超低出生體重兒的救治與管理 陳超復旦大學兒科醫院新生兒科衛生部新生兒疾病重點實驗室 早產兒概況 早產兒數量明顯上升我國早產兒發生率由5 上升至8 3 每年166萬早產兒出生美國早產兒發生率10 12 早產兒已成為新生兒領域最重要的問題在III級醫院NICU 早產兒占70 80 小早產兒明顯增多 在發達國家III級醫院 以500 1000克為主小于1000克早產兒存活率已80 90 體重最輕存活的早產兒是243克 基本概念 1 超低出生體重兒 ELBW ExtremelyLowBirthWeigh出生體重 1000克2 超未成熟兒 極早早產兒 EPI ExtremelyPrematureInfant胎齡 28周 基本概念 早產兒救治的分類1 較大的早產兒 晚期早產兒 數量多2 較小的早產兒 1000 1500g 重點3 很小的早產兒 小于1000g 難點 基本概念 1000 751g較大的ELBW存活率 80 后遺癥率50 左右750 500g小ELBW存活率50 后遺癥率60 以上 500g難以存活嬰兒 發達國家VLBW和ELBW存活率 不同胎齡早產兒存活率 孕周存活率 210220 102310 352440 702550 892680 9027 90 目標 提高存活率提高生存質量手掌嬰兒 一 產房救治 1 復蘇 早產兒缺氧的危害導致死亡 后遺癥的重要原因 占早產兒死亡的20 及時復蘇 提倡空氣復蘇 復蘇用氧問題 早產兒理想的SaO2還不知道 但是現在的證據顯示足月兒和近足月兒使用100 純氧復蘇比空氣復蘇 增加病死率 Neonatology 2008 94 176 純氧對早產兒也是有害的 與空氣復蘇相比 純氧復蘇者生后2小時腦血流降低20 ArchDisChildFetalNeonatalEd1995 73 F81 但是早產兒復蘇用空氣是不夠的 因此 空氧混合儀非常重要 根據需要調節氧濃度 復蘇中應使用血氧監測儀剛出生時SaO2從60 升至80 需要5min 達到85 要10min 2 預防RDS 胎齡 28w或出生體重 1000g早產兒應在生后15min內預防性使用PS對需要氣管插管的所有早產兒RDS 也應使用PS預防 A 二 早期處理 基本處置 1 氣管插管2 UVC UAC3 PICC及時建立臍動靜脈或PICC及外周動脈通路以便于補液 監測血壓 采血等治療 一 保暖 產熱少 散熱多體溫調節功能差易發生低體溫 導致寒冷損傷 一 保暖 1 產房溫度26 28oC 濕度60 2 出生后迅速將全身擦干 放在預熱棉毯中 不讓患兒裸露 預熱暖箱3 暖箱溫度根據體重不同在33 35oC4 各種操作盡量在暖箱中進行 一 保暖 ELBW的暖箱溫度和濕度日齡1 1011 2021 30 30溫度35oC34oC33oC32oC濕度100 90 80 70 二 呼吸問題與呼吸管理 1 呼吸窘迫綜合征 NRDS 2 呼吸暫停3 感染性肺炎4 濕肺5 肺出血 吸氧 嚴格控制吸氧濃度1 頭罩吸氧2 暖箱吸氧3 鼻導管吸氧空氧混合 早期無創呼吸支持 1 鼻塞CPAP對所有存在RDS高危因素的患兒 未使用機械通氣者 一旦發生呼吸困難 呻吟 都應使用CPAP在許多RDS患兒nCPAP已替代機械通氣 Pediatrics2010 越早使用CPAP 就越減少使用機械通氣 CochraneDataebaseSystRev2002 2 CD002975 如出生時即用CPAP 可減少使用PS和機械通氣 NEnglJMed2008 358 700 減少輕度RDS轉運到三級醫院 Pediatrics2007 120 509 早期PS治療 對未曾治療的患兒 如有早期RDS證據 I II級 應早期使用PS A 劑量100mg kg是必須的每個NICU應根據胎齡 產前激素使用情況 RDS進展等制定具體方案給藥次數 如FiO2 0 4或MAP 8cmH2O 重復給藥 早期PS治療 如果有證據提示RDS在進展 持續吸氧 需機械通氣應使用第2劑 有時需要第3劑PS A 對中重度RDS患兒 開始治療時PS200mg kg比100mg kg效果更好 B INSURE技術 PS CPAP 使用INSURE術 氣管插管 使用PS 拔管使用CPAP 可減少機械通氣的使用 降低BPD發生率 Pediatrics1999 103 e24 CochraneDataebaseSystRev2007 4 CD003063 越早使用PS 越有可能避免機械通氣但可能過多使用了PS Pediatrics2009 123 137 盡可能不氣管插管 盡可能避免機械通氣 機械通氣策略 1 應用指征用CPAP后病情加重 改用機械通氣給PS治療者 PEEP不宜太高 3 4cmH2O 機械通氣策略 2 合并癥治療合并癥成為RDS主要死因感染 顱內出血 肺出血 PDA BPD 肺動脈高壓等 須加強防治 如何盡早撤離呼吸機 基本原則現在非常明確 氣管插管和機械通氣與BPD和神經發育異常密切相關 應盡可能避免或縮短機械通氣可采取如下措施 咖啡因 CPAP NIPPV PS INSURE 可允許性高碳酸血癥 早撤機 呼吸暫停的處理 1 加強監護 嚴密觀察監護 儀器監護2 刺激呼吸 托背 彈足底 出現青紫需氣囊給氧3 氨茶堿 負荷量4 6mg kg 維持量 2mg kg半衰期短 需多次給藥 血濃度5 15ug ml不良反應 煩躁 心動過速 腸道出血 高血糖 神經系統 呼吸暫停的處理 枸櫞酸咖啡因 優點 半衰期較長 脂溶性高 透過血腦屏障快負荷量 20mg kg 相當于咖啡因10mg kg 維持量 5mg kg 每天1次 靜脈滴注血濃度 維持在10 50ug ml 呼吸暫停的處理 4 CPAP頻發的阻塞性或混合性呼吸暫停 用鼻塞CPAP5 機械通氣呼吸暫停仍頻繁發生者需用機械通氣呼吸機參數一般不需要很高6 原發病治療 新生兒肺出血的處理 預防 積極治療原發病 維持酸堿平衡 改善循環搶救 一旦發生肺出血 立即氣管插管 機械通氣呼氣末正壓 PEEP 5 7cmH2O對嚴重廣泛肺出血 病情好轉后呼吸機參數調整不能操之過急 三 心血管問題 一 動脈導管開放 PDA 臨床表現 每天測床旁心超1 消炎痛口服 靜脈滴注 栓劑灌腸副作用有腎功能損害 尿量減少 出血傾向 血鈉降低 血鉀升高 停藥后可恢復 心血管問題 2 布洛芬首劑10mg kg 第2 3劑每次5mg kg 間隔24小時給一次 靜脈滴注 或口服美林口服 10mg kg d qdx3天布洛芬對腎臟的副作用較消炎痛少3 手術結扎藥物不能關閉 影響心肺功能 應手術結扎 心血管問題 二 心功能不全心肌收縮力較差 易發生心功能不全癥狀 肺水腫 呼吸困難 病情加重治療 保護心肌 限制液體量多巴胺 多巴芬丁胺 四 維持液體量平衡穩定 在出生后數天內 液體平衡至關重要稍有不慎 就會導致嚴重問題液體量與營養輸入 監測體重液體量與心功能 心超監測 PDA 血壓液體量與腎功能 監測尿量液體量與電解質平衡 監測電解質必須通過各項監測結果 決定液體量 五 維持血糖穩定 1 低血糖癥 2 6mmol L臨床表現 腦損傷血糖監測 每天4 6次 直到血糖穩定早期喂養 對可能發生低血糖癥者生后1小時即開始喂5 葡萄糖 維持血糖穩定 二 高血糖癥1 主要病因 靜脈給葡萄糖濃度過高 速度過快 應激性高血糖癥 藥物性高血糖癥病3 臨床問題 尿糖和滲透性利尿 甚至脫水 煩躁嚴重高滲血癥導致顱內出血 引起呼吸暫停 六 防治膽紅素腦病 早產兒隨時警惕膽紅素腦病應根據不同胎齡和出生體重 不同日齡所達到的總膽紅素值 決定治療方法積極光療 不同出生體重早產兒黃疸干預推薦標準 出生 24h 48h 72h出生體重光療換血光療換血光療換血 1000g 1 5 5 7 5 7 7 9 7 9 101000 1500g 1 6 5 9 6 9 8 13 9 11 15 七 早產兒腦損傷的防治 1 顱內出血 生后1 7天2 腦白質損傷 PVL 3 腦梗塞 早產兒腦損傷發生率 腦癱發生率足月兒 0 2 胎齡 32周早產兒 6 早產兒腦損傷已逐漸取代HIE成為新生兒腦損傷及后遺癥的主要問題 早產兒腦癱的官司已明顯增多 早產兒腦損傷 1 腦血流的波動 腦血流增加振動 移動 疼痛 掙扎 不正確的氣管內吸引快速擴容 高碳酸血癥 驚厥 低血糖動脈導管開放 PDA 機械通氣 參數變動多 幅度大 過度通氣機械通氣早產兒 PVL發生率38 60 早產兒腦損傷 2 缺氧宮內缺氧 出生時窒息反復呼吸暫停 各種呼吸疾病3 缺血心力衰竭 休克 腦血管收縮 心動過緩心臟驟停 早產兒腦損傷 4 產前感染1 3的早產原因是產前感染且這些患兒都伴隨腦白質損傷宮內感染患兒腦脊液及臍血可檢測到IL 6 IL 8敗血癥患兒血漿檢測到TNF 受體顯著升高 From Goldenburgetal NEnglJMed 2000 早產兒腦損傷 5 其他因素低血糖高膽紅素血癥甲狀腺功能低下圍產期使用激素遺傳代謝性疾病 早產兒腦損傷 二 早產兒腦病床旁做頭顱B超檢查必要時行頭顱MR檢查 早產兒腦損傷的處理 1 減少發生腦血流波動的各種因素保持安靜 輕柔護理減少不必要的操作及時處理PDA 早產兒腦損傷的處理 2 及時復蘇早產兒窒息發生率比較高準確評價窒息比較困難 早產兒腦損傷的處理 3 正確使用機械通氣避免短時間 反復 大幅度調節參數盡可以降低氣道壓力不要追求血氣分析 絕對正常 PaCO2波動不要太大 40 50mmHg不能60 早產兒腦損傷的處理 4 避免液體輸入過多過快 滲透壓過高高血糖5 NaHCO3 滲透壓太高堿中毒比酸中毒更不好 早產兒腦損傷的處理 圍產期各種因素都可能導致早產兒腦損傷做好各個環節都有防治意義防治呼吸暫停 保持血糖穩定保持血壓穩定 膽紅素 三 穩定期的處理 一 胃腸功能 1 喂養不耐受 喂養困難要耐心喂養 微量喂養 胃腸功能 2 NEC病因 早產 感染 缺氧 喂養 藥物診斷 臨床表現不典型 喂養困難 呼吸暫停 反應差 腸鳴音減弱 腹脹 腸穿孔發生率高 隨訪腹部平片治療 禁食 抗感染 維持內環境穩定 胃腸功能 3 胃食管反流 GER 后果 吸入 呼吸暫停 喂養困難診斷 食道下端pH 同位素顯像 GI 治療 體位 西米替叮 紅霉素 馬叮林 二 營養問題 營養不良 蛋白質供給不足過度喂養 微量營養素缺乏代謝性骨病遠期營養問題 代謝綜合征 二 營養問題 1 營養需求 1 能量攝入 開始30Kcal kg d 以后每天增加10Kcal kg d 直至100 120Kcal kg d 2 同時補充維生素 微量元素等 營養問題 2 腸道內喂養 1 經口喂養 適用于吸吮 吞咽功能較好的早產兒 2 胃管喂養 適用于吸吮 吞咽功能不協調的小早產兒間隙胃管法 操作簡單 可較快地促進腸道成熟持續胃管法 不易引起腹脹 常有不耐受 胃潴流 營養問題 3 乳類選擇 母乳對早產兒的免疫 營養和生理方面都更為有利 但喂未強化人乳生長緩慢 需補充母乳強化劑對無法母乳喂養者者 可選用早產兒配方乳 它根據早產兒生理特點設計 營養問題 4 腸道外營養 對較小的早產兒 腸道內喂養耐受性較差要同時輔以腸道外喂養5 早產兒出院后喂養 三 免疫發育與感染問題 特點 免疫系統發育未成熟 免疫功能不完善處于易感染環境容易發生各種感染 很難避免是早產兒死亡的主要原因之一 占到20 30 免疫發育與感染問題 臨床特點 院內感染 耐藥細菌感染反復肺炎 敗血癥 化腦 尿路感染1 臨床表現不典型 病情進展很快常因感染性休克 肺出血 DIC而死亡3 輔助檢查 懷疑感染應做血常規 C反應蛋白 血氣分析 血培養 尿培養 胸片等 免疫發育與感染問題 1 以預防為主 嚴格消毒隔離制度 盡可能避免接觸患兒 醫務人員必須洗手 減少侵襲性操作2 要盡可能獲得細菌學資料 根據病原特點和藥敏結果選用抗生素3 支持治療 IVIG 冰凍血漿 四 后期問題與處理 一 支氣管肺發育不良癥 支氣管肺發育不良癥 BPD 慢性肺疾病 CLD 生后28天或糾正胎齡36周仍依賴吸氧或機械通氣 支氣管肺發育不良癥 1 呼吸支持 以盡可能低的氣道壓力和氧濃度 維持血氣指標基本正常 爭取盡早撤離呼吸機2 限制液體量 應限制液體入量 并使用利尿劑 但利尿劑易引起電解質紊亂 劑量宜小 支氣管肺發育不良癥 3 糖皮質激素炎性反應在BPD發病中起重要作用 激素具有抗炎作用 但不良反應較多新生兒早期使用激素抑制腦發育不常規使用激素預防BPD對嚴重病例可謹慎吸入激素 支氣管肺發育不良癥 4 抗感染機械通氣及BPD常并發肺部感染而感染可促使BPD的發生和發展多做痰培養 根據藥敏結果選用抗生素 支氣管肺發育不良癥 5 營養支持營養支持 熱卡120千卡 kg d多種維生素 微量元素 礦物質 二 早產兒貧血 1 減少醫源性失血2 給維生素E10mg d 口服3 1周后給3 硫酸亞鐵3mg kg d分2次口服 每周增加2mg kg d 至7mg kg d維持不變4 可給重組EPO治療 H或ivgtt 療程4周 早產兒貧血 5 輸血指征血紅蛋白低于70 80g L并出現以下情況 胎齡50次 分 心率 160次 分 每日體重增加1 8mmol L 三 膽汁瘀滯綜合征 病因 靜脈營養 感染 藥物表現 阻塞性黃疸治療 盡早開始腸內喂養減少腸外營養時間和量治療原發病保肝 中藥利膽 四 內分泌問題 1 甲狀腺功能暫時性甲狀腺功能低下2 腎上腺皮質功能監測皮質功能 五 早產兒視網膜病 ROP 1 病因 1 視網膜發育未成熟是根本原因 2 長時間吸入較高濃度氧 宮內感染 休克等亦是重要發病因素 3 主要發生在VLBW 胎齡越小發生率越高 demarcationline avascularretina Stage1 Stage2Ridge 脊 Stage3RidgeWithExtraretinalFibrovascularProliferation Pre retinalhemorrhage extra retinalproliferation Stage4aPartialRetinalDetachment notinvolvingthemacula Stage5TotalRetinalDetachment 完全剝離 Plusdisease ROP的防治 三個關鍵環節1 積極預防 合理用氧2 早期診斷 建立篩查制度3 及時治療 早期治療 開展治療方法 預防 合理用氧 ROP預防 二 合理用氧1 氧療指征 85 衛生部 早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南 臨床上有呼吸窘迫的表現 吸空氣時PaO2 50mmHg 或TcSO2 85 ROP預防 3 嚴格控制吸入氧濃度維持PaO250 80mmHg 或TcSO290 95 4 監測血氧飽和度或血氣如不具備氧療監測條件 應轉到具備條件的醫院治療調整氧濃度應逐步進行 以免波動過大 篩查對象 1 歐美國家方法孕周 32w或BW 1500g 不管是否吸氧 都查孕周33 35w或BW1500 2000g生后發生危重情況 曾接受氧療的早產兒2 我國衛生部 ROP防治指南 BW 2000g的早產兒 是否吸過氧 都得篩查 篩查時機 1 歐美國家方法生后4w或矯正胎齡32w2 我國衛生部 ROP防治指南 生后4 6w或矯正胎齡32w 積極治療 一 I II期ROP嚴密觀察 定期隨訪二 III期 閾值病變 方法 激光 冷凝 激光儀器療效 成功率90 少數不滿意 積極治療 三 IV V期ROP手術治療 IV期 鞏膜環扎V期 玻璃體切除 有效率僅10 20 搶救視力 盡量避免全盲 六 聽力篩查 1