白三烯受體拮抗劑在兒童呼吸系統疾病中的應用 內容 概述白三烯受體拮抗劑白三烯受體拮抗劑在兒童呼吸系統疾病中的應用 白三烯 白三烯是引起哮喘炎癥和反復發作的重要炎癥介質其致炎強度是組胺的100 1000倍其作用持續時間長 可以引起氣道粘膜腫脹 粘液分泌增加 使氣道粘膜上纖毛的清理功能損傷 氣道痙攣狹窄 而致氣短和喘息 在鼻及呼吸道組織中半胱酰胺白三烯的作用 AdaptedfromHayDWPChest1997 111 Suppl2 35S 45S LemanskeRFJAMA1997 278 22 1855 1873 HayDWPetalTrendsPharmacolSci1995 16 304 309 氣道上皮 黏液分泌增加 陽離子蛋白 上皮細胞損害 SensoryCfibers 呼吸道平滑肌 收縮和增生 炎性細胞 如肥大細胞 嗜酸性細胞 血管 水腫 半胱酰胺白三烯 嗜酸性細胞浸潤 Increasedreleaseoftachykinins 病毒感染時下呼吸道炎癥的級聯反應 半胱氨酰白三烯 CysLTs TNF RANTESIL 1IL 6 T 細胞激活 IFN Th1 IL 4 IL 5 Th2 巨噬細胞NK細胞中性粒細胞 AdaptedfromvanSchaikSMetal PediatrPulmonol2000 30 131 138 嗜堿粒細胞肥大細胞嗜酸粒細胞 咳嗽 喘息 白三烯受體拮抗劑在兒科臨床的應用 哮喘慢性咳嗽病毒誘發的喘息 哮喘 咳嗽變異性哮喘的病理改變 支氣管因平滑肌痙攣而收縮水腫粘液分泌亢進炎性細胞浸潤氣道高反應 LTD4 CysLT1 CysLT1 半胱氨酰白三烯1型受體 2006GINA 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南 中華醫學會兒科學分會呼吸學組 中華兒科雜志 編褥委員會 2008年修訂 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南 可單獨應用于輕度持續哮喘的治療 尤其適用于無法應用或不愿使用ICS 或伴過敏性鼻炎的患兒LTRA可部分預防運動誘發性支氣管痙攣與ICS聯合治療中重度持續哮喘患兒 可以減少糖皮質激素的劑量 并提高ICS的療效 中華醫學會兒科學分會呼吸學組 中華兒科雜志 編褥委員會 2008年修訂 慢性咳嗽 咳嗽是機體健康的 雙刃劍 咳嗽 清除呼吸道大量吸入物清除過度分泌或纖毛清除障礙產生的大量粘液清除大量異物 影響工作 休息心理負擔導致病情惡化引發并發癥 McCoolF D Chest 2006 129 48S 53S 對于嚴重的咳嗽如劇烈干咳或頻繁咳嗽 應該給予合適的治療 慢性咳嗽的定義 兒童 咳嗽時間持續 4周 中華兒科雜志 2008年2月第46卷第2期 特異性咳嗽咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他癥狀或體征 即咳嗽是這些診斷明確的疾病的癥狀之一 如 咳嗽伴呼氣性呼吸困難 聽診有呼氣相延長或哮鳴音 往往提示胸內氣道病變 如支氣管炎 哮喘 先天性氣道發育異常等 非特異性咳嗽咳嗽為主要或唯一表現 胸片未見異常的慢性咳嗽 中華兒科雜志 2008年2月第46卷第2期 狹義的慢性咳嗽 病因分類 年齡特征不同年齡兒童 慢性咳嗽的常見病因不同 慢性咳嗽分類 兒童慢性非特異性咳嗽常見原因 感染后咳嗽 上氣道咳嗽綜合征 UACS 咳嗽變異性哮喘 CVA 胃食道返流性疾病 GER 嗜酸粒細胞性支氣管炎 EB 上述原因占據了呼吸科門診慢性咳嗽比例的70 80 感染后咳嗽 多見于 5歲的學齡前兒童急性呼吸道感染 咳嗽癥狀持續超過4周可考慮感染后咳嗽機制 可能是感染引致氣道上皮的完整性受到破壞和 或 纖毛柱狀上皮細胞的鱗狀化生和 或 持續的氣道炎癥伴有暫時的氣道高反應性如支原體感染后 咳嗽持續時間較長 可能存在氣道炎癥和高反應性 可以抗氣道炎癥治療 經驗性使用白三烯受體拮抗劑 中華兒科雜志 2008年2月第46卷第2期 上氣道咳嗽綜合征 UACS 各種鼻炎 鼻竇炎 慢性咽炎 慢性扁桃體炎 鼻息肉 腺樣體肥大等上氣道疾病引起的慢性咳嗽既往診斷為鼻后滴漏 流 綜合征 PNDs 即鼻腔分泌物通過鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽 咳嗽變異性哮喘 CVA 持續咳嗽 4周 常在夜間和 或 清晨發作 運動 遇冷空氣后咳嗽加重 臨床上無感染征象或經過較長時間抗生素治療無效支氣管擴張劑診斷性治療可使咳嗽癥狀明顯緩解肺通氣功能正常 支氣管激發試驗提示AHR有過敏性疾病史包括藥物過敏史 以及過敏性疾病陽性家族史 過敏原檢測陽性可輔助診斷除外其他疾病引起的慢性咳嗽 中華兒科雜志 2008年2月第46卷第2期 中華兒科雜志 2008年2月第46卷第2期 藥物治療 一 祛痰藥物抗菌藥物 明確為細菌 肺炎支原體 衣原體病原感染的慢性咳嗽者抗組胺藥 H1受體拮抗劑 可用于治療UACS 中華兒科雜志 2008年2月第46卷第2期 藥物治療 二 抗炎藥物 包括糖皮質激素 白三烯受體拮抗劑等 主要用于CVA EB UACS等的治療感染后咳嗽一般可自行緩解 對癥狀嚴重者可考慮短期使用抗炎藥物 中華兒科雜志 2008年2月第46卷第2期 藥物治療 三 鎮咳藥物慢性咳嗽尤其在未明確病因前不主張使用鎮咳藥美國兒科學會警示 可待因禁用于治療各種類型的咳嗽WHO警告 異丙嗪禁用于2歲以下兒童 禁止做為鎮咳藥物 中華兒科雜志 2008年2月第46卷第2期 兒童慢性咳嗽的診斷程序 慢性咳嗽只是一個癥狀 臨床上要盡可能明確引起慢性咳嗽的病因診斷程序應從簡單到復雜 從常見病到少見病無明確病因 沒有陽性體征和檢查結果時怎么辦 兒童慢性咳嗽的診斷程序 診斷性治療有助于兒童慢性咳嗽診斷原則是在無明確病因提示時 按感染后咳嗽 UACS CVA GERC順序進行 中華兒科雜志 2008年2月第46卷第2期 抗炎藥物在其中的作用 嬰幼兒病毒感染后喘息 嬰幼兒喘息是一個很重要的問題 嬰幼兒喘息性疾病的發病率逐年上升在冬季兒童醫院收治的患兒中將近50 是由于喘息入院生后頭3年喘息的嬰幼兒中有40 喘息持續至6歲 References 1HolbergCJ etal AmJEpidemiol1991 133 1135 51 2MartinezFD GodfreyS WheezingDisordersinthePreschoolChild 20033MartinezFD etal NEnglJMed1995 332 133 8 4TagerIB etal AmRevRespirDis1993 147 811 7 5WilsonNM ClinExpAllergy1994 24 522 29 嬰幼兒喘息的典型表現 反復發作咳嗽 喘息夜間 活動后咳嗽或喘息有時咳嗽 喘息大于1個月聽診 肺內喘鳴音 RespiratoryTractInfections Exercise InhaledIrritants ColdWeather TRIGGER FACTORS InhaledAllergens Medications 病毒感染相關喘息時Cys LTS釋放 VolovitzB1988 64名患上感幼童 反復喘息者43名 無喘息者21名鼻分泌物LTC4水平測定 LTC4pg 0 1ml 無喘息伴喘息 1600 1200 800 400 0 P 0 02 病毒感染誘發的喘息 白三烯受體拮抗劑的作用 減輕癥狀減少加重次數 孟魯司特減少從秋季 春季的發作 BisgaardHATS2004 孟魯司特在RSV引起的毛細支氣管炎的隨機研究 AmJRespirCritMedVol167 pp379 383 2003 3 36個月的患兒RSV毛細支氣管炎用孟魯司特和安慰劑雙盲對照 給予5mg治療28天 孟魯司特在毛細支氣管炎之后的隨機干預研究 TheJournalofPediatrics 749 754May2010 嗜酸細胞源性神經毒素 200個6 24個月因RSV急性毛細支氣管炎住院的嬰兒入組此雙盲平行對照研究 孟魯司特 安慰劑服用3個月 主要觀察指標 血漿中嗜酸C源性神經毒素 次要觀察指標 試驗開始后12個月中反復喘息癥狀 嗜酸細胞源性神經毒素 孟魯司特改善急性病毒性毛細支氣