疼痛的外科治療 1 與神經外科有關的疼痛分類 頭痛面痛頸痛腰背痛上肢痛下肢痛會陰痛 2 一 頭痛 部位 眉弓以上 后枕部為止 病因分類 1 頭面部病變所致的頭痛 占絕大部分 又可分為顱內病變性 顱外病變性 前者明顯多于后者 2 全身性疾病引起的頭痛 相對少見 3 頭痛的發作類型 1 急性發作性 顱內急性炎癥和出血 低顱壓 顱腦外傷急性期 齒和副鼻竇急性炎癥期 2 亞急性 顱內腫瘤 腦膿腫 某些硬膜下血腫 3 反復陣發性 血管性 三叉神經性 癲癇性頭痛 顱腦外傷慢性期和頸椎病 4 4 慢性進展性 顱內占位性病變 顱內壓增高 副鼻竇慢性炎癥 5 慢性 神經功能性疾病和眼部疾病 5 常見頭痛的鑒別與治療 1 顱內壓變化引起的頭痛 1 顱內高壓性頭痛 多為顱內占位性病變引起 為進展性頭痛 鈍痛 晨起重 咳嗽 用力時加劇 嘔吐后好轉 查體有視乳頭水腫 多數病人有局灶性體征 應作頭顱CT MRI DSA等 治療 脫水降顱壓 處理顱內病變 6 2 顱內低壓性頭痛 常見于腰穿后 自發性或外傷性腦脊液漏 開顱術后過度使用脫水劑等 多位于頂枕部 搏動性 坐 站后加重 平臥后緩解 腰穿測壓低于70mmH2O可確診 治療 平臥 多飲水 輸低滲鹽水 7 2 頭部外傷引起的頭痛 頭痛程度及持續時間與頭部損傷的輕重程度無平行關系 首先排除顱內出血引起的頭痛 頭顱CT 其他五種常見外傷性頭痛 a 顱內 顱外瘢痕形成所致的頭痛 局限性 常有叩觸痛及痛覺過敏 b 頸椎 頸神經 頸部肌肉拉傷所致頭痛 部位固定 持續性 8 c 外傷性偏頭痛樣頭痛 一側額顳部 間歇性 搏動性頭痛 可能與頸外動脈分支的擴張有關 麥角胺可緩解部分患者 d 慢性硬膜下血腫 有輕微頭部外傷史或無 但有進行性頭痛 反應遲鈍 嗜睡 后期有顱高壓癥狀及局灶體征 e 外傷性官能性頭痛 腦外傷后綜合癥 經檢查找不到任何頭部外傷后器質性病損 可能與精神刺激有關 表現 頭昏 乏力 失眠 緊張易惹 注意力不集中 記憶力減退等 9 3 血管性頭痛 1 偏頭痛反復發作 多有家族史 發作前有前驅癥狀 如暫時性偏盲 畏光 偏身麻木 輕偏癱 言語困難 以及精神障礙 惡心 嘔吐等 頭痛呈蔓延性 進展性 搏動性 可以單側或雙側 誘因為情緒刺激 某些食物 藥物 硝甘等 月經等 10 偏頭痛的病因目前尚不清楚 但可能與下列因素有關 1 遺傳因素 約60 的患者可問出家族史 部分病人家庭中可有癲癇病人 故認為該病與遺傳有關 但尚無一致的遺傳形式 2 內分泌因素 血管性偏頭痛多見于青春期女性 更年期后逐漸減輕或消失 月經期發作頻繁 妊娠時發作停止 分娩后再發 表明內分泌因素是導致本病病因之一 3 飲食因素 不少患者發作常與飲食有關 如經常食用奶酪 巧克力 刺激性食物 煙酒等均可產生血管性偏頭痛 4 其他因素 情緒緊張 精神創傷 憂慮 焦慮 饑餓 失眠 外界環境差以及氣候變化均可誘發偏頭痛發作 11 研究進展及治療 長期以來 人們一直認為偏頭痛是一種發作性顱部血管舒縮功能障礙引起的頭痛 由不正常的血管所致 而最近有科學家認為 這是由大腦細胞的獨有電流紊亂所致 這一發現 為治療這種難以忍受的頭痛打開了新的途徑 新的造影設備讓科學家可以在偏頭痛發作時觀察到病人的大腦 發覺患者有不正常的興奮神經原 即腦神經細胞 當偏頭痛被觸發時 神經原在大腦后部突然發出大量電脈沖 經頭頂再傳到腦干 而重要的痛感中樞正好就在腦干中 這電脈沖就似一顆石子被丟進湖中一樣 激起陣陣頭痛 在數分鐘內 腦血流大增 這種情況一直延續至脈沖過去 血流大減為止 科學家發現 某些治癲癇的藥物 卡馬西平 丙戊酸鈉能治偏頭痛 因為這類藥物正能抑制神經原發出不正常脈沖 傳統治療方法 平躺 冷敷 熱敷 深呼吸 按摩 帶彈性頭帶 維C 阿司匹林 布洛芬 麥角胺 西比靈等 12 2 自發性蛛網膜下腔出血所致的頭痛 急性發作的劇烈頭痛 自感撕裂樣 爆炸樣頭痛 為全顱痛 伴頸項強直 部分病人出現顱神經麻痹 意識障礙等 頭顱CT 腰穿可明確 多為動脈瘤 AVM所致 治療應處理原發灶 3 腦出血所致的頭痛 發病初多見頭痛 但往往迅速出現意識障礙及偏癱 結合病史及頭顱CT 診斷不難 13 4 未破裂動脈瘤及動靜脈畸形 AVM 所致的頭痛 多為額部 眼眶脹痛 多為病灶同側 部分病人出現顱神經麻痹 癲癇等 5 缺血性腦血管病所致的頭痛 腦血栓形成時多無頭痛 但腦梗死引起頭痛較常見 TIA可出現頭痛 頭痛見于額頸枕部 多為搏動性 病變側為主 14 6 高血壓腦動脈硬化性頭痛 又稱非偏頭痛型血管性頭痛 頭痛晨起為重 額枕部好發 搏動性頭痛 可伴惡心 嘔吐 但無前驅癥狀 測量血壓 眼底檢查 血脂測定可確診 7 顳動脈炎 顳動脈處有紅腫熱痛 額顳 眼眶周圍劇烈搏動性疼痛 咀嚼可誘發及加重 常伴發熱 血沉快 疲倦 視力障礙等 屬風濕性疾病 激素治療有效 15 4 腦膜炎引起的頭痛 多急性 亞急性起病 全顱劇痛 枕部明顯 伴發熱 嘔吐 頸項強直等腦膜刺激癥陽性 腦脊液檢查可確診 16 5 癲癇性頭痛 又稱頭痛型癲癇 發作以前額 兩顳及眼眶劇烈跳痛為主要表現 持續數十秒至數十分鐘 可伴惡心 嘔吐 大汗等 腦電圖有特異性改變 抗癲癇治療有效 17 6 面部疾病引起的疾病 1 眼部疾病 屈光不正 青光眼 角膜炎 結膜炎 麥粒腫等 眼周 額部痛為主 2 耳部疾患 為耳部感染 外傷 咽鼓管堵塞 腫瘤等引起 乳突 顳枕部疼痛為主 可伴聽力障礙等 乳突X片 CT MRI可確診 3 鼻和副鼻竇疾病 額眶部疼痛為主 鼻咽部檢查 副鼻竇X片 CT MRI可確診 18 4 齒病 頭痛常為持久的搏動性疼痛 病齒有叩擊痛 5 三叉神經痛舌咽神經痛枕大神經痛叢集性頭痛特殊類型疼痛 19 三叉神經痛 病因微血管壓迫三叉神經 繼發于腫瘤 炎癥原因不明 20 診斷方法 癥狀 一側 短促 間斷的閃電樣發作 面部疼痛范圍分布于三叉神經支配范圍 卡馬西平治療有效MRTA 顯示三叉神經受壓或其它占位病變 21 MRTA 22 MRTA 23 治療方法 藥物治療 卡馬西平三叉神經毀損 復發 神經功能影響微血管減壓 保留神經功能 有創伽瑪刀治療 無創 神經功能影響 24 微血管減壓 責任血管 小腦上 前下動脈 靜脈切口 枕下乳突后神經根部與血管之間墊開 25 舌咽神經痛 癥狀 咽后壁 外耳道深部 舌根等疼痛MRTA排除莖突過長 動脈瘤等疾病 26 外科處理 藥物毀損手術治療 微血管減壓或神經根切斷 27 叢集性頭痛 叢集性頭痛 clusterheadache CH 以往又稱組織胺性頭痛 睫狀神經痛 蝶腭神經痛 偏頭痛性神經痛 Horton綜合征 是一種多見于中年男性的 周期性叢集性發作的 部位固定于一側眼眶及其周圍的頭痛 血中組織胺增高 疼痛從一側眼窩周圍開始 急速擴展至額顳部 嚴重時可涉及對側 呈搏動性 兼有鉆痛或灼痛 可于睡眠中痛醒 頭痛特點是頭痛發作叢集 成群而來 表現為一連串密集的頭痛發作 發作呈周期性 數天至數周 每天發作1 10次 無前驅癥狀 吸氧 100 氧氣8 10L mim 10 15min 二氫麥角胺 激素可迅速緩解頭痛 28 特殊類型疼痛 神經根撕脫傷后疼痛脊髓損傷后疼痛皰疹病毒后疼痛 29 DREZ毀損 脊髓背根入口處毀損原理 脊髓后角感覺神經元平衡失調 30 7 顳頜關節炎引起的頭痛 常引起一側耳部鈍痛或下頜痛 并向頭頂擴散 顳頜關節處壓痛 張口時有響聲 且疼痛加重 治療 針灸 理療 翼外肌封閉等 31 8 緊張性頭痛 又稱肌收縮性頭痛 最常見的慢性頭痛 為頭 頸部肌肉持久收縮所致 頭痛性質多為重壓感或緊箍感 額枕 頸項多見 檢體可見頭頸部活動受限 頸肌痙攣及壓痛 治療 心理治療 中醫中藥 32 9 代謝 中毒 血液病引起的頭痛 全身感染性疾病 可能與頭部血管擴張及腦血流量增加有關 消炎鎮痛藥有效 酒后頭痛 與酒精引起的頭部血管擴張有關 低血糖 與腎上腺素的代償性分泌增加有關 糾正低血糖可緩解 33 高碳酸血癥 各種原因致CO2儲留缺氧 慢阻肺及一氧化碳中毒熱衰竭 與腦血流量增加及大量脫水有關 絕經期頭痛 與內分泌失調有關 貧血與紅細胞增多癥 前者為代償性腦血流量增加 后者因血容量增加 心臟瓣膜病 與脫落的微栓子導致TIA發作有關 34 10 精神性頭痛 又稱神經官能性頭痛 臨床最常見 可能與疼痛耐受性的閾值降低有關 癥狀的出現往往與患者的精神狀態和情緒變化有關 癥狀持久 但很少加重 診斷前應排除各種器質性病因 治療 理療 心理疏導 35 二 面痛 面痛是特指顏面部疼痛 包括眼 鼻 副鼻竇 牙齒 口腔及其他面部的疼痛 面痛和頭痛常常合并發生 二者不能截然分開 詳見頭痛 36 三 頸痛 頸痛是一組常見的臨床癥狀 依患者對疼痛的描述 可分為 酸 脹 麻 刺 刀 燒 牽 絞痛 酸 脹 麻痛見于軟組織慢性 陳舊性損傷 亦見于某些風濕 類風濕病變 刺痛 刀割痛見于關節囊 滑膜 韌帶急性損傷 燒灼痛 牽涉痛多見于神經根刺激 脊髓病變 37 1 脊柱骨關節及其周圍軟組織疾患 軟組織勞損 酸痛為主 休息及對抗性反方向肌肉活動可迅速恢復 頸肌筋膜炎 病因不明 觸痛點封閉治療有效 棘間韌帶及項韌帶損傷 暴力使頸椎過度屈曲或揮鞭樣損傷 治療 頸部固定 休息 38 落枕 局部肌肉痙攣引起 理療 針灸效佳 頸椎病 頸椎退變引起 嚴重者可出現根性疼痛 向肩背 上肢放射 頸椎X片 CT MRI可確診 治療 針灸 理療 牽引 椎間盤突出嚴重者需手術 39 2 脊髓或脊神經疾患 髓外 髓內腫瘤 治療 手術脊柱肥大性骨關節炎 中醫治療 嚴重椎管狹窄者可考慮手術 急性化膿性脊髓炎 頸痛 高熱 腦膜 脊神經根刺激癥狀明顯 急性蛛網膜下腔出血 頭痛 頸痛 頸項部強直 腰穿可確診 脊