成都市東區醫院2015年持續開展“醫療質量萬里行”活動方案國家衛計委倡導的“醫療質量萬里行”活動，在我院已連續開展四年了，四年來，活動的持續開展取得了較好成績，對醫院規范醫療行為，改善醫療服務，提高醫療質量，保障醫療安全起到了重要的促進作用。在總結過去四年活動經驗的基礎上，結合醫院目前實際，制定2015年持續開展“醫療質量萬里行”活動方案：1、 指導思想以科學發展觀為指導，堅持以病人為中心，規范醫療操作，認真貫徹執行醫院管理法律法規和二級綜合醫院評審標準（2012年版），努力確保患者十大安全目標的實現，著力提升全院整體診療服務水平，改善服務質量，優化服務環境，保障醫療安全，構建和諧醫患關系，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。2、 活動主題持續改進醫療質量，切實保障醫療安全。三、組織保障為加強對活動持續開展的領導，對原領導小組成員作調整充實如下：（一）領導小組組 長：王遠遠（院長）副組長：王瓊英（黨支部書記、副院長）成 員：任勝勇（醫務科科長）辜曉嵐（院感辦主任）唐 翠（護理部主任）吳林芳（醫保辦主任）魯奇志（門診部主任）羅善杰（急診科主任）白炬焱（內一病區主任）吳服群（內二病區主任）李國久（外科主任）張保宗（麻醉科主任）何麗萍（檢驗科主任）李 進（藥劑科主任）王 波（放射科主任）周 莉（功能科主任）鄒 童（服務中心主任）夏忠誠（后勤科長）（二）職責1、研究制定并批準發布本院年度持續開展“醫療質量萬里行”活動實施方案。2、及時傳達上級衛生主管部門有關專項活動的指導性文件精神，對全體員工進行傳達學習，并制定本院的具體貫徹執行意見。3、對本院制定的年度實施方案的執行情況進行階段性檢查、分析評估和小結，并對下階段工作（持續改進）作出部署。4、對本院醫療服務質量持續改進進行社會調查，并對比分析活動開展前后醫療質量指標變化情況，印證活動開展的效果，針對存在問題實施持續改進。5、建章立制，形成長效管控機制。6、做好年度活動總結，接受主管部門檢查，針對提出的問題進行專題研討，為下一年度持續開展活動準備基礎資料。四、活動內容（一）繼續開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫療質量、醫療服務和醫療安全意識國家衛計委開展“醫療質量萬里行”活動已經持續了四年，活動內容幾乎涵蓋醫療業務的各個方面，今年我院將面臨醫院等級復審，為此，圍繞“醫療質量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動。加強輿論引導，突出管理、質量、服務與安全，切實規范醫療行為。各職能部門及臨床科室要結合崗位人員的流動情況進一步加大培訓力度，盡快滿足業務需要。培訓內容包括國家相關法律法規及標準、規范、診療指南、基本技能和操作規范、醫療風險告知和醫療糾紛處置技巧。（二）樹立全員營銷的服務意識，優化服務流程，不斷改善服務質量。醫院服務水平的高低最終看病人對醫院的服務是否滿意。為此，進一步改進醫療服務，努力提高病人的滿意度，將是今年醫院管理工作的一個重點。一是要通過“三好一滿意”活動的開展，讓醫療服務的改進賦予新的內容；二是注重服務細節，強化醫療服務薄弱環節監管。要從病人最為關心的事情著手，切實解決好患者的飲食配餐、生活用水、停車、入廁等可能出現的問題；三是加大信息公示及宣傳力度，方便患者就醫和明明白白消費。要對現有標識標牌、公告欄、電視屏滾動播出的服務信息適時進行更新，使之更為協調和配套，為患者提供更多的信息服務；四是充實和調整人員結構，認真執行三級醫師查房制度，提高診療水平。要通過增加崗位人員及優化服務流程，努力解決好“三長一短”現象，讓病人真正感到滿意。（三）嚴格執行醫療護理核心制度，規范執業和診療行為，確保醫療質量及安全。1、加大對首診負責、三級醫師查房、手術準入和分級制度、疑難病例討論、危重搶救、會診、查對、術前討論、死亡討論、交接班等核心制度的執行，各科室每月要進行檢查考核，科主任、護士長要全面掌握落實情況，確保醫療質量和安全。2、繼續落實患者身份識別，有效溝通，手術安全核查，手衛生，用藥安全，急危值報告，防跌倒和墜床，防壓瘡發生，主動報告不良事件，鼓勵患者參與共同維護醫療安全等十大安全目標，保障醫療安全。3、加強對病歷書寫基本規范的執行督查，提高病歷規范書寫治療，加強對運行病歷的監控，防范醫療風險。4、積極推行臨床路徑和單病種質量管理，規范年青醫師診療行為，推進合理檢查、合理診療，提高醫療質量科學管理水平。（四）加強醫療質量日常監管，確保環節和終末質量。業務科室環節質量管理在全面質量管理中是關鍵環節，直接決定醫療質量管理的成敗。因此，科室主任應拿出三分之一時間和精力抓好科室業務管理，開展中間層面的日常管理監控，將是今年“醫療質量萬里行”活動的重要內容之一。一是按照二級綜合醫院評審標準（2012年版）、成都市醫療質量檢查標準及手冊（2014年版），強化診療環節質量管理，規范診療流程。及時審核運行病歷，調整診療計劃，完善簽字手續等。二是職能部門要定期開展環節質量監控，了解科室核心制度執行情況，檢查、督導科室及時完成各類醫療文書書寫，并進行評價和指導，及時指出存在的問題；對科室間診療業務進行溝通協調和聯系，提高工作效率及質量。三是繼續堅持醫院每季度實施的醫療質量及科室綜合管理專項檢查，以達到促進醫療質量持續改進的目的。四是嚴格執行醫保政策，適應第三版智能審核的執行，最終達到群眾治好病，醫院增效益的目的。（五）進一步加強對診療關鍵環節、重點部門和重點人群的管理，確保醫療安全。在全面實施監控管理的同時，對內鏡、輸血、治療等重點環節要科學指導、重點把關，對一些關鍵環節和重點部門要采取有效監管措施從嚴管理。1、醫院感染管理工作要以醫院感染管理辦法和相應技術規范為指南，一是完善院、科二級醫院感染管理組織，落實各項規章制度，明確責任。二是全面開展醫院感染監測并做好數據統計分析工作，最大限度的降低醫院感染率，杜絕醫院感染暴發。三是重點要加強對感染性病例的細菌藥敏試驗和多重耐藥菌監測，指導臨床醫師合理、正確用藥。2、認真貫徹執行醫療機構臨床用血管理辦法及臨床輸血技術規范，進一步規范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障輸血治療安全。一是開展臨床合理用血教育培訓，做好臨床用血的管理和技術指導。二是嚴格執行用血審批制度，嚴格掌握輸血的治療的適應癥，積極推行成分輸血，定期對輸血情況進行評估。三是完善血庫設備設施建設，規范操作流程，確保血庫規范運行。四是建立和完善輸血反應處置和緊急用血的應急預案，保障用血安全。3、加強對危重病人、圍手術期、有創診療、新技術業務等關鍵環節及手術室、供應室、口腔科、胃鏡室等重點部門的管理和質量監控，一是嚴格執行崗位責任及相應管理措施，二是醫院及科室負責人要重點把控，定期檢查、層層把關。三是做好日常登記記錄及數據上報工作，確保醫療安全。（六）建立健全醫療技術準入管理與評估制度，促進醫療技術臨床合理應用。按照衛生部醫療技術臨床應用管理辦法、醫療機構手術分級管理辦法及四川省綜合醫院評審標準（2012年版）的要求，今年要著力加大醫療技術及人員的準入審核及授權評估工作，將確保醫療質量及醫療安全的關口前移，有效規避醫療風險。1、進一步完善和落實手術分級管理制度，規范手術分級管理。建立手術分級目錄，加強對有手術資格醫師的手術評級管理，經審核后給予相應的手術權限，并實施動態管理。對新入職醫師進行資格審核和考試考核，經嚴格審查評定后再授予相應權限。 2、修訂本院第一類醫療技術目錄。要求各科室了解和掌握本專業第一類醫療技術，建立醫療技術淘汰、終止、退出、新入審查程序，實施全面、系統的醫療技術科學化管理，確保醫療安全。3、提高對醫療技術風險和醫療技術損害的預防和處置能力，做好預警防范和應急處理，降低風險，減少損害。（七）重視護理質量管理，強化護理操作技能培訓，推進優質護理工作。1、認知貫徹落實護士條例，依法建設護士隊伍和護理質量管理工作，充實并合理編制護理人力資源，滿足臨床整體護理業務工作需要。2、結合護理人員流動及低年資護士的錄用，一是要采取有效措施，切實關注護士的合理需求，力保護理隊伍的穩定；二是要通過不同層面的教育引導，努力營造一個有利于護理人員發展的工作環境；三是利用各種方式加大培訓力度，使護理人員的知識結構和操作技能適應臨床科學的發展。3、繼續深入開展“優質護理服務示范工程”活動，落實責任護理，提供整體護理服務，努力做好靠前服務和控制，減少陪伴護理，加強與病人的溝通，履行好告知義務。繼續實行“一日清單制”，讓病人放心、明白地消費。4、加強對手術、輸血、治療、麻精藥品、高危藥品等重點環節的日常監控及管理，責任落實到人，防范醫療事故。（八）切實加強藥品管理，保障用藥安全，并積極推進臨床藥師工作。1、充分發揮藥事管理和藥物治療學指導委員會的作用，結合醫院人員結構調整的新情況，積極開展藥品管理法，麻醉藥品和精神藥品管理條例，處方管理辦法，抗菌藥物臨床應用指導原則等法律法規的培訓，努力提升醫務人員依法管理使用藥品的意識和執行力。2、按照二級綜合醫院評審標準（2012年版）及市衛生局年度醫療質量檢查專家組提出的意見，制定改進措施，逐條逐項整改，職能部門及科室負責人要定期檢查落實情況，確保整改取得實效。3、要結合科室月度考核工作，將處方點評工作由點到面，全面抽查處方質量，確保數據的準確性。對存在問題的個人不遷就、不隱瞞，與績效直接掛鉤。4、按照國家衛計委抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案、抗菌藥物臨床應用指導原則，健全并實施抗菌藥物分級管理制度，今年的整治重點是從嚴掌握抗菌藥物使用的適應癥和規范類切口手術抗菌藥物預防用藥，加強微生物藥敏檢測與多重耐藥菌株監測，為臨床合理用藥提供指導，對不合理用藥及時進行干預，切實推進抗菌藥物合理應用。5、加強對麻精精神藥品、高危藥品的管理，做到分類存放、專人管理，確保臨床用藥安全。同時要加強對合理用藥的數據監測，收集、匯總、分析、反饋及上報。6、積極開展臨床藥師工作，充分發揮臨床藥師對全院合理用藥的監管和指導作用。（九）全面落實各項安全制度及防范措施，切實保障醫療及后勤各系統的安全運行。1、建立健全院、科二級安全管理組織，各級領導及部門負責人要切實履行職責，完善各項完全管理措施，要重點強化放射，高危藥品，醫療垃圾、壓力容器，氧氣、消毒用品（戊二醛）、電氣設施設備的安全管理，發現問題及時處置和上報。2、開展日常安全檢查及設備、設施維護保養，確保正常運行。重要設備設施，大型醫療設備要專人專管，實行使用交接，定期檢查維護，不能“帶病”運行。3、消防設施設備應配置齊全，專人管理，標識醒目，保證有效期，定期檢查更換，開展全院性消防知識培訓和實地訓練。4、加強食堂管理，保證食品安全，做到清潔、干凈、衛生。做好防蠅，防鼠，防變質的工作，防止食物污染和食物中毒。5、定期對放射診療設備進行維護和監測，做好放射工作人員個人劑量監測和定期健康體檢。配備完善的放射防護設施及用品，切實做好放射工作人員和受檢病人的個人防護。6、經常與社區和轄區派出所取得聯系，求得支持，警醫聯動，維護醫院的正常醫療秩序，保障醫患雙方的合法權益，促進社會和諧。五、 活動步驟（一）宣傳動員階段（2015年2月1日3月20日）1、下發醫院2015年持續開展“醫療質量萬里行”活動方案。層層組織學習，開展宣傳動員。2、各級各類人員學習了解活動主題及活動內容，結合自身業務認真履行職責，做到人人參與，重點突出。（二）具體實施階段（2015年3月21日8月31日）1、按照活動方案內容，各級領導和部門分頭行動，全面組織實施。2、嚴格執行診療規范及各項制度，加強團結協作，認真履行崗位職責，努力完成好本職工作。3、以國家衛計委二級綜合醫院評審標準（2012年版）、成都市醫療服務質量檢查標準及手冊（2014年）為指南，以本方案為指導，認真學習，重在落實，切實保障醫療質量和醫療安全。4、針對2014年成都市衛生局醫療質量檢查中發現的問題，認真加以梳理，分析查找原因，制定針對性整改措施，落實整改和追蹤改進效果，形成持續改進長效機制。（三）自查、整改階段（2015年9月1日10月31日）1、由各科室、部門負責人牽頭，結合實際對照檢查，找出本部門影響業務工作開展、對醫療質量及安全構成威脅的問題和因素，及時進行梳理和反饋，必要時報請職能部門或院領導協調、研究解決。2、在科室自查的基礎上，醫院將會同各相關職能部門一道，對醫院開展醫療質量萬里行工作進行階段性專項檢查。3、根據檢查情況，對存在的問題進行研究整改，年底接受各級衛生行政部門的指導、檢查。（四）總結講評階段：（2015年11月1日11月30日）1、組織科室進行相互交流，推廣好的做法和先進經驗，并表彰先進。2、研究進一步建立健全醫療質量、醫療安全管理的長效機制，持續改進。3、對總結發現的問題再次進行整改，做好迎接衛生主管部門檢查的準備。4、各科室、各職能部門要認真總結，以書面形式上報活動總結內容。六、工作要求