腎挫傷的護理查房 主講 張靜2016 05 9床患者胡某某 ID 16016997男性 35歲 漢族 已婚 務農 因 左側腰腹部外傷3小時 于2016 5 416時平車推入病房入院 急診CT示左腎挫傷 腹部閉合性損傷 脾臟破裂 體格檢查 T36 8 P96次 分 R18次 分 BP136 97mmHg 神志清楚 痛苦面貌 初步診斷 左腎挫裂傷 醫囑給予I級護理 禁食 吸氧 心電監護 并予抗感染 化痰 止血 營養支持等對癥治療 現患者一般狀況良好 概念腎挫傷是一種比較多見的腎損傷 腎組織損傷較輕 腎包膜和腎盂大多保持完整 腎實質內產生瘀血或血腫 并有少量血液流入腎盂導致血尿 腎挫傷在X線造影片上可不顯示形態上的改變 一般均能自行愈合而不造成嚴重后果 一 受傷機制腎損傷可分為閉合性和開放性損傷兩大類 以閉合性損傷最為常見 1 閉合性損傷未與體外交通的腎損傷稱為閉合性腎損傷 其受傷機制為 腎臟位于腹膜后有一定的活動度 當受到暴力作用時 碰撞于脊柱或肋骨上 形成一種反向作用力 使腎臟發生裂傷 肋骨或脊椎橫突的骨折斷端刺破腎臟 腎臟受外力作用擠壓在堅實的脊柱上引起的挫裂 由高處墜跌時腎蒂受牽扯面撕裂 病因及發病機制 2 根據暴力的方向閉合式腎損傷可以分為 直接暴力 腎區受到直接打擊 如傷員跌倒時腰部墊在硬物上 或車輛的撞擊等 間接暴力 自高處跌落 臀部或雙足著地時 因腰背肌肉強烈收縮 腎臟受到劇烈震動而受傷 器械傷 進行腎囊封閉 腎穿刺活檢或逆行插管時 可能造成腎損傷 開放性損傷戰傷多原于此類 如彈片及刺刀傷等 常合并有其他臟器損傷 二 病因1 直接暴力 腎區受到直接打擊 傷員跌倒在一堅硬的物體上 或被擠壓于兩個外來暴力的中間 2 間接暴力 自高處跌落時 雙足或臀部著地 由于劇烈的震動而傷及腎臟 穿刺傷常為貫通傷 可以損傷全腎或其一部 一般均伴發腹腔或胸腔其它內臟損傷 3 自發破裂 腎也可無明顯外來暴力而自發破裂 這類 自發性 的腎破裂常由于腎臟已有病變 如腎盂積水 腫瘤 結石和慢性炎癥等所引起 臨床表現 一 癥狀和體征 根據受傷史 癥狀表現及尿液檢查 即可對腎損傷作出初步診斷 血尿為診斷腎損傷的重要依據之一 對不能自行排尿的傷員 應導尿進行檢查 KUB IVU可了解骨折 腎實質破裂及腎周圍血腫情況 B超可初步了解腎實質的傷情 CT為無創性檢查 可精確了解腎實質損傷及血 尿外滲情況 并能及時發現合并傷 腎損傷出現典型腹膜刺激癥狀或移動性濁音時 應警惕合并腹內臟器損傷的可能 腹腔穿刺有一定診斷價值 1 血尿 重度損傷可出現肉眼血尿 輕度損傷則表現為顯微鏡下血尿 若輸尿管 腎盂斷裂或腎蒂血管斷裂時可無血尿 2 休克 嚴重腎損傷尤其合并有其他臟器損傷時 表現有創傷性休克和出血性休克 甚至危及生命 3 疼痛及腹部包塊 疼痛由局部軟組織傷或骨折所致 也可由腎包膜張力增加引起 有時還可因輸尿管血塊阻塞引起腎絞痛 當腎周圍血腫和尿外滲形成時 局部發生腫脹而形成腫塊 4 高熱 由于血 尿外滲后引起腎周感染所致 5 傷口流血 刀傷或穿透傷累及腎臟時 傷口可流出大量鮮血 出血量與腎損傷程度以及是否合并有其他臟器或血管的損傷有關 并發癥 腎損傷后并發癥分為早期和晚期兩類 所謂早期并發癥是指損傷后6周之內所發生的那些威脅病人生命 或者使損傷的腎臟喪失的情況 如繼發性出血 尿外滲 腎周圍膿腫 急性腎小管壞死 尿瘺等 晚期并發癥包括高血壓 腎積水 結石 慢性腎盂腎炎 慢性腎功衰竭 動靜脈瘺等 這兩類并發癥大都發生于嚴重腎損傷之后 個別例外 高血壓是晚期并發癥中最常見者 發病率為0 7 33 主要原因是由于腎缺血引起腎素 血管緊張素系統活性增加 如腎蒂周圍血腫 腎周圍血腫 腎被膜下血腫機化 腎實質廣泛瘢痕形成 腎內假性動脈瘤等對腎實質壓迫造成供血不足 導致近球細胞及顆粒斑分泌腎素增多而繼發腎素性高血壓 對此應長期隨診觀察 輔助檢查 1 CT檢查 在診斷及隨訪中有十分重要的價值 病人全身情況允許的情況下 應作為首選的檢查 它不僅可以準確了解腎實質損傷的程度 范圍以及血 尿外滲的情況 還可同時明確有無其他腹腔臟器的損傷 2 B超檢查 可初步了解腎損傷的程度以及腎周圍血腫和尿外滲的情況 3 X線檢查 根據排泄性尿路造影時造影劑外漏的情況 可了解腎損傷的程度和范圍 并可了解兩側腎功能的情況 當排泄性尿路造影不顯影 且疑有腎蒂血管傷時 可行腎動脈造影檢查 但應在病情穩定時方可實施 腎動脈造影可發現有造影劑外溢以及腎血管較大分支阻塞 在腎動脈造影確診后 還可行選擇性腎動脈分支栓塞以控制出血 4 放射性同位素掃描 對腎損傷的診斷及隨診檢查也有一定幫助 掃描方法簡單而安全 可根據情況采用 5 尿常規檢查 對腰腹部受傷且疑有腎損傷的病人應立即行尿常規檢查 了解出血情況 必要時導尿 留尿進行比色觀察 但血尿的多少有時與損傷的程度不一定成比例 治療 一 非手術治療1 大多數可以通過非手術治療而保留腎臟 約74 獲得成功 腎臟損傷患者經過積極的保守治療和密切的臨床觀察 其中大部分患者病情可以漸趨平穩 血尿停止 腫塊縮小 并發癥少 一般無重大后遺癥 有效的保守治療 不僅可降低腎臟切除率 而且能有效地減少并發癥 非手術治療包括緊急處理和一般治療 緊急處理包括迅速的輸血 輸液 復蘇 對嚴重腎損傷患者 即使血壓在正常范圍 亦應采取防止休克的治療 并密切觀察血壓 脈搏等生命體征變化及腹部腫塊大小 血尿顏色等變化 對伴有休克的患者應在休克被糾正并處于穩定情況之后 盡快進行必要的檢查 以確定腎臟損傷的程度和范圍 便于選擇下一步的治療方案 絕對臥床休息 臥床休息的時間 因腎臟損傷的程度而異 腎臟裂傷應臥床休息4 6周 2 3個月不宜參加體力勞動和競技運動 止血 鎮靜 應立即給予有效的止血藥物 以減少繼續出血的可能 由于腎損傷出血引起腎周血腫 腎纖維膜及腎周筋膜受牽拉而出現腰部脹痛或出血進入集合系統 血凝塊引起輸尿管梗阻 出現腎絞痛 故腎損傷患者多有明顯的疼痛表現 而疼痛又會引起患者煩躁 不安 活動 進而加重腎臟出血 因此 應給予必要的鎮靜處理 感染的防治及補液 應給予廣譜抗生素 預防感染 防止血腫感染形成膿腫 并注意補入足夠的能量 血容量 維持水 電解質平衡 及時補充機體在非常態下的代謝需要 保持兩便通暢 嚴重腎損傷患者應立即給予保留導尿 一方面有利于觀察尿液顏色變化 另一方面能防止患者排尿時加重腎臟損傷 必要時給予緩瀉劑幫助患者通便 防止用力排便 增加腹壓 引起繼發性出血可能 非手術治療的注意事項 密切注意生命體征變化 在腎損傷的非手術治療過程中 特別是第1周 應嚴密觀察患者血壓 脈搏 呼吸等生命體征 絕對臥床休息 對于防止再出血至關重要 觀察尿液顏色變化 如果尿液逐漸轉清 局部癥狀逐漸改善 提示出血停止 若尿液突然轉清 而出現腹部疼痛加重 可能是血凝塊堵塞輸尿管所致 而不能盲目認為血停止 觀察局部包塊大小 對于可觸及腫塊的患者 入院時及時給予標記腫塊范圍 并觀察其大小的變化 2 多發傷病人腎損傷的處理 多發傷意味著能量大 尿路罹傷率高 傷勢重 尿路器官損傷的發生率比非多發傷者高2 48倍 而且腎損傷多在中度以上 多發性損傷的病人 因深度休克 血尿不嚴重 尿路損傷常被忽略 故多數病人得不到檢查 只有43 8 能夠完成IVU 與非多發傷的76 6 形成鮮明對比 鑒于此 對多發傷伴有腎損傷者 處理應采取較積極的措施 伴其他臟器傷的處理 伴胰腺損傷 為了避免術后發生并發癥 既往腎切除率高達33 如處理得當 就能最大限度地保留腎組織 手術時應注意 嚴密縫合腎臟集合系統 且張力不能過大 將大網膜 筋膜或結腸置于腎和胰腺之間 充分引流 而且兩個引流分別從不同部位引出 伴結腸損傷 腎損傷與結腸同時損傷約占全部腎損傷病人的2 5 處理不當 極有可能發生感染性尿囊腫和腎周圍膿腫 目前所采取的處理原則 75 由開放傷所致 故而積極手術探查 術前影像學檢查難以對腎損傷做出分類時 應當剖腹探查 既可了解腎損傷的真實情況 又可使結腸損傷得到及時治療 腎損傷的處理原則與通常無異 即便有糞便污染依然如此 包括取除無生機的組織 止血 縫合集合系統 覆蓋創面 腎被膜不能應用時 可以大網膜片或腹膜片作覆蓋材料 結腸傷和腎臟傷較近者 應以大網膜片將其隔開 血管損傷者 并不因結腸傷而放棄修補 放置引流 伴腔靜脈損傷 這些傷員傷勢極其嚴重 往往由于致命出血而死亡 為了挽救病人生命 關鍵在于各級搶救成員從受傷地點起就應積極復蘇 盡快送往附近醫院 一旦患者入院 在積極搶救休克之同時經腹進行探查 靠近腎門處切開后腹膜 直達腎蒂血管或腔靜脈 迅速控制出血 清理手術野 依據傷情給予修補 二 手術治療 腎部引流 腎損傷的病人早期手術常可達到完全修復的目的 引流只是作為整個手術的一部分 但在尿外滲伴感染 腎周血腫繼發感染 病情危重又不了解對側腎臟情況時 則只能單作引流術 如發現腹膜破裂 應吸盡腹腔內的血液和尿液 然后修補腹膜裂口 在腹膜外放置引流 引流必須徹底 引流不徹底常是腎周感染不能控制 大量纖維疤痕形成的原因 如能放置硅膠負壓球引流 效果最佳 術后引流至少留置7天 每日引流量少于10ml 連續3天后才能拔除 如腎臟損傷嚴重而患者處于危險狀態時 應用填塞法止血 大的出血點加以結扎 等待患者情況好轉時 再行腎切除術 腎修補術或部分腎切除術 腎實質裂傷可用絲線縫合 修補集合系統裂口應用可吸收縫線 如墊入脂肪塊或肌肉塊可防止縫線切割 失去活力的破碎組織應清創 如無明顯感染 一般不必留置內支架或造瘺 創面應徹底引流 在平時的閉合性腎損傷 這些方法的療效是良好的 但在戰時有感染的貫通傷 結果多不滿意 因腎實質感染 壞死和晚期出血等常需第二次手術 甚或被迫切除全腎 腎切除術 應盡一切力量保留傷腎 但腎切除術較修補術簡易 既能解除出血原因和感染來源 亦可避免再度手術和晚期殘疾的后患 在病情危重需行腎切除時必須證實對側腎功能良好后才能進行 至少應打開腹膜 查清對側腎臟情況 腎切除適應于 無法控制的大出血 廣泛的腎裂傷 尤其是戰時的貫通傷 無法修復的腎蒂嚴重損傷 傷腎原有病 理改變且無法修復者 如腎腫瘤 腎膿腫 巨大結石和腎積水 腎錯構瘤易發生破裂出血 但屬良性 且腫瘤常為多發并可能侵犯雙腎 故應盡量爭取作部分腎切除 腎血管修復手術 腎動脈是終末分支 結扎其任一支動脈即可致相應腎實質梗死 而腎靜脈分支間有廣泛交通 只要保留其一條較粗的分支通暢即不影響腎功能 左腎靜脈尚通過精索靜脈 或卵巢靜脈 和腎上腺靜脈等分支回流 故可在這些分支的近腔靜脈端結扎腎靜脈主干而不影響腎血液循環 因此 在腎靜脈損傷時左腎有較多的挽救機會 對沖傷引起的腎動脈血栓形成一旦經動脈造影證實即應手術取栓 文獻有報告傷后9天仍取栓成功的病例 故應積極爭取 動靜脈瘺和主動脈瘤應予修補 如在腎實質內則可行部分腎切除 腎動脈栓塞療法 通過選擇性動脈造影的檢查注入栓塞劑可達到滿意的止血效果 常用的栓塞劑為可吸收的自體血塊和明膠海綿碎片 如先注入少量正腎上腺素溶液使正常腎血管收縮 可達到使栓塞劑較集中于受傷部位的目的 目前國內外已可用冷凍的腎臟保存液灌注腎臟并冷凍保存72小時而不影響腎功能的恢復 故有可能經工作臺仔細修復傷腎后冷凍保存 待病人情況穩定后再行植入髂窩 治愈標準 保留腎臟治療者 癥狀消失 尿液正常 無尿瘺形成 靜脈尿路造影顯示無異常 切除傷腎治療者 傷口愈合良好 無術后并發癥 好轉標準 持續或間歇性鏡下血尿 傷口未全愈合或有尿瘺形成或反復出現泌尿系感染 形成腎周包裹形囊腫或腎性高血壓 直接死于腎損傷的病例不多見 大多死亡病例是由于其它重要臟器 肝 脾 胰 十二脂腸等 的損傷所致 預防需要早發現早治療 腎損傷的大部分患者可以通過保守治療而獲治愈 但部分腎損傷患者應及時給予手術治療 否則會引起更嚴重的后果 對于保守治療的患者 在非手術治療過程中 應密切觀察病情的變化 做必要的手術治療準備 在下列情況下應手術治療 開放性腎損傷或貫通腎損傷患者應急診手術 術中不僅需要修補損傷的腎臟 還應注意其他臟器的損傷情況以及有無異物的存等 合并有胸 腹腔臟器損傷者 嚴重休克經大量輸血補液仍不能矯正或血壓回升的短期內又下降 提示有大出血可能者 非手術治療過程中 腎區腫塊不斷增大 肉眼血尿持續不減 患者血紅蛋白逐漸下降 短期內出現貧血者 靜脈尿路造影或CT增強掃描顯示造影劑明顯外滲等 經較長時期的非手術治療 仍反復出現血尿或合并感染或繼發性高血壓等 護理措施 一 非手術治療病人的護理1 一般護理絕對臥床休息2 4周 即使血尿消失 仍需繼續臥床休息至預定時間 過早 過多離床活動 均有可能再度發生出血 2 病情觀察 動態觀察血尿顏色的變化 每2 4小時留取一份尿液于試管內 若血尿顏色逐漸加深 說明出血加重 準確測量并記錄腰腹部腫塊的大小 觀察腹膜刺激癥狀的輕重 以判斷滲血 滲尿情況 若腫塊逐漸增大 說明有進行性出血或尿外滲 定時觀測體溫和血白細胞計數 以判斷有無繼發感染 定時檢測血紅蛋白和血細胞比容 以了解出血情況及其變化3 維持水 電解質及血容量的平衡 及時輸液 保持足夠尿量 在病情允許情況下 應鼓勵病人經口攝入 使用止血藥物 減少或控制出血 根據病情及時補充血容量 預防休克的發生4 對癥護理給予高熱者物理或藥物降溫 腰腹部疼痛明顯者 可給予止痛 鎮靜劑 以減輕疼痛 避免躁動而加重出血 二 手術治療病人的護理1 術前護理 1 病情觀察 密切觀察生命體征 每隔1 2小時測量血壓脈搏 呼吸一次 并注意病人全身癥狀 2 防治休克 保證休克病人輸血 輸液的通暢 補充血容量 3 術前準備 有手術指征者 在抗休克同時 積極進行各項術前準備 危重病人盡量少搬動 以免加重損傷和休克 4 心理護理 關心 幫助病人和家屬了解治療的方法 解釋手術治療的必要性和重要性 解除思想顧慮