告管理（3分）3-5-2 實施檢驗等科室的危急值實時報告，有處理預警。3現場查看無功能不得分；臨床處理不及時扣2分；功能不全或無匯總功能扣1分3-7實施臨床路徑管理（3分）3-6-1 開展臨床路徑管理，有對路徑執行情況實時監控，定期評價路徑效果、分析變異原因。3現場查看未開展不得分；每缺一個病種扣1分；每缺一項功能扣1分3-8 加強醫療安全監管（2分）3-8-1開展醫療不良事件、藥物不良反應病例網上直報，實時匯總上報信息。2現場查看，調閱相關資料未開展不得分；無管理資料不得分；每缺一項功能扣1分 3-9 門急診病歷處方質量管理（ 4分）3-9-1 門急診電子病歷項目齊全，內容完整，合格率達標；實行錄入患者診斷信息后方能進行醫囑處理。2現場查看未實行門急診電子病歷不得分；合格率不達標，扣1分；其余不符合要求每項扣1分3-9-2 門急診處方格式規范、項目齊全，有簽名或蓋章；有大處方統計與警示。2現場查看處方合格率不達標不得分；功能不全每缺一項扣1分4、建有符合衛生部電子病歷基本架構與數據標準（試行）及電子病歷系統功能規范（試行）的技術管理（30分）4-1 使用國際、國內、行業數據標準和規范 （4分）4-1-1疾病分類代碼（ICD10）、手術分類編碼（ICD-9 CM-3）、檢查檢驗項目、影像項目分類與代碼等符合規范要求。2查閱有關記錄及系統設置情況系統代碼不符合規范要求不得分；一項不符合扣1分4-1-2 使用物質設備、耗材分類與代碼。2查閱系統內物質設備、耗材維護情況，高質材料條碼標記情況系統代碼不符合規范要求不得分；一項不符合扣1分4-2 電子病歷記錄時間（3分）4-2-1記錄日期和時間由電子病歷系統按年歷、月歷、日歷設定并自動生成，記錄時間應當采用24小時制。年份應設定為4位數，月、日設定為2位數，時間設定至分鐘記錄日期使用阿拉伯數字記錄。1查閱系統時間記錄方式和表達方式有一個系統的時間記錄方式或表達方式不準確扣0.5分4-2-2按就診時間順序、病歷資料類型分類整理患者醫療記錄。1現場查看做不到不得分4-2-3能按照出院時間可以自定義歸檔時間，對電子病史進行自動或手動歸檔。1查閱出院后病歷歸檔時間設置無時間設置不得分；設置不合理扣1分4-3 權限管理（4分）4-3-1系統為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，設置有相應權限。1抽查各系統權限設置及分配未按有關規定設置相應操作權限不得分；權限分配不合理扣0.5分；相關管理部門未參與權限管理扣0.5分；操作權限未及時收回扣0.5分4-3-2 系統提供登錄人員電子簽名；為電子認證預留接口。1抽查處方、檢驗、檢查報告、病歷等簽名未按有關規定簽名扣0.5分4-3-3系統控制修改權限，除上級醫師外，醫護人員無法對別人書寫的病歷段落進行修改。1查閱電子病歷系統做不到不得分4-3-4建立工作參數修改、數據字典維護、操作口令或密碼設置與修改、數據安全性操作等安全機制。1查閱有關項目及資料每缺一項扣0.5分4-4數據管理 （5分）4-4-1 電子病歷保留病歷生成、修改、封存、解封、權限變更等痕跡；提供病歷修改痕跡保留。2現場抽查修改記錄、系統日志等未保留修改記錄不得分；不提供現場日志檢查不得分4-4-2系統控制病歷書寫并發，提供病歷并發管理，預防各類并發操作。電子病歷錄入支持糾錯提示功能。2現場檢查報警或提示情況病歷書寫無并發控制不得分；不能提供提示功能不得分4-4-3系統控制歸檔后的電子病歷使用，病歷歸檔后只能進行瀏覽，不能修改。1現場調查對出院病人病歷系統無控制不得分4-5數據存儲管理 （2分）4-5-1建立數據備份和異地備份機制；建立數據容災機制。1查閱有關技術資料與運行記錄，要求每項措施要有一套完整的技術方案、管理制度及相關的臺帳缺措施或措施不完備扣0.5分。4-5-2建立病人的信息長期保存機制，隨時提供信息讀取；支持醫師查詢歷次住院信息，輔助檢查報告，并提供比較功能。提供醫囑執行情況、患者費用明細等查詢。1現場查閱相關資料，提取近三年數據； 不能提供數據不得分；提供數據不全扣0.5分；不能提供歷次住院信息不得分；提供歷次住院信息不全扣0.5分4-6 患者隱私保護（1分）4-6-1各級醫務人員按權限訪問相應保密等級的電子病歷資料.支持個人信息加密和安全保護功能，系統提供信息不共享設置功能。1現場調查使用權限未控制或控制不嚴扣 0.5分4-7 LIS系統 （4分）4-7-1醫院檢驗儀器聯網；檢驗標本使用條形碼管理，包括標本采集、轉運、上機檢驗等；自動獲取：患者基本信息、檢驗相關信息、醫師相關信息；檢驗科人員信息等。1現場調查90%的檢驗儀器聯網儀器聯網不足90%扣0.5分；儀器聯網不足60%不得分；未使用條碼管理標本扣0.5分；信息獲取不全扣0.5分4-7-2檢驗數據自動采集或直接錄入，檢驗結果審核。標本采取、收集、檢驗、發報告時具有提示查對功能。異常結果具有預警功能。1現場調查一項做不到扣0.5分4-7-3根據患者性別、年齡、生理周期等因素提供檢驗結果正常參考范圍；提示檢驗報告異常結果；進行危急值提示。1現場調查無正常參考范圍提示扣0.5分；無異常結果提示不得分；無危急值提示不得分4-7-4及時、準確向臨床反饋檢驗結果報告信息；提供既往檢驗結果查詢；有陽性結果提示和歷史數據等比對功能。1現場調查一項做不到扣0.5分4-8 PACS系統（3分）4-8-1醫院圖像和影像設備聯網。1現場調查放射、超聲、病理、內鏡等科室設備聯網情況設備聯網不足90%扣0.5分；設備聯網不足60%不得分4-8-2預約登記、分診：自動獲取病人基本信息、檢查設備、檢查部位、檢查方法、劃價收費等。1現場查看不能與醫院網絡連接預約掛號服務不得分4-8-3提供同時調閱病人不同時期、不同影像設備的影像及報告，生成檢查報告，支持二級醫師審核。1現場查看不能提供不