成年病人鎮靜和鎮痛原則浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院（310016） 鐘泰迪鎮靜和鎮痛的目的是確保病人在進行診斷和治療操作時的安全和舒適，減輕焦慮。由于許多新技術的應用，使很多原來比較有創的、需要在手術室進行的手術操作，變得相對無創，和可以在手術室外進行。雖然這些手術操作在手術室外進行，但麻醉醫師理應幫助這些病人解除痛苦。然而由于診斷和治療操作的病人數量太大，麻醉醫師還有大量手術室內的手術病人進行麻醉和治療，這遠遠超出了麻醉醫師所能勝任的工作量，因此產生了非麻醉醫師提供鎮靜和鎮痛的服務，JCAHO建議由麻醉科醫師來評估和監測鎮靜和鎮痛的標準和實施。鎮靜的定義清醒鎮靜（Conscious sedation）：病人的意識輕度抑制，氣道保持開放，對生理刺激和呼喚有反應。深鎮靜（Deep sedation）：病人不易喚醒，氣道反射部分或完全喪失，有時需要幫助才能保持氣道開放。在深鎮靜狀態下，病人的心血管功能基本保持正常。由于鎮靜是一連續過程，從抗焦慮（minimal sedation，anxiolysis）進展到輕度鎮靜/鎮痛（moderate sedation/analgesia，Conscious sedation），然后發展到深鎮靜（Deep sedation/ analgesia）和全身麻醉狀態（general anesthesia），因此在1999年，美國麻醉醫師協會對鎮靜的深度進行了定義（見表1）。表1 全身麻醉和鎮靜/鎮痛深度的定義抗焦慮 輕度鎮靜/鎮痛 深鎮靜 全身麻醉 （清醒鎮靜） 反應 對言語反應正常 對呼喚和觸覺有反應 反復大聲呼喚和 對疼痛刺激無反應 痛覺有反應 氣道 不受影響 保持開放 有時需要幫助 經常需要幫助 才能保持開放 才能保持開放 自主呼吸 不受影響 足夠 有時不足 經常不足 心血管功能 不受影響 基本正常 基本保持正常 有時受一定程度的抑制 非麻醉醫師提供鎮靜和鎮痛的服務范圍非麻醉醫師提供鎮靜和鎮痛的服務范圍包括內鏡檢查，心導管檢查，經皮穿刺和活檢（如B超），CT和MRI，牙科等。但不包括麻醉術前用藥，術后鎮痛（包括病人自控鎮痛），和ICU病人為了實施機械通氣而應用的鎮靜和鎮痛藥。JCAHO同時指出：由于病人的個體差異，他（她）們接受鎮靜藥后的反應常難預測，因此不管病人為了什么目的，不管通過什么途徑，只要接受了鎮靜藥物，就有可能失去氣道保護反射，導致分泌物誤吸和影響氣道開放，因此必須應用標準的麻醉監測管理。人員和授權JCAHO和ASA都同意：手術操作醫師不能既做手術操作又實施鎮靜及監測。因此對于一般的手術操作和鎮靜實施至少有二人，其中一人進行手術操作，另一人實施鎮靜和病人監測。醫師的醫療行為必須都附合醫療范圍之內，其中一人具有法律行醫熱照并獲得病人清醒鎮靜的法律授權（如臨床醫師、牙醫、口腔外科醫師）。具有法律行醫熱照的醫師（The licensed independent practitioner）主要負責病人鎮靜/鎮痛的醫囑、病人治療、監管病人對鎮靜藥的反應。而監測病人的另一醫師執行鎮靜、鎮痛醫囑，并進行病人監測。對清醒鎮靜病人，當手術操作醫師需要幫助時，實施鎮靜的醫師在不影響監測病人的情況下，可提供簡短的幫助。但在深鎮靜情況下，當手術操作醫師需要幫助時，必須由其他醫療人員提供幫助。培訓實施鎮靜的醫師必須進行臨床藥理和氣道管理的培訓。ASA特別重視安全用藥知識，其中包括兩藥合用后的呼吸抑制強化作用、連續用藥后的藥物蓄積過量、鎮靜和阿片類藥物的拮抗藥等。氣道管理培訓包括開放氣道、吸氧和正壓通氣技術。另外呼吸支持設備，能進行熟練氣管插管和進一步生命支持的醫護人員能隨時到達。深鎮靜時對氣道管理培訓、藥物使用的知識要求更高。搶救設備鎮靜引起呼吸抑制和呼吸停止的報道不在少數。Iber14 報道1萬例內鏡檢查實施鎮靜/鎮痛，其中發生10例呼吸停止或心跳呼吸停止，所發生的這些病人年齡都在60歲以上。Baily也報道了80例實施鎮靜/鎮痛的死亡病人，他觀察到78%的病人在單用咪唑安定的情況下呼吸正常，但當聯合應用阿片類藥物后出現呼吸抑制和呼吸暫停15。上述例子提示，如果鎮靜期間能及時應用呼吸搶救設備能減少意外的發生。搶救設備應在需要時能立即可用，并且操作方便，成人和兒童都適合。搶救設備應包括配有各種型號面罩的簡易呼吸皮囊（a self-inflating positive-pressure oxygen delivery system）、吸引裝置、氧源和供氧裝置、氣管插管設備、心肺復蘇藥物和鎮靜鎮痛拮抗藥、心電圖和除顫儀（表2）。表2 鎮靜/鎮痛需配置的設備操作現場 指脈搏氧飽和度儀，自動血壓計，溫度計（病人5kg） 吸引器 氧源和合適的給氧裝置（鼻導管、面罩給氧、無重復呼吸面罩） 配有各種型號的面罩簡易呼吸皮囊（Bag-Valve-mask devices） 苯二氮草類和阿片類拮抗藥。立即能獲得 除顫儀 心電圖儀 氣管插管設備 進一步生命支持藥物和設備 受過良好ACLS訓練的醫療人員 病人管理：操作前評估 手術操作醫師和鎮靜鎮痛實施醫師必須在進行操作前完成病人的病史和體格檢查。操作前評估包括病人的年齡、過敏反應和藥物過敏等。對當前服用的藥物、煙酒史、全面回顧現病史，尤其注意氣道和心肺功能狀態（表3）。另外禁食時間必須足夠。體檢包括重要生命體征、體重和高度。根據ASA對病人進行健康狀況分級（表4）和操作危性評估。病人應知情鎮靜鎮痛的優點、風險以及病人有權利選擇鎮靜/鎮痛或其他方法（表5）。表3 操作前評估病史操作醫師進行最近的病史和體檢。鎮靜/鎮痛實施醫師進行操作前評估。病人年齡過敏史目前用藥煙酒或藥物成病史現病史全身回顧，特別注意氣管和心肺病變禁食時間體檢重要生命體征身高體重氣道評估利用ASA對病人進行健康狀況分級和操作危險性評估 知情同意包括優點、風險和方法的選擇 表4 美國麻醉醫師協會病人健康分級（ASA） 正常健康病人輕度全身性疾病嚴重全身性疾病威脅生命的疾病垂危病人 表5 鎮靜/鎮痛知情同意書 由于你所進行的操作常常需要應用鎮靜和鎮痛藥物。應用鎮靜、鎮痛藥物的好處是能舒適地進行操作檢查，但應用鎮靜、鎮痛藥物存在的主要風險是呼吸抑制，如不進行有效的處理，后果相當嚴重，有時甚至是致命的。通過仔細用藥，密切監測血壓，心率和呼吸可使風險減至最少。在操作過程中，你可能會被要求定期進行深呼吸和給氧。有時，有可能發生藥物過敏反應，如果你知道任何藥物過敏反應，以及對鎮靜、鎮痛的擔心，請告訴我們，有利于我們直接向你溝通。你有權利選擇鎮靜麻醉方法，如果你不愿意選擇鎮靜鎮痛的方法，你仍可以選擇其他如全身麻醉、區域阻滯或局部麻醉的方法。如果你同意接受鎮靜鎮痛，請在下面簽字。 病人簽字： 日期： 操作期間的監測和管理操作期間，應常規連續監測病人的心率和氧飽和度。然后根據鎮靜/鎮痛的深度不同，間斷監測意識水平、血壓和呼吸頻率。深鎮靜下由于失去氣道保護反射，各項監測的頻度應多于清醒鎮靜，同樣，全麻狀態的病人，其監測頻度高于深鎮靜的病人（表6）。表6 鎮靜/鎮痛監測和記錄頻度清醒鎮靜 深鎮靜心率氧飽和度呼吸次數無創血壓意識水平連續連續至少每15分鐘1次至少每15分鐘1次至少每5分鐘1次連續連續至少每5分鐘1次至少每5分鐘1次至少每5分鐘1次意識水平 通過監測意識水平能幫助鎮靜鎮痛實施醫師及時調整注藥速度和劑量，保證病人的鎮靜深度保持在能維持足夠的氣道開放和氣道反射。同時，通過對病人反應的評估也幫助醫師判斷所注入鎮靜鎮痛藥的效果、藥物的峰濃度時間、以及是否需要進一步加藥。如果在進行胃鏡操作的病人，由于病人不能發聲，可以讓病人撓大拇指等來判斷意識水平。有些操作如MRI（核磁共振），CT等對鎮靜的要求是讓病人不動，這在不合作病人尤其危險。因此對進行這樣的操作，所選用的鎮靜鎮痛藥物安全范圍要廣。指脈搏氧飽和度儀 對不同環境如口腔外科、整形外科、放射介入治療、內鏡檢查或腸鏡檢查的氧飽和度監測證明，指脈搏氧飽度所發現的低氧血癥遠比臨床肉眼觀察的呼吸抑制征象要早得多20，也早于其他的一些監測方法19。另外，在一組護理干預低氧血癥的研究中發現，對氧飽度知識的理解，影響對低氧血癥的干預時間。理解好，干預早，效果好，并發癥少。 氧飽和度的準確性和可靠性已經得到臨床充分的驗證。但在氧飽和度低于80%的情況下，其準確性較差，因此指脈搏氧飽度監測不適合于紫紺性心臟病人。如果紫紺性心臟病人進行手術操作，在進行指脈搏氧飽度監測的同時，必須定時進行血氣測定。另外指脈搏氧飽度監測還受監測部位抖動（如寒顫）、低灌注等干擾，影響結果的準確性。 但考慮到指脈搏氧飽和度巨大的優點，而且化費低，幾乎無并發癥，因此雖然有上述微小的缺點，仍然強烈推薦所有鎮靜病人行指脈搏氧飽和度監測。但是，指脈搏氧飽和度監測仍不能替代呼吸功能的監測。呼吸頻率 由于鎮靜鎮痛相關的主要并發癥是藥物導致的呼吸抑制，因此對所有鎮靜病人，觀察呼吸運動或胸部聽診監測呼吸非常重要4。呼吸頻率的減慢是藥物過量引起呼吸抑制的早期警告，早于氧飽和度下降4，這一點在吸氧病人尤其重要。在這種情況下，通過監測呼吸末二氧化碳波形，可以正確評估病人是否出現上呼吸道梗阻或呼吸暫停29。心率和血壓鎮靜/鎮痛不足常常發生臨床操作期間血壓升高、心率增快等交感神經興奮反應。相反，鎮靜鎮痛過度，抑制了病人對臨床操作刺激和低氧血癥的正常反應。有作者觀察100例內鏡檢查病人，發現其中20例發生心率大于120次/分的心動過速30。另有223例腸鏡檢查病人，16%的病人發生心率小于60次/分的心動過緩、低血壓或出汗等血管迷走神經反射。回顧這組病人發現：血管迷走神經反射發生唯一可解釋的原因是，這組病人平均咪唑安定用量高于對照組（4.6mg比3.9mg）。另外還觀察到：腸憩室病人的發生率高于其他病人。對血管迷走神經反射，大約三分之一的病人需要治療。一般認為，由于從指脈搏氧飽度監測可以簡單判斷病人的心率，心電圖監測不常規應用于所有病人。但對老年病人，已知或懷疑心血管存在病變的病人應常規應用。但Matot的報道進一步說明了心電圖監測的重要性：29例擇期纖維支氣管鏡檢查，年齡大于50歲的病人，進行操作期間心電圖監測，發現其中5例（17%）平均心率增加30次/分（到120分/次），并有心肌缺血表現，持續時間208分鐘，氧飽和度下降到9095%，但無明顯血壓改變32。由此他建議：鎮靜病人應常規給氧，但不常規給予阿托品。所有鎮靜/鎮痛病人都應常規進行心率和血壓監測。由于花費不高、無創監測和操作容易，本人同意所有鎮靜/鎮痛病人常規進行心率和血壓監測。體溫 雖然應避免發生術中病人低溫或高熱，但成年病人不主張常規監測體溫。只有小嬰兒和放置在強烈燈光下進行臨床操作的兒童需進行體溫監測。給氧 鎮靜/鎮痛病人給氧能避免或延緩低氧血癥的發生。在內鏡檢查期間，給氧2升/分與3升/分同樣有效，經牙填給氧與經鼻導管給氧療效一樣33。在一組年齡大于60歲進行內鏡下逆行膽胰造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）病人，接受鼻導管（2升/分）給氧組比不給氧組有較高的血氧飽和度，低氧血癥發生率低。但較高的血氧飽和度并不能預防心動過速的發生，二組都發生短期的心動過速34。 Bowling也在60歲以上內鏡病人發現類似的結果：輔助給氧改善氧飽和度，但室性和室上性早搏的發生率并不下降35。在接受咪唑安定（2.6 0.2mg），哌替定（483mg）的腸鏡病人，輔助3升/分給氧組比呼吸空氣組少發生低于90%的低氧血癥（10/28，22/28）。作者因此得出結論：輔助給氧減少低氧血癥的危險，但不能預防其發生36。而且發生低氧血癥的危險并不隨著操作的完成而結束。Hardeman觀察了兩組各100例接受靜脈鎮靜后恢復室病人，其中呼吸空氣組20例病人發生低氧血癥，而輔助給氧組只有3例發生低氧血癥37。鎮靜鎮痛期間低氧血癥發現的臨床意義仍不十分清楚。事實上，睡眠期間有43%的無癥狀男性發生氧飽和度低于75%低氧血癥38 。研究也沒能確實，如果缺少其他癥狀（如刺激無反應），單獨的氧飽和度的下降，對病人的結果有任何影響39。但由于鎮靜鎮痛期間確實存在心肺并發癥的風險，而且這種并發癥占胃鏡操作所有并發癥的50%以上5，因此，低氧血癥的監測和預防仍將是鎮靜鎮痛期間的常規。由于給氧能減少低氧血癥的發生率和嚴重程度，因此常規輔助給氧，尤其對老年、伴發病的病人非常重要。但同時必須考慮到由于給氧將延遲指脈搏氧飽和度發現呼吸抑制的時間，因此采用其他如呼吸頻率和幅度評估的方法更加重要。藥物 給鎮靜鎮痛藥之前，鎮靜鎮痛實施醫師必須掌握對所用藥物的起效時間、半衰期、有效劑量、副作用，以及拮抗藥的基本藥理知識。當應用吸入麻醉藥（如笑氣）時，應該有氧濃度的監測。表7簡單列出了鎮靜鎮痛藥使用原則。JCAHO也考慮到安全范圍內的鎮靜藥使用：對小于60歲的成年人，接受咪唑安定5mg肌注，不用按照嚴格的鎮靜操作規則。但對小于18歲的兒童病人，或雖是上述成年人，但接受鎮痛藥或鎮痛藥結合鎮靜藥的病人，必須按鎮靜鎮痛操作規則用藥40。表7 鎮靜鎮痛時藥物應用原則1、操作期間避免更換作用良好的藥物。2、如果確實要更換藥物，應更換成適合于所進行操作（作用時間較短）、又是最安全的靜脈藥。3、避免需要泵注射的藥物為靜脈注入。 4、單獨應用苯二氮草類藥物極少引起呼吸暫停。 5、苯二氮草類藥物產生抗焦慮和遺忘作用，但沒有鎮痛作用。 6、最短效的苯二氮草類藥物作用時間遠比最短的阿片類藥物作用時間長。 7、阿片類藥物引起的呼吸暫?？捎脧姶碳び|發。 8、阿片類藥物可產生鎮痛作用，但無遺忘作用，因此呼吸抑制早于鎮靜作用。 9、苯二氮草類藥物顯著增強阿片類藥物引起的呼吸抑制作用。 10、氟嗎澤尼拮抗苯二氮草類藥物的作用，而納絡酮拮抗阿片類藥物引起的呼吸抑制，搔癢副作用。 11、氯胺酮和異丙酚是全身麻醉藥，只有對其藥理特性充分掌握的醫療人員有權使用這兩種藥物。靜脈通路經靜脈給藥進行鎮靜鎮痛的成年病人，須保持靜脈開放至操作結束，病人不最會發生與鎮靜相關呼吸抑制的危險為止。在非經靜脈途徑給藥進行鎮靜的病人，或鎮靜期間，病人的靜脈通路滑脫或阻塞，是否需要重新開放靜脈通路，應根據病人當時的情況而定。但無論怎樣，能熟練開放靜脈的醫護人員必須在場4。記錄 記錄應包括病人的診斷，操作名稱，鎮靜/鎮痛計劃，操作前、操作期間和操作后評估，操作期間的氣道管理，監測結果，出操作間的情況?；謴秃?