院內血糖管理的意義 內一科 糖尿病綜合管理的五駕馬車 主要內容 1 糖尿病的流行 現狀趨勢與危害性2 不同人群血糖控制的目標3 關注住院患者的血糖控制必要性4 血糖監測是實施糖尿病護理管理的基本手段5 住院患者的藥物治療及注意事項6 糖尿病酮癥酸中毒的護理 糖尿病的流行 現狀趨勢 WHO預計到2025年 全球將有3 8億人受到糖尿病的困擾 糖尿病發病人數占全世界人數1 3 2型糖尿病由于發病的隱匿性 相當多的患者因為出現并發癥的臨床表現而被確診有糖尿病 糖尿病并發癥是糖尿病患者致殘 致死 也是經濟負擔的主要原因 糖尿病的并發癥 危害性 慢性并發癥 眼 視網膜病變 腎病 神經病變 大血管病變 微血管病變 關節運動性障礙 生長的異常 足病等 急性并發癥 代謝病 高滲高血糖非酮性并發癥 低血糖癥等 感染病 口腔潰瘍 尿路感染等 主要內容 1 糖尿病的流行 現狀趨勢與危害性2 不同人群血糖控制的目標3 關注住院患者的血糖控制必要性4 血糖監測是實施糖尿病護理管理的基本手段5 住院患者的藥物治療及注意事項6 糖尿病酮癥酸中毒的護理 中國2型糖尿病的控制目標血糖 mmol L 空腹3 9 7 2mmol l非空腹1 0 40mg dl 女性 1 3 50mg dl TG mmol l 1 7 150mg dl LDL C mmol l 未合并冠心病 2 6 100mg dl 合并冠心病 1 8 70mg dl 體重指數 BMI kg m2 24尿白蛋白 肌酐比值 mg mmol 男性 2 5 22mg g 女性 3 5 31mg g 尿白蛋白排泄率 20 g min 30mg d 主動有氧活動 分鐘 周 150 糖化血紅蛋白 血糖監測的金標準 糖化血紅蛋白是葡萄糖與紅細胞內的血紅蛋白之間形成的非酶催化的穩定糖基化產物 糖化血紅蛋白占總血紅蛋白的比例與血糖濃度成正比因紅細胞的壽命為120天 因此糖化血紅蛋白的濃度可反映約120天 2 3個月 內的血糖平均水平 與即時血糖無關 抽取靜脈血檢測 沒有時間限制 不受進食影響 1 糖尿病個體化治療策略 適應人群 糖尿病病程短 生存期長 無嚴重冠心病控制目標 A1C 7 如果無明顯低血糖發生 可以控制更加嚴格 空腹 4 4 6 1mmol L 非空腹 4 4 8 0mmol L 嚴格的血糖控制 適應人群 嚴重低血糖發生史 生存期有限 嚴重的微血管或大血管并發癥 合并多種疾病 糖尿病病程長控制目標 比A1C 7 寬松的血糖控制目標 空腹 7 0mmol L 非空腹 10 0mmol L 相對寬松的血糖控制 特殊人群的血糖控制 1 StandardsofMedicalCareinDiabetes 2010 ADA DiabetesCarevol 33no Supplement1 S11 S61 住院患者血糖控制目標 內外科重癥監護患者血糖控制目標為7 8 10mmol L 外科重癥監護患者 血糖在6 1 7 8mmol L仍可接受 不建議降低至6 1mmol L以下 非危重住院患者 接受胰島素治療者 推薦餐前7 8mmol L 隨機血糖10mmol L以下 小于5 6mmol L 要仔細評估胰島素用量小于3 9mmol L 需要調整用量 除非有明確的原因 如漏餐等 老年糖尿病患者 1 臟器功能和認知能力良好 預期生存期 15年 嚴格控制HbA1c 7 2 合并其他疾病 預期生存期5 15年 可適當放寬 HbA1c 8 3 既往有嚴重低血糖史 合并其他嚴重疾病 預期生存期 5年 HbA1c 9 HbA1c較高者應避免發生高血糖癥狀和急性代謝紊亂 主要內容 1 糖尿病的流行 現狀趨勢與危害性2 不同人群血糖控制的目標3 關注住院患者的血糖控制必要性4 血糖監測是實施糖尿病護理管理的基本手段5 住院患者的藥物治療及注意事項6 糖尿病酮癥酸中毒的護理 舉例 1 一位患有哮喘和多肺葉肺炎的53歲婦女因呼吸衰竭住院她在住院后接受了氣管插管及抗生素 沙丁胺醇和甲潑尼松治療入院時的隨機血糖檢測結果為183mg dl 10 2mmol L 入住加強病房3小時后為264mg dl 14 7mmol L 她沒有糖尿病病史 對她的高血糖是否應進行治療 如果需要治療 應如何治療 舉例 2 一位21歲的青年 因為發燒 咳嗽在社區醫療服務中心治療一周 無好轉上午7點半 轉院到北京一家有名的三甲醫院急診科 急診給予輸液 抗感染等處理10點半檢驗科報告血糖22毫摩爾 升急診醫生隨即停用葡萄糖液體 改用鹽水12點半許 病人呼吸心跳停止 搶救4小時無效死亡 舉例 3 男性 57歲因為急性心肌梗死在急診科搶救后送到了心導管室心電圖是完全房室傳導阻滯 冠脈造影發現患者左側冠脈主干開口處完全閉塞 右側冠脈多處狹窄此前半年的體檢 肥胖 高血壓空腹血糖升高 6 14mmol L 甘油三酯略高 2 4mmol L 尿酸稍高 445umol L 吸煙 高血糖在住院患者中普遍存在 糖尿病發病率不斷升高 住院患者中糖尿病患者的比例不斷增加住院患者中糖尿病的患病率約為12 25 實際上更不止這個比例 應激狀態下糖尿病患者出現更明顯的高血糖無糖尿病的患者出現暫時性的高血糖 嚴格控制住院患者高血糖的益處 降低死亡率降低并發癥和感染率縮短患者住院時間降低患者的醫療費用 住院患者的血糖控制 越嚴格越好嗎 關注低血糖 院內低血糖的高危時間點 夜間 午餐前 睡前和晚餐前是住院糖尿病患者的低血糖高發時點應注意高危時點的血糖監測和護理 低血糖的癥狀程度及特點 院內低血糖的危害 輕度低血糖使患者出現交感神經興奮癥狀和神經系統缺糖表現嚴重低血糖嚴重影響神經系統功能 增加老年癡呆發生風險 甚至引起腦卒中或昏迷嚴重低血糖的漏診或誤診 可能造成患者嚴重的神經系統后遺癥 如何預防低血糖發生 經常監測血糖 一旦監測顯示低血糖 立即補充含糖飲料或點心胰島素或口服降糖藥用量恰當遵循飲食計劃 準時就餐如果不能按時進餐 應在正常進餐時間吃些水果或點心 院內低血糖的護理要求 當血糖 3 9mmol L應立即啟動低血糖護理流程嚴防血糖進一步降低為嚴重低血糖 2 2mmol L 血糖水平在1小時后可能再次降低 有必要在低血糖糾正后1小時重復監測血糖及時通知醫師 調整飲食 胰島素或口服降糖藥劑量 院內低血糖護理流程 住院患者血糖控制 療效和安全性的平衡 高血糖 安全性 低血糖 住院患者血糖控制 主要內容 1 糖尿病的流行 現狀趨勢與危害性2 不同人群血糖控制的目標3 關注住院患者的血糖控制必要性4 血糖監測是實施糖尿病護理管理的基本手段5 住院患者的藥物治療及注意事項6 糖尿病酮癥酸中毒的護理 血糖監測的作用 直接了解機體實際血糖情況 掌握血糖波動 避免危害 找出血糖控制不佳的原因 指導生活方式 監測胰島素強化治療的病人 為強化治療保駕護航 使血糖控制安全達標 減少并發癥的發生 發展 用藥情況飲食的量和結構 用餐時間飲酒否睡眠情況運動情況情緒 精神身體的其他疾病 發熱 高血壓等 一個血糖值反映的問題 血糖監測時間 1 空腹血糖指進食8小時以上 一般測定隔夜晚餐至早餐前的血糖 采血前不用降糖藥 不吃早餐 不運動情況下的血糖情況 2 餐后血糖從進第一口餐時計時 不能從餐中或餐后計時 滿兩小時的血糖情況 3 夜間凌晨血糖一般指凌晨0 3點血糖 各時間段監測的意義 空腹血糖測定 餐前血糖測定 餐后2小時血糖測定 反應人體基礎胰島素分泌的水平了解夜間血糖控制情況幫助調整睡前藥物劑量和 或加餐多少 有利于發現低血糖尋找原因 區分是飲食問題還是藥物劑量問題指導患者調整進食量和餐前胰島素劑量 反應人體在進餐后體內制造或注射胰島素能否有效控制進餐后攝入的葡萄糖幫助調整飲食計劃 調整藥物種類 各時間段監測的意義 睡前血糖測定 夜間凌晨血糖測定 低血糖測定 預防夜間低血糖保證夜間的安全性 有效發現夜間低血糖 幫助發現無癥狀低血糖 保證夜間的安全性 判斷早晨高血糖的原因 以便調整藥物劑量 有效發現 區分低血糖及時治療低血糖 保證患者安全 如何合理監測血糖 非藥物治療者 3次 天 選擇不同的時段進行監測每周1 2天 如何合理監測血糖 口服降糖藥治療的 3次 天 早 晚餐前 晚餐后兩小時等每周2 4次 如何合理監測血糖 胰島素治療者 治療開始階段 5次 天以上達標后4次 天 三餐前加睡前不時加測餐后2小時 了解胰島素用量是否恰當每月至少1次測夜間3點 以確認無低血糖 特殊情況下需加測血糖頻率 患其他疾病時 手術前后 外出旅游時血糖值經常 10mmol L糖尿病初發或治療方案改變時運動前 中 后 尤其是開始一項新項目時懷疑或發生低血糖后 大家知道血糖監測的正確方法嗎 操作及質量控制的注意事項 1 75 乙醇消毒采血部位 待干后進行皮膚穿刺2 棄去第一滴血液 3 試紙條保證在有效期內使用和密封 4 每6個月與檢驗科進行一次結果比對 主要內容 1 糖尿病的流行 現狀趨勢與危害性2 不同人群血糖控制的目標3 關注住院患者的血糖控制必要性4 血糖監測是實施糖尿病護理管理的基本手段5 住院患者的藥物治療及注意事項6 糖尿病酮癥酸中毒的護理 糖尿病治療的口服降糖藥有五類 磺脲類 適用于II型糖尿病 消瘦的患者 雙胍類 適用于II型 肥胖的患者 苯甲酸衍生物 非磺脲類胰島素促泌劑 適應于基礎血糖正常的患者 糖苷酶抑制劑 適用于飯后血糖高 噻唑烷二酮類 格列酮類 適合肥胖患者 磺脲類 目前在我國上市的磺脲類藥物主要為格列苯脲 格列美脲 格列齊特 格列吡嗪和格列喹酮 磺脲類藥物屬于促胰島素分泌劑 主要藥理作用是通過刺激胰島 細胞分泌胰島素 增加體內的胰島素水平而降低血糖 黃脲類用藥一般是在飯前半小時用藥 適合于不胖的人用 雙胍類 目前臨床上使用的雙胍類藥物主要是鹽酸二甲雙胍 雙胍類藥主要不刺激胰島素分泌 它的作用主要是讓身體里面的胰島素在細胞水平的利用上能夠提高 所以雙胍類藥不會引起低血糖 雙胍類的用藥由于它對胃腸道有點刺激 所以吃飯了以后立馬把藥吃進去 苯甲酸衍生物 主要有瑞格列奈 那格列奈兩種本類藥物主要通過刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖 具有吸收快 起效快和作用時間短的特點 可降低HbA1c0 3 1 5 此類藥物需在餐前即刻服用 糖苷酶抑制劑 阿卡波糖 伏格列波糖和米格列醇 糖苷酶抑制劑通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖 一般不會引起低血糖反應 主要不良反應為腹脹 排氣多等 一般服用3 4周后可自行緩解 本類藥物應于吃第一口飯時服用 噻唑烷二酮類 格列酮類 羅格列酮和吡格列酮 噻唑烷二酮類藥物主要通過增加靶細胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖 單獨使用時不導致低血糖 但與胰島素或促胰島素分泌劑聯合使用時可增加發生低血糖的風險 羅格列酮與進食無關吡格列酮早餐前服用 胰島素的分類 按作用時間長短可分為 速效胰島素 賴脯胰島素 優泌樂 門冬胰島素 諾和銳 短效胰島素 優泌林R 諾和靈R中效胰島素 優泌林N 諾和靈N預混胰島素 優泌林70 30 諾和靈30R 50R 優泌樂25 諾和銳30長效胰島素 甘精胰島素 胰島素的分類 胰島素注射部位的選擇 腹部在距肚臍3 5公分的兩側的一個手掌距離內注射 越往身體兩側皮下層越薄 越容易扎至肌肉層大腿外上側只能由前面或外側面進行大腿注射 內側有較多的血管和神經分布手上臂外側臀部外上側 注射部位還應考慮胰島素在不同部位的吸收差異 不同注射部位胰島素吸收不同 分鐘 研究顯示 50 胰島素吸收所需要的時間腹部最快 手臂中等 大腿和臀部較慢1 1 TheAmericanJournalofNursing Vol 98 No 7 pp 55 57 對局部皮膚應用酒精進行消毒 注意不能用碘型的消毒劑 因為胰島素中的氨基酸遇到碘后 會發生變性 從而影響胰島素的劑量和效果 胰島素注射的注意事項 保證皮下注射 避免誤入肌肉層 正確捏起皮膚的方法 用拇指和食指捏起皮膚 不正確捏起皮膚的方法 用多個手指捏起皮膚可能會捏起肌肉層 關于捏皮技術的推薦 關于進針角度的推薦