1 2 3 腎功能不全 renalinsufficiency 各種原因引起的腎臟泌尿功能障礙 使代謝終產(chǎn)物和毒性物質(zhì)不能排出體外 以致產(chǎn)生水 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 并伴有腎臟內(nèi)分泌功能障礙的病理過程 腎功能衰竭 renalfailure 4 5 第一節(jié)急性腎功能不全 acuterenalinsufficiency ARI crushsyndromelowernephronnephrosisshockkidneyacutetubularnecrosis ATN acuterenalfailure ARF acuterenalinsufficiency ARI 6 Definition 急性腎功能不全是指各種病因引起雙側(cè)腎臟在短期內(nèi)泌尿功能急劇降低 導(dǎo)致機體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴重紊亂的病理過程 主要表現(xiàn)為腎小球濾過率 GFR 迅速下降 尿量和尿成分的改變 氮質(zhì)血癥 高鉀血癥和代謝性酸中毒等 7 8 一 腎前性ARI 循環(huán)衰竭 由于腎灌流量急劇下降所引起的ARI 功能性 病因 shock bleeding crushinjury seriousburn trauma acuteheartfailure seriousinfection hepatorenalsyndrome 特點 尿少 比重高 滲透壓高尿鈉濃度低尿 血肌酐比值高 40尿蛋白 尿沉渣 甘露醇利尿 效果顯著 9 二 腎后性ARI 尿路阻塞 指從腎盂到尿道外口任何部位的尿路急性梗阻所引起的ARI 病因 泌尿道周圍腫物壓迫 結(jié)石 前列腺病變 特點 膀胱以上梗阻 雙側(cè)早期無腎實質(zhì)受損 解除梗阻 腎功能恢復(fù) 長期梗阻 腎皮質(zhì)萎縮 10 11 12 特點 尿比重低 滲透壓低尿鈉濃度高尿 血肌酐比值低尿蛋白 尿沉渣管型 細胞碎片甘露醇利尿 效果不明顯 13 14 腎前性與腎性急性腎小管壞死的比較 15 16 17 2 腎血管收縮原因 兒茶酚胺 catecholamine CA 腎素 血管緊張素系統(tǒng) renin angiotensinsystem RAS 激活腎缺血 灌注壓下降刺激球旁細胞分泌腎素 缺血 中毒 腎小管受損 原尿中Na 的重吸收障礙 致密斑Na 濃度 分泌腎素 從而激活RAS使AT 入球動脈收縮 GFR 18 19 內(nèi)皮素與一氧化氮 NO 的產(chǎn)生失衡 前列腺素 prostaglandins PGs PGE2 腎激肽釋放酶 激肽系統(tǒng)作用 renalkallikrein kininssystem 其它如 腺苷 adenosine 細胞內(nèi)Ca2 20 21 22 皮質(zhì) 髓質(zhì)腎單位示意圖 23 24 25 26 27 小管細胞受損機制 ATP產(chǎn)生減少原因 缺血缺氧及代謝底物缺乏 線粒體功能障礙 影響 腎小管主動重吸收功能 Na K ATP酶活性 細胞水腫Ca2 ATP酶活性 細胞內(nèi)Ca2 線粒體氧化磷酸化功能 28 Na K ATP酶活性降低原因 ADP增加的直接抑制作用ATP的生成減少腎毒物 氨基甙類抗生素 的直接影響影響 加重細胞內(nèi)鈉水潴留所致細胞水腫 妨礙細胞的代謝與功能 29 自由基 freeradical 的產(chǎn)生增多與清除減少 GSH減少GSH的作用 清除自由基 維持膜的正常功能 減少時 磷脂酶激活引起細胞膜結(jié)構(gòu)破壞 磷脂酶活性增加原因 Ca2 增加 GSH減少 30 31 2 腎小管原尿返流ATN且基底膜斷裂 原尿回漏 尿量 間質(zhì)水腫 壓力 壓迫腎小管 血管 阻塞加重 腎小管缺血加重 GFR 腎損害加重 32 三 腎小球超濾系數(shù)降低 Kf GFR Kf PKf Lp AKf代表Cap膜通透能力 與腎小球毛細血管壁對水的通透性 Lp 和腎小球毛細血管總面積 A 有關(guān) ATII和ADH 系膜細胞收縮 A Kf GFR 33 34 35 36 一 少尿型發(fā)病經(jīng)過與代謝紊亂少尿期 oliguricphase 持續(xù)時間為7 14天 少尿 尿量 400ml d 17ml h無尿 每日尿量在100ml以下 尿鈉增高 尿滲透壓和相對密度降低 37 1 氮質(zhì)血癥 azotemia 指血中尿素 肌酐 尿酸等非蛋白質(zhì)含氮物質(zhì)的含量增加 以尿素 urea 為主 BUN增加提示腎功能已嚴重受損 2 代謝性酸中毒 metabolicacidosis 38 3 水中毒 waterintoxication 原因 腎排水 ADH分泌 分解代謝 內(nèi)生水 影響 細胞水腫 稀釋性低鈉血癥 39 40 4 高鉀血癥 hyperkalemia 原因 排鉀 組織分解 引起鉀釋放 酸中毒 H K 交換 低血鈉 原尿中鈉 遠曲小管K Na 交換 死亡三角 酸中毒 低血鈉 高血鉀 互為因果 形成惡性循環(huán) 41 2 多尿期 diureticphase 特點 尿量增加 400ml 天3 5L 天 水 電解質(zhì)平衡紊亂 大量失水失鈉 低血壓 休克 低鉀 持續(xù)約2周左右 意義 尿量的進行性增加是腎功能逐漸恢復(fù)的信號 42 機制 新生腎小管上皮細胞濃縮功能尚未恢復(fù) 滲透性利尿 間質(zhì)水腫消退 腎小管阻塞解除3 恢復(fù)期 recoveryphase 特點 持續(xù)約6月 1年 與多尿期間無明顯界限 少尿期越長 腎功能恢復(fù)需時越長 ARI 可逆的病理過程 43 二 非少尿型ARI1 概念非少尿型ARI是指患者發(fā)生進行性氮質(zhì)血癥并伴有其它內(nèi)環(huán)境紊亂 但其尿量在發(fā)病初期并不減少 而是正常或略有增加 400 1000ml d 2 原因 同前 44 3 特點GFR下降不嚴重 腎小管部分功能尚存 有濃縮障礙 尿多比重低 病程較短 并發(fā)癥少 預(yù)后較好 無明顯多尿期 若治療不及時或不當 可向少尿型轉(zhuǎn)變 則病情更惡化 預(yù)后更差 45 四 防治原則 一 預(yù)防 1 控制原發(fā)病或致病因素 2 合理用藥 3 利尿降低腎小管內(nèi)壓以增加GFR 46 47 48 第二節(jié)慢性腎功能不全 ChronicRenalInsufficiency CRI 49 各種慢性腎臟疾病引起腎單位進行性 不可逆破壞 使殘存的有功能的腎單位越來越少 以致不能充分排出代謝廢物及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 導(dǎo)致代謝廢物和毒物在體內(nèi)潴留 水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌功能障礙 這一病理過程稱為CRI 概述 50 51 52 53 54 55 56 3 矯枉失衡 trade off 矯枉失衡是指機體在對腎小球濾過率降低的適應(yīng)過程中 因代償不全而發(fā)生的新的失衡 這種失衡使機體進一步受到損害 可出現(xiàn)內(nèi)分泌功能紊亂等變化 典型的是鈣磷代謝紊亂和腎性骨病 57 功能不全期GFR 排磷 血磷 血鈣 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進 PTH 抑制磷的重吸收 尿磷排出 血磷維持正常 58 59 衰竭期GFR 血磷 PTH增加亦不能使血磷降低 加上PTH還有溶骨作用使大量骨磷釋放入血 腎性骨病 骨質(zhì)疏松 轉(zhuǎn)移性鈣化等 60 三 功能代謝變化 一 氮質(zhì)血癥 azotemia 血中非蛋白氮 nonproteinnitrogen NPN 含量大于28 6mmol L 40mg dl 包括尿素 尿酸 肌酐 61 62 常用指標 血漿尿素氮 bloodureanitrogen BUN BUN的濃度與GFR的變化相關(guān) 但并非反映腎功能的敏感指標 GFR 60 BUN略升高 但仍在正常范圍 GFR 80 BUN 200mg dl 與GFR呈反比函數(shù)關(guān)系 63 64 血漿肌酐 plasmacreatinine 與蛋白質(zhì)的攝入量無關(guān) 但早期也是一個不敏感的指標 在臨床上常計算肌酐清除率 creatinineclearancerate 來反映腎小球濾過率 能反映腎臟功能 尤其是仍具功能的腎單位的數(shù)目 肌酐清除率 尿肌酐 每分鐘尿量 血漿肌酐濃度 65 66 二 泌尿功能障礙1 尿量的變化 1 夜尿 nocturia 2 多尿 polyuria 尿量大于2000ml 天機制 代償性血量 GFR 溶質(zhì)性利尿 髓質(zhì)高滲環(huán)境破壞 濃縮功能 慢性腎盂腎炎 3 少尿尿量低于400ml 天 殘存腎單位太少 67 68 3 尿成分的改變 1 蛋白尿 proteinuria 2 血尿和膿尿血尿 鏡下血尿新鮮尿沉渣光鏡下3個RBC HP或 10萬 小時尿肉眼血尿外觀呈洗肉水樣 血樣 醬油樣或有血凝塊 69 70 三 代謝性酸中毒 metabolicacidosis 原因 早期1 HPO42 SO42 等尚不發(fā)生滁留2 腎小管泌NH3 H 障礙 NaHCO3重吸收減少 同時伴有NaCl滯留 引起高氯性代酸 晚期固定酸排出減少引起正常血氯型或混合型代酸 71 四 電解質(zhì)紊亂1 Na 腎保鈉功能 Na 排出 失鹽性腎 腎保鈉功能 低鹽 禁鹽 低鈉某些伴高血壓的CRI病人 高鹽 補鈉 高鈉 充血性心衰故對此類病人應(yīng)控制鈉鹽的攝入 72 原因 滲透性利尿殘存腎單位溶質(zhì)性利尿 尿素 殘存腎單位尿流快 妨礙重吸收 甲基胍的蓄積抑制腎小管對鈉的重吸收 2 K 早期 血鉀可正常 只要尿量不減少 74 3 鈣 磷代謝障礙高血磷低血鈣 75 五 其它病理生理變化 腎性高血壓 renalhypertension 發(fā)生率高renin dependenthypertensionsodium dependenthypertension 77 2 腎性貧血 renalanemia 機制 促紅細胞生成素減少 血液中毒性物質(zhì) 如 甲基胍抑制紅細胞生成 溶血 出血 紅細胞破壞加速 鐵的再利用障礙 出血 78 3 出血傾向 hemorrhagictendency 機制 骨髓內(nèi)血小板生成受抑 毒性物質(zhì) 胍琥珀酸 抑制PF3的釋放 抑制凝血 血小板質(zhì)的改變 粘附性下降 與血肌酐相關(guān) 79 4 腎性骨營養(yǎng)不良 renalosteodystrophy 定義是指CRI時 由于鈣磷代謝障礙 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進 VitD3活化障礙和酸中毒引起的骨病 包括幼兒的腎性佝僂病 成人骨軟化 纖維性骨炎 骨質(zhì)疏松和骨硬化 轉(zhuǎn)移性鈣化等 80 81 82 83 84 1 血磷 主要由尿排出 正常時Ca P為常數(shù)功能不全期GFR 排磷 血磷 血鈣 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進 PTH 抑制磷的重吸收 尿磷排出 血磷維持正常衰竭期GFR 血磷 PTH增加亦不能使血磷降低 加上PTH還有溶骨作用使大量骨磷釋放入血 腎性骨病 骨質(zhì)疏松 轉(zhuǎn)移性鈣化等 85 2 Ca2 原因高血磷 血磷從腸道排出增加 與食物中鈣結(jié)合 妨礙鈣的吸收 VitD代謝障礙 高血磷刺激甲狀旁腺C細胞釋放降鈣素 抑制腸道吸收 引起血鈣降低 體內(nèi)毒素聚集損害腸粘膜影響腸道吸收功能 影響手足搐搦 避免快速糾正酸中毒 以免引起搐搦 88 第三節(jié)尿毒癥 uremia 一 定義急性 慢性RI發(fā)展到最嚴重的階段 代謝終產(chǎn)物和內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留 水 電解質(zhì) 酸堿平衡發(fā)生紊亂 以及某些內(nèi)分泌功能失調(diào) 從而引起一系列的自體中毒癥狀 稱uremia 89 二 功能代謝變化1 N S腦病 周圍神經(jīng)病變2 消化道3 心血管系統(tǒng)4 呼吸系統(tǒng) 90 5 皮膚6 免疫系統(tǒng)7 代謝紊亂8 內(nèi)分泌 91 92 三 發(fā)病機制尿毒癥毒素 uremiatoxin 甲狀旁腺素 PTH 胍類化合物 guanidinecompound 尿素 urea 胺類 amines 中分子毒性物質(zhì)其它 93 94 甲狀旁腺素 原因Ca2 PTH分泌 腎清除 影響renalosteodystrophyanemia bleedingneurontoxicationcadiovasculartoxicationparenchymanecrosis 95 血漿鋁 proteasesuppressionhighaffinitytonucleus brain 96 四 防治原發(fā)病 對癥 透析 腎移植 透析療法hemodialysis 人工腎 peritonealdialysis