1 類風濕性關節炎的X線診斷 2 類風濕性關節炎 簡稱RA 以慢性進行性關節破壞為特征的自身免疫性疾病 病變特征是以侵犯周圍關節為主的多關節性慢性炎性病變 手足小關節受累為主的對稱性 持續性 多關節炎 3 基本病理改變 滑膜炎 急性期滑膜表現為滲出性和細胞浸潤性慢性期 滑膜逐漸增厚 表面形成血管翳 含有大量巨噬細胞 纖維母細胞 侵蝕破壞關節軟骨及軟骨下骨質 造成關節破壞 關節畸形 關節功能障礙 4 臨床表現 女性多見 30 50歲為發病高峰發病隱匿 早期癥狀有低熱 疲勞 消瘦和肌肉酸痛 血清類風濕因子 RF 及抗環瓜氨酸多肽 CCP 抗體陽性 關節疼痛 腫脹畸形 功能障礙等 關節破壞 脫位 畸形和肌腱斷裂是類風濕關節炎的主要致殘原因 骨質破壞是致殘的第一步 5 6 7 8 9 美國風濕協會ACR1987RA診斷標準 符合以下 4條 可診斷為RA 晨僵 持續時間至少1小時 6周 多關節炎 3個關節同時腫脹 6周 手關節炎 腕或掌指或近端指間關節腫脹 6周 對稱性關節炎 6周 皮下結節 陽性X線 手和腕關節的X線改變類風濕因子 陽性 10 11 12 迄今為止 盡管現代影像技術 CT和MRI 迅速發展 但X線檢查一直作為RA患者首選的影像學檢查方法 不足的是其敏感性較低 對顯示RA早期病變仍有一定的限度 13 X線分期 期 正常或骨質疏松 期 骨質疏松 有輕度關節面下骨質侵襲或破壞 關節間隙輕度狹窄 期 關節面下明顯的骨質侵襲和破壞 關節間隙明顯狹窄 關節半脫位畸形 期 上述改變合并有關節纖維性或骨性強直 14 X線表現 最早可以無明顯X線改變 關節周圍軟組織梭形腫脹 系因滑膜及周圍軟組織充血水腫和關節積液所致 最常見于指間關節 骨質疏松初為關節部受累 掌骨和指骨兩端關節部疏松 骨干部相對密度尚保持正常 15 手足小關節是最早 最常受累的部位 少數侵及膝 肘 肩 髖 踝等大關節 中軸骨以頸椎最常受累 主要引起寰樞關節半脫位 16 骨侵蝕關節面骨質侵犯多見于邊緣 是滑膜血管翳侵犯的結果 也可累及臨近骨皮質 小關節 特別手骨最常見 軟骨下囊性變常多發 邊緣不清楚的囊狀透亮區 是血管翳侵入骨內所致 17 關節間隙變窄關節軟骨破壞所致 早期近有關節間隙變窄而不伴有關節皮質面破壞 關節畸形可見四肢萎縮 關節半脫位或脫位 骨端破壞后形成骨性或纖維性骨融和 強直 半脫位發生于環樞椎 可以是最早的變化 指間 掌指關節半脫位明顯 且造成指向尺側偏斜畸形 具有一定的特點 18 19 20 21 22 23 本病還可以引起胸腔積液和彌漫性肺炎 24 鑒別診斷 骨關節結核有結核病接觸史 或有結核病原發病灶 好發部位為脊柱 其次為髖關節及膝關節 單發關節發病 關節軟骨和骨質破壞 發展相對快而嚴重 其中手指短管狀骨結核多發生于10歲以下小兒 多發生于第三指 呈膨脹性破壞 皮質變薄 破壞區可見死骨和骨膜新生骨 25 26 痛風性關節炎好發于男性 足部小關節多見 半數以上先侵犯第1跖趾關節 早期關節間隙不變窄 發作與峰期高血尿酸為特點 無骨質疏松 晚期形成痛風結節 27 28 29 手腕部肥大關節炎與RA相似處為關節間隙變窄及囊狀破壞 但肥大性關節炎可見關節邊緣骨刺 受累關節無骨質疏松及骨性強直 30 31 退行性骨關節病發病緩慢 多發生于50歲以上 特點為運動后疼痛 休息緩解 累及負重關節 膝 髖關節 為主 X線 軟骨下骨質增生硬化 骨贅形成 關節間隙變窄 后期出現關節畸形 游離體 32 33 風濕性關節炎青少年多見 以四肢大關節游走性疼痛為特點 很少出現關節畸形 34 牛皮癬性關節炎有牛皮癬病史 好發于手足的遠側指間關節 病變不對稱 指骨的肌腱 韌帶附著處骨質增生 35 CT和MRI影像檢查方法在許多方面優于傳統的X線檢查方法 然而 在臨床的實際工作中 傳統的X線檢查方法即可顯示多RA患者的早期改變 為早期RA診斷提供客觀依據 且傳統的X線檢查費用相對較低 故臨床上常規的