超低出生體重兒的救治與管理 陳超復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院新生兒科衛(wèi)生部新生兒疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 早產(chǎn)兒概況 早產(chǎn)兒數(shù)量明顯上升我國早產(chǎn)兒發(fā)生率由5 上升至8 3 每年166萬早產(chǎn)兒出生美國早產(chǎn)兒發(fā)生率10 12 早產(chǎn)兒已成為新生兒領(lǐng)域最重要的問題在III級(jí)醫(yī)院NICU 早產(chǎn)兒占70 80 小早產(chǎn)兒明顯增多 在發(fā)達(dá)國家III級(jí)醫(yī)院 以500 1000克為主小于1000克早產(chǎn)兒存活率已80 90 體重最輕存活的早產(chǎn)兒是243克 基本概念 1 超低出生體重兒 ELBW ExtremelyLowBirthWeigh出生體重 1000克2 超未成熟兒 極早早產(chǎn)兒 EPI ExtremelyPrematureInfant胎齡 28周 基本概念 早產(chǎn)兒救治的分類1 較大的早產(chǎn)兒 晚期早產(chǎn)兒 數(shù)量多2 較小的早產(chǎn)兒 1000 1500g 重點(diǎn)3 很小的早產(chǎn)兒 小于1000g 難點(diǎn) 基本概念 1000 751g較大的ELBW存活率 80 后遺癥率50 左右750 500g小ELBW存活率50 后遺癥率60 以上 500g難以存活嬰兒 發(fā)達(dá)國家VLBW和ELBW存活率 不同胎齡早產(chǎn)兒存活率 孕周存活率 210220 102310 352440 702550 892680 9027 90 目標(biāo) 提高存活率提高生存質(zhì)量手掌嬰兒 一 產(chǎn)房救治 1 復(fù)蘇 早產(chǎn)兒缺氧的危害導(dǎo)致死亡 后遺癥的重要原因 占早產(chǎn)兒死亡的20 及時(shí)復(fù)蘇 提倡空氣復(fù)蘇 復(fù)蘇用氧問題 早產(chǎn)兒理想的SaO2還不知道 但是現(xiàn)在的證據(jù)顯示足月兒和近足月兒使用100 純氧復(fù)蘇比空氣復(fù)蘇 增加病死率 Neonatology 2008 94 176 純氧對(duì)早產(chǎn)兒也是有害的 與空氣復(fù)蘇相比 純氧復(fù)蘇者生后2小時(shí)腦血流降低20 ArchDisChildFetalNeonatalEd1995 73 F81 但是早產(chǎn)兒復(fù)蘇用空氣是不夠的 因此 空氧混合儀非常重要 根據(jù)需要調(diào)節(jié)氧濃度 復(fù)蘇中應(yīng)使用血氧監(jiān)測(cè)儀剛出生時(shí)SaO2從60 升至80 需要5min 達(dá)到85 要10min 2 預(yù)防RDS 胎齡 28w或出生體重 1000g早產(chǎn)兒應(yīng)在生后15min內(nèi)預(yù)防性使用PS對(duì)需要?dú)夤懿骞艿乃性绠a(chǎn)兒RDS 也應(yīng)使用PS預(yù)防 A 二 早期處理 基本處置 1 氣管插管2 UVC UAC3 PICC及時(shí)建立臍動(dòng)靜脈或PICC及外周動(dòng)脈通路以便于補(bǔ)液 監(jiān)測(cè)血壓 采血等治療 一 保暖 產(chǎn)熱少 散熱多體溫調(diào)節(jié)功能差易發(fā)生低體溫 導(dǎo)致寒冷損傷 一 保暖 1 產(chǎn)房溫度26 28oC 濕度60 2 出生后迅速將全身擦干 放在預(yù)熱棉毯中 不讓患兒裸露 預(yù)熱暖箱3 暖箱溫度根據(jù)體重不同在33 35oC4 各種操作盡量在暖箱中進(jìn)行 一 保暖 ELBW的暖箱溫度和濕度日齡1 1011 2021 30 30溫度35oC34oC33oC32oC濕度100 90 80 70 二 呼吸問題與呼吸管理 1 呼吸窘迫綜合征 NRDS 2 呼吸暫停3 感染性肺炎4 濕肺5 肺出血 吸氧 嚴(yán)格控制吸氧濃度1 頭罩吸氧2 暖箱吸氧3 鼻導(dǎo)管吸氧空氧混合 早期無創(chuàng)呼吸支持 1 鼻塞CPAP對(duì)所有存在RDS高危因素的患兒 未使用機(jī)械通氣者 一旦發(fā)生呼吸困難 呻吟 都應(yīng)使用CPAP在許多RDS患兒nCPAP已替代機(jī)械通氣 Pediatrics2010 越早使用CPAP 就越減少使用機(jī)械通氣 CochraneDataebaseSystRev2002 2 CD002975 如出生時(shí)即用CPAP 可減少使用PS和機(jī)械通氣 NEnglJMed2008 358 700 減少輕度RDS轉(zhuǎn)運(yùn)到三級(jí)醫(yī)院 Pediatrics2007 120 509 早期PS治療 對(duì)未曾治療的患兒 如有早期RDS證據(jù) I II級(jí) 應(yīng)早期使用PS A 劑量100mg kg是必須的每個(gè)NICU應(yīng)根據(jù)胎齡 產(chǎn)前激素使用情況 RDS進(jìn)展等制定具體方案給藥次數(shù) 如FiO2 0 4或MAP 8cmH2O 重復(fù)給藥 早期PS治療 如果有證據(jù)提示RDS在進(jìn)展 持續(xù)吸氧 需機(jī)械通氣應(yīng)使用第2劑 有時(shí)需要第3劑PS A 對(duì)中重度RDS患兒 開始治療時(shí)PS200mg kg比100mg kg效果更好 B INSURE技術(shù) PS CPAP 使用INSURE術(shù) 氣管插管 使用PS 拔管使用CPAP 可減少機(jī)械通氣的使用 降低BPD發(fā)生率 Pediatrics1999 103 e24 CochraneDataebaseSystRev2007 4 CD003063 越早使用PS 越有可能避免機(jī)械通氣但可能過多使用了PS Pediatrics2009 123 137 盡可能不氣管插管 盡可能避免機(jī)械通氣 機(jī)械通氣策略 1 應(yīng)用指征用CPAP后病情加重 改用機(jī)械通氣給PS治療者 PEEP不宜太高 3 4cmH2O 機(jī)械通氣策略 2 合并癥治療合并癥成為RDS主要死因感染 顱內(nèi)出血 肺出血 PDA BPD 肺動(dòng)脈高壓等 須加強(qiáng)防治 如何盡早撤離呼吸機(jī) 基本原則現(xiàn)在非常明確 氣管插管和機(jī)械通氣與BPD和神經(jīng)發(fā)育異常密切相關(guān) 應(yīng)盡可能避免或縮短機(jī)械通氣可采取如下措施 咖啡因 CPAP NIPPV PS INSURE 可允許性高碳酸血癥 早撤機(jī) 呼吸暫停的處理 1 加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 嚴(yán)密觀察監(jiān)護(hù) 儀器監(jiān)護(hù)2 刺激呼吸 托背 彈足底 出現(xiàn)青紫需氣囊給氧3 氨茶堿 負(fù)荷量4 6mg kg 維持量 2mg kg半衰期短 需多次給藥 血濃度5 15ug ml不良反應(yīng) 煩躁 心動(dòng)過速 腸道出血 高血糖 神經(jīng)系統(tǒng) 呼吸暫停的處理 枸櫞酸咖啡因 優(yōu)點(diǎn) 半衰期較長 脂溶性高 透過血腦屏障快負(fù)荷量 20mg kg 相當(dāng)于咖啡因10mg kg 維持量 5mg kg 每天1次 靜脈滴注血濃度 維持在10 50ug ml 呼吸暫停的處理 4 CPAP頻發(fā)的阻塞性或混合性呼吸暫停 用鼻塞CPAP5 機(jī)械通氣呼吸暫停仍頻繁發(fā)生者需用機(jī)械通氣呼吸機(jī)參數(shù)一般不需要很高6 原發(fā)病治療 新生兒肺出血的處理 預(yù)防 積極治療原發(fā)病 維持酸堿平衡 改善循環(huán)搶救 一旦發(fā)生肺出血 立即氣管插管 機(jī)械通氣呼氣末正壓 PEEP 5 7cmH2O對(duì)嚴(yán)重廣泛肺出血 病情好轉(zhuǎn)后呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整不能操之過急 三 心血管問題 一 動(dòng)脈導(dǎo)管開放 PDA 臨床表現(xiàn) 每天測(cè)床旁心超1 消炎痛口服 靜脈滴注 栓劑灌腸副作用有腎功能損害 尿量減少 出血傾向 血鈉降低 血鉀升高 停藥后可恢復(fù) 心血管問題 2 布洛芬首劑10mg kg 第2 3劑每次5mg kg 間隔24小時(shí)給一次 靜脈滴注 或口服美林口服 10mg kg d qdx3天布洛芬對(duì)腎臟的副作用較消炎痛少3 手術(shù)結(jié)扎藥物不能關(guān)閉 影響心肺功能 應(yīng)手術(shù)結(jié)扎 心血管問題 二 心功能不全心肌收縮力較差 易發(fā)生心功能不全癥狀 肺水腫 呼吸困難 病情加重治療 保護(hù)心肌 限制液體量多巴胺 多巴芬丁胺 四 維持液體量平衡穩(wěn)定 在出生后數(shù)天內(nèi) 液體平衡至關(guān)重要稍有不慎 就會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重問題液體量與營養(yǎng)輸入 監(jiān)測(cè)體重液體量與心功能 心超監(jiān)測(cè) PDA 血壓液體量與腎功能 監(jiān)測(cè)尿量液體量與電解質(zhì)平衡 監(jiān)測(cè)電解質(zhì)必須通過各項(xiàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果 決定液體量 五 維持血糖穩(wěn)定 1 低血糖癥 2 6mmol L臨床表現(xiàn) 腦損傷血糖監(jiān)測(cè) 每天4 6次 直到血糖穩(wěn)定早期喂養(yǎng) 對(duì)可能發(fā)生低血糖癥者生后1小時(shí)即開始喂5 葡萄糖 維持血糖穩(wěn)定 二 高血糖癥1 主要病因 靜脈給葡萄糖濃度過高 速度過快 應(yīng)激性高血糖癥 藥物性高血糖癥病3 臨床問題 尿糖和滲透性利尿 甚至脫水 煩躁嚴(yán)重高滲血癥導(dǎo)致顱內(nèi)出血 引起呼吸暫停 六 防治膽紅素腦病 早產(chǎn)兒隨時(shí)警惕膽紅素腦病應(yīng)根據(jù)不同胎齡和出生體重 不同日齡所達(dá)到的總膽紅素值 決定治療方法積極光療 不同出生體重早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn) 出生 24h 48h 72h出生體重光療換血光療換血光療換血 1000g 1 5 5 7 5 7 7 9 7 9 101000 1500g 1 6 5 9 6 9 8 13 9 11 15 七 早產(chǎn)兒腦損傷的防治 1 顱內(nèi)出血 生后1 7天2 腦白質(zhì)損傷 PVL 3 腦梗塞 早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生率 腦癱發(fā)生率足月兒 0 2 胎齡 32周早產(chǎn)兒 6 早產(chǎn)兒腦損傷已逐漸取代HIE成為新生兒腦損傷及后遺癥的主要問題 早產(chǎn)兒腦癱的官司已明顯增多 早產(chǎn)兒腦損傷 1 腦血流的波動(dòng) 腦血流增加振動(dòng) 移動(dòng) 疼痛 掙扎 不正確的氣管內(nèi)吸引快速擴(kuò)容 高碳酸血癥 驚厥 低血糖動(dòng)脈導(dǎo)管開放 PDA 機(jī)械通氣 參數(shù)變動(dòng)多 幅度大 過度通氣機(jī)械通氣早產(chǎn)兒 PVL發(fā)生率38 60 早產(chǎn)兒腦損傷 2 缺氧宮內(nèi)缺氧 出生時(shí)窒息反復(fù)呼吸暫停 各種呼吸疾病3 缺血心力衰竭 休克 腦血管收縮 心動(dòng)過緩心臟驟停 早產(chǎn)兒腦損傷 4 產(chǎn)前感染1 3的早產(chǎn)原因是產(chǎn)前感染且這些患兒都伴隨腦白質(zhì)損傷宮內(nèi)感染患兒腦脊液及臍血可檢測(cè)到IL 6 IL 8敗血癥患兒血漿檢測(cè)到TNF 受體顯著升高 From Goldenburgetal NEnglJMed 2000 早產(chǎn)兒腦損傷 5 其他因素低血糖高膽紅素血癥甲狀腺功能低下圍產(chǎn)期使用激素遺傳代謝性疾病 早產(chǎn)兒腦損傷 二 早產(chǎn)兒腦病床旁做頭顱B超檢查必要時(shí)行頭顱MR檢查 早產(chǎn)兒腦損傷的處理 1 減少發(fā)生腦血流波動(dòng)的各種因素保持安靜 輕柔護(hù)理減少不必要的操作及時(shí)處理PDA 早產(chǎn)兒腦損傷的處理 2 及時(shí)復(fù)蘇早產(chǎn)兒窒息發(fā)生率比較高準(zhǔn)確評(píng)價(jià)窒息比較困難 早產(chǎn)兒腦損傷的處理 3 正確使用機(jī)械通氣避免短時(shí)間 反復(fù) 大幅度調(diào)節(jié)參數(shù)盡可以降低氣道壓力不要追求血?dú)夥治?絕對(duì)正常 PaCO2波動(dòng)不要太大 40 50mmHg不能60 早產(chǎn)兒腦損傷的處理 4 避免液體輸入過多過快 滲透壓過高高血糖5 NaHCO3 滲透壓太高堿中毒比酸中毒更不好 早產(chǎn)兒腦損傷的處理 圍產(chǎn)期各種因素都可能導(dǎo)致早產(chǎn)兒腦損傷做好各個(gè)環(huán)節(jié)都有防治意義防治呼吸暫停 保持血糖穩(wěn)定保持血壓穩(wěn)定 膽紅素 三 穩(wěn)定期的處理 一 胃腸功能 1 喂養(yǎng)不耐受 喂養(yǎng)困難要耐心喂養(yǎng) 微量喂養(yǎng) 胃腸功能 2 NEC病因 早產(chǎn) 感染 缺氧 喂養(yǎng) 藥物診斷 臨床表現(xiàn)不典型 喂養(yǎng)困難 呼吸暫停 反應(yīng)差 腸鳴音減弱 腹脹 腸穿孔發(fā)生率高 隨訪腹部平片治療 禁食 抗感染 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 胃腸功能 3 胃食管反流 GER 后果 吸入 呼吸暫停 喂養(yǎng)困難診斷 食道下端pH 同位素顯像 GI 治療 體位 西米替叮 紅霉素 馬叮林 二 營養(yǎng)問題 營養(yǎng)不良 蛋白質(zhì)供給不足過度喂養(yǎng) 微量營養(yǎng)素缺乏代謝性骨病遠(yuǎn)期營養(yǎng)問題 代謝綜合征 二 營養(yǎng)問題 1 營養(yǎng)需求 1 能量攝入 開始30Kcal kg d 以后每天增加10Kcal kg d 直至100 120Kcal kg d 2 同時(shí)補(bǔ)充維生素 微量元素等 營養(yǎng)問題 2 腸道內(nèi)喂養(yǎng) 1 經(jīng)口喂養(yǎng) 適用于吸吮 吞咽功能較好的早產(chǎn)兒 2 胃管喂養(yǎng) 適用于吸吮 吞咽功能不協(xié)調(diào)的小早產(chǎn)兒間隙胃管法 操作簡單 可較快地促進(jìn)腸道成熟持續(xù)胃管法 不易引起腹脹 常有不耐受 胃潴流 營養(yǎng)問題 3 乳類選擇 母乳對(duì)早產(chǎn)兒的免疫 營養(yǎng)和生理方面都更為有利 但喂未強(qiáng)化人乳生長緩慢 需補(bǔ)充母乳強(qiáng)化劑對(duì)無法母乳喂養(yǎng)者者 可選用早產(chǎn)兒配方乳 它根據(jù)早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)設(shè)計(jì) 營養(yǎng)問題 4 腸道外營養(yǎng) 對(duì)較小的早產(chǎn)兒 腸道內(nèi)喂養(yǎng)耐受性較差要同時(shí)輔以腸道外喂養(yǎng)5 早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng) 三 免疫發(fā)育與感染問題 特點(diǎn) 免疫系統(tǒng)發(fā)育未成熟 免疫功能不完善處于易感染環(huán)境容易發(fā)生各種感染 很難避免是早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一 占到20 30 免疫發(fā)育與感染問題 臨床特點(diǎn) 院內(nèi)感染 耐藥細(xì)菌感染反復(fù)肺炎 敗血癥 化腦 尿路感染1 臨床表現(xiàn)不典型 病情進(jìn)展很快常因感染性休克 肺出血 DIC而死亡3 輔助檢查 懷疑感染應(yīng)做血常規(guī) C反應(yīng)蛋白 血?dú)夥治?血培養(yǎng) 尿培養(yǎng) 胸片等 免疫發(fā)育與感染問題 1 以預(yù)防為主 嚴(yán)格消毒隔離制度 盡可能避免接觸患兒 醫(yī)務(wù)人員必須洗手 減少侵襲性操作2 要盡可能獲得細(xì)菌學(xué)資料 根據(jù)病原特點(diǎn)和藥敏結(jié)果選用抗生素3 支持治療 IVIG 冰凍血漿 四 后期問題與處理 一 支氣管肺發(fā)育不良癥 支氣管肺發(fā)育不良癥 BPD 慢性肺疾病 CLD 生后28天或糾正胎齡36周仍依賴吸氧或機(jī)械通氣 支氣管肺發(fā)育不良癥 1 呼吸支持 以盡可能低的氣道壓力和氧濃度 維持血?dú)庵笜?biāo)基本正常 爭取盡早撤離呼吸機(jī)2 限制液體量 應(yīng)限制液體入量 并使用利尿劑 但利尿劑易引起電解質(zhì)紊亂 劑量宜小 支氣管肺發(fā)育不良癥 3 糖皮質(zhì)激素炎性反應(yīng)在BPD發(fā)病中起重要作用 激素具有抗炎作用 但不良反應(yīng)較多新生兒早期使用激素抑制腦發(fā)育不常規(guī)使用激素預(yù)防BPD對(duì)嚴(yán)重病例可謹(jǐn)慎吸入激素 支氣管肺發(fā)育不良癥 4 抗感染機(jī)械通氣及BPD常并發(fā)肺部感染而感染可促使BPD的發(fā)生和發(fā)展多做痰培養(yǎng) 根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素 支氣管肺發(fā)育不良癥 5 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 熱卡120千卡 kg d多種維生素 微量元素 礦物質(zhì) 二 早產(chǎn)兒貧血 1 減少醫(yī)源性失血2 給維生素E10mg d 口服3 1周后給3 硫酸亞鐵3mg kg d分2次口服 每周增加2mg kg d 至7mg kg d維持不變4 可給重組EPO治療 H或ivgtt 療程4周 早產(chǎn)兒貧血 5 輸血指征血紅蛋白低于70 80g L并出現(xiàn)以下情況 胎齡50次 分 心率 160次 分 每日體重增加1 8mmol L 三 膽汁瘀滯綜合征 病因 靜脈營養(yǎng) 感染 藥物表現(xiàn) 阻塞性黃疸治療 盡早開始腸內(nèi)喂養(yǎng)減少腸外營養(yǎng)時(shí)間和量治療原發(fā)病保肝 中藥利膽 四 內(nèi)分泌問題 1 甲狀腺功能暫時(shí)性甲狀腺功能低下2 腎上腺皮質(zhì)功能監(jiān)測(cè)皮質(zhì)功能 五 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病 ROP 1 病因 1 視網(wǎng)膜發(fā)育未成熟是根本原因 2 長時(shí)間吸入較高濃度氧 宮內(nèi)感染 休克等亦是重要發(fā)病因素 3 主要發(fā)生在VLBW 胎齡越小發(fā)生率越高 demarcationline avascularretina Stage1 Stage2Ridge 脊 Stage3RidgeWithExtraretinalFibrovascularProliferation Pre retinalhemorrhage extra retinalproliferation Stage4aPartialRetinalDetachment notinvolvingthemacula Stage5TotalRetinalDetachment 完全剝離 Plusdisease ROP的防治 三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)1 積極預(yù)防 合理用氧2 早期診斷 建立篩查制度3 及時(shí)治療 早期治療 開展治療方法 預(yù)防 合理用氧 ROP預(yù)防 二 合理用氧1 氧療指征 85 衛(wèi)生部 早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南 臨床上有呼吸窘迫的表現(xiàn) 吸空氣時(shí)PaO2 50mmHg 或TcSO2 85 ROP預(yù)防 3 嚴(yán)格控制吸入氧濃度維持PaO250 80mmHg 或TcSO290 95 4 監(jiān)測(cè)血氧飽和度或血?dú)馊绮痪邆溲醑煴O(jiān)測(cè)條件 應(yīng)轉(zhuǎn)到具備條件的醫(yī)院治療調(diào)整氧濃度應(yīng)逐步進(jìn)行 以免波動(dòng)過大 篩查對(duì)象 1 歐美國家方法孕周 32w或BW 1500g 不管是否吸氧 都查孕周33 35w或BW1500 2000g生后發(fā)生危重情況 曾接受氧療的早產(chǎn)兒2 我國衛(wèi)生部 ROP防治指南 BW 2000g的早產(chǎn)兒 是否吸過氧 都得篩查 篩查時(shí)機(jī) 1 歐美國家方法生后4w或矯正胎齡32w2 我國衛(wèi)生部 ROP防治指南 生后4 6w或矯正胎齡32w 積極治療 一 I II期ROP嚴(yán)密觀察 定期隨訪二 III期 閾值病變 方法 激光 冷凝 激光儀器療效 成功率90 少數(shù)不滿意 積極治療 三 IV V期ROP手術(shù)治療 IV期 鞏膜環(huán)扎V期 玻璃體切除 有效率僅10 20 搶救視力 盡量避免全盲 六 聽力篩查 1