麻醉知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫生已告知我患有 ，需要接受麻醉。1麻醉作用的產生主要是利用麻醉藥使中樞神經系統或神經系統中某些部位受到抑制的結果。臨床麻醉的主要任務是:消除手術疼痛，監測和調控生理功能，保障患者安全，并為手術創造條件。手術是治療外科疾病的有效方法，但手術引起的創傷和失血可使患者的生理功能處于應激狀態；各種麻醉方法和藥物對患者的生理功能都有一定影響；外科疾病本身所引起的病理生理改變，以及并存的非外科疾病所導致的器官功能損害等，都是圍手術期潛在的危險因素。麻醉的風險性與手術大小并非完全一致，復雜的手術固然可使麻醉的風險性增加，而有時手術并非很復雜，但由于患者的病情和并存疾病的影響，可為麻醉帶來更大的風險。2為了保證我手術時無痛和醫療安全，手術需要在麻醉和嚴密監測條件下進行。我有權選擇適合我的麻醉方法，但根據我的病情和手術需要，麻醉醫師建議我選擇以下麻醉方法，必要時允許改變麻醉方式。全身麻醉；全麻+硬膜外麻醉；椎管內麻醉；神經阻滯；局部麻醉+強化；其它3為了我的手術安全，麻醉醫師將嚴格遵循麻醉操作規范和用藥原則；在我手術麻醉期間，麻醉醫師始終在現場嚴密監測我的生命體征，并履行醫師職責，對異常情況及時進行治療和處理。但任何麻醉方法都存在一定風險性，根據目前技術水平尚難以完全避免發生一些醫療意外或并發癥。如合并其它疾病，麻醉可誘發或加重已有癥狀，相關并發癥和麻醉風險性也顯著增加。4為了減輕我術后疼痛，促進康復，麻醉醫師向我介紹了術后疼痛治療的優點、方法和可能引起的意外與并發癥，建議我進行術后疼痛治療。并告知是自愿選擇和自費項目。麻醉潛在風險和對策(一)麻醉醫師已對我的病情、病史進行了詳細詢問。我對麻醉醫師所告知的、因受醫學科學技術條件限制、目前尚難以完全避免的麻醉意外和并發癥表示理解。相信麻醉醫師會采取積極有效措施加以避免。如果發生緊急情況，醫師無法或來不及征得本人或家屬意見時，授權麻醉醫師按照醫學常規予以緊急處理和全力救治。如果所選麻醉方法不能滿足手術的需要，授權麻醉醫師根據具體情況改變麻醉方式以便順利完成手術治療。(二)我理解麻醉存在以下(但不限于)風險：1.與原發病或并存疾病相關：腦出血，腦梗塞，腦水腫；嚴重心律失常，心肌缺血/梗死，心力衰竭；肺不張，肺水腫，肺栓塞，呼吸衰竭；腎功能障礙或衰竭等。2.與藥物相關:過敏反應或過敏性休克，局麻藥全身毒性反應和神經毒性，嚴重呼吸和循環抑制，循環驟停，器官功能損害或衰竭，精神異常，惡性高熱等。3.與不同麻醉方法和操作相關：1) 神經阻滯：血腫，氣胸，神經功能損害，喉返神經麻痹，全脊麻等。2) 椎管內麻醉：腰背痛，尿失禁或尿潴留，腰麻后頭痛，顱神經麻痹，脊神經或脊髓損傷，呼吸和循環抑制，全脊麻甚至循環驟停，硬膜外血腫、膿腫甚至截癱，穿刺部位或椎管內感染，硬膜外導管滯留或斷裂，麻醉不完善或失敗等。3) 全身麻醉：嘔吐、誤吸，喉痙攣，支氣管痙攣，急性上呼吸道梗阻，氣管內插管失敗，術后咽痛，聲帶損傷環杓關節脫位，牙齒損傷或脫落，蘇醒延遲等。4.與有創傷性監測相關：局部血腫，縱膈血/氣腫，血/氣胸，感染，心律失常，血栓形成或肺栓塞，心包填塞，導管打結或斷裂，胸導管損傷，神經損傷等。5.與輸液、輸血及血液制品相關：血源性傳染病，熱源反應，過敏反應，凝血病等。6.與外科手術相關：失血性休克，嚴重迷走神經反射引起的呼吸心跳驟停，壓迫心臟或大血管引起的嚴重循環抑制及其并發癥等。7.與急診手術相關：以上醫療意外和并發癥均可發生于急診手術病人，且發生率較擇期手術明顯升高。8.與術后鎮痛相關：呼吸、循環抑制，惡心嘔吐，鎮痛不全，硬膜外導管脫出等。 一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現未包括在上述所交待并發癥以外的風險： 一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。患者知情選擇l 麻醉醫生已經告知我將要施行的麻醉及麻醉后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它麻醉方法并且解答了我關于此次麻醉的相關問題。l 我同意在治療中醫生可以根據我的病情對預定的麻醉方式做出調整。l 我理解在我的麻醉期間需要多位醫生共同進行。l 我并未得到治療百分之百無風險的許諾。患者簽名 簽名日期 年 月 日我同意接受術后疼痛治療：患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫生陳述我