呼吸衰竭診斷和處理原則 1 掌握呼吸衰竭的病因 發病機制和病理生理2 掌握呼吸衰竭時的血氣分析改變 酸堿失衡和電解質紊亂的意義3 掌握慢性呼吸衰竭的臨床表現和處理原則 目的和要求 主要內容 概述病因發病機制臨床表現診斷標準治療 各種原因引起的肺通氣和 或 換氣功能嚴重障礙 以致于不能進行有效的氣體交換 導致缺氧伴 或不伴 二氧化碳潴留 從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征客觀指標 海平面大氣壓下 靜息狀態 呼吸空氣的條件下 PaO250mmHg 定義 概述 一 按動脈血氣分類 型 PaO250mmHg 二 按發病緩急分類 急性 慢性 三 按病變部位分類 中樞性 周圍性 分類 一 氣道阻塞性疾病氣管支氣管痙攣 炎癥 腫瘤 異物通氣不足 氣體分布不均勻PaO2 PaCO2 病因 二 肺組織病變肺炎 重癥肺結核 肺氣腫 肺水腫 ARDS acultrespiratorydistresssyndrome 肺容量 通氣量 有效彌散面積 V Q失調PaO2 或 和PaCO2 三 肺血管疾病肺血管栓塞 毛細血管瘤 肺梗死肺動靜脈樣分流PaO2 四 胸廓病變氣胸 胸腔積液 外傷通氣減少PaO2 五 神經中樞及其傳導系統和呼吸肌疾患腦血管病變 腦炎 脊髓灰質炎等呼吸中樞抑制 呼吸動力下降通氣不足PaO2 發病機制 一缺氧 CO2潴留的發生機制 1 通氣不足 常產生 型呼衰正常人肺泡通氣量4L min PaCO2 0 863 VCO2 VA 肺泡通氣量 L min PaCO2PaO2 PaCO2PaO2 2 彌散障礙 常產生I型呼衰正常彌散量 DL 35ml mmHg min影響因素 彌散面積 肺泡膜的厚度 通透性 氣體和血液接觸時間 氣體彌散能力 氣體分壓差等CO2彌散速度為O2的21倍 氣體的彌散量取決于 肺泡膜兩側的氣體分壓差肺泡的面積與厚度氣體的彌散常數血液與肺泡接觸的時間 3 通氣血流 V Q 比例失調 常產生I型呼衰正常V Q 0 8V Q A V樣分流 真性 功能性 V Q 無效腔效應4 肺A V樣分流 常產生I型呼衰肺泡萎陷 水腫 實變若分流量 30 吸氧亦難以糾正 維持正常氣體 O2 CO2 交換 肺泡通氣和血流灌注比例 V Q 必須協調 5 氧耗量 缺氧加重 發熱寒顫抽搐呼吸困難 機體耗氧量 肺泡通氣量L min 肺泡氧分壓 kPa 肺泡氧分壓 kPa 不同氧耗量時肺泡通氣量與肺泡氧分壓的關系 二缺氧 二氧化碳潴留對機體的影響 PaO2 急性 斷O210 20s 抽搐 昏迷 4 5min不可逆損害逐漸缺氧 輕PaO250 60mmHg注意力 定向力 智力 中PaO240 50mmHg恍惚 譫妄重PaO2 30mmHg昏迷 20mmHg數分鐘腦細胞不可逆損傷 一 缺O2和CO2潴留對中樞神經的影響 PaCO2 輕 腦興奮性 抑制皮質活動中 皮質下層刺激 皮質興奮興奮 煩躁不安重 皮質抑制 CO2麻醉CO2麻醉 肺性腦病 型呼吸衰竭各種神經 精神癥狀早期興奮 失眠與低氧 高二氧化碳和酸中毒有關 PaO2 PaCO2 腦血管擴張 血流量 重 腦水腫 壓迫腦血管腦組織缺氧加重 PaO2 PaCO2 型 HR 心搏量 BP 吸入O2濃度15 HR 8 HR 1倍SaO285 CO 75 CO 1倍 HR CO 腦 冠脈 皮下毛細血管和靜脈擴張 腎 脾 肌肉血管收縮 肺動脈收縮 肺循環阻力 肺動脈壓 二 缺O2對心血管 循環的影響 PaO2 頸動脈竇 主動脈體化學感受器反射 刺激通氣緩 反射遲鈍 通氣量增加遠少于急性 PaCO2 急性 通氣量 吸入氣CO21 通氣量 1倍 CO24 通氣量 2倍 CO212 呼吸中樞抑制 慢性 通氣量 呼吸中樞 周圍感受器反射遲鈍 pH無明顯變化 原發病氣道阻力 通氣能力 呼吸肌動力衰竭 呼吸 PaO2 間接作用 PaO2 60mmhg 頸A體 主A體化感器 呼吸中樞 呼吸深快 呼吸中樞 呼吸淺慢 不規則 中樞性呼吸 直接作用 PaO2 30mmhg 一般缺氧 間接作用 直接作用嚴重缺氧 直接作用 間接作用 缺氧對呼吸的影響 PaCO2 直接和間接作用于呼吸中樞 呼吸深快 呼吸中樞 呼吸淺慢 不規則 中樞性呼吸 過高 PaCO2 80mmHg 輕度 PaCO2升高對呼吸的影響 PaO2 肝細胞受損 ALT 腎血流量 濾過 尿量 Na排出量 PaO2 40mmHg 腎血流量 腎功能障礙 組織低氧分壓 RBC 攜氧 血粘度 PaCO2 腎血管擴張 尿量 PaCO2 65mmHg pH 腎血管痙攣 尿量 HCO3 Na 再吸收 四 肝 腎 造血系統 五 酸堿電解質 PaO2 代酸 產生能量 無氧代謝能量轉換效率為氧化代謝的1 4 鈉泵功能障礙 K 出 Na H 進 乳酸 無機磷 氧化磷酸化過程抑制 PaCO2 急性 對pH影響大pH HCO3 H2CO3腎1 3天 肺數小時HCO3 CI 二者相加常數 一 呼吸困難 最早出現的癥狀表現為節律 頻率 幅度的改變中樞性 潮式 間歇式 抽泣樣慢阻肺 輔助呼吸肌參與 呼氣延長 淺快 淺慢 潮式 臨床表現 二 發紺 缺氧的典型癥狀SaO2 90 還原血紅蛋白 50g L 發紺 中央性發紺 由動脈血氧飽和度降低所致周圍性發紺 末梢循環障礙 三 精神神經癥狀缺氧急性 錯亂 狂躁 抽搐 昏迷慢性 智力 定向障礙二氧化碳潴留 興奮 失眠 煩躁 抑制 淡漠 昏睡 昏迷pH代償 PaCO2 100mmHg 可保持日常生活pH 7 3急性 精神癥狀明顯 四 血液循環系統PaO2 PaCO2 HR CO Bp 肺動脈壓 右心衰竭PaCO2 皮膚溫暖多汗 頭痛PaO2 酸中毒 心肌損害 Bp 心律失常心臟停搏 五 消化與泌尿系統癥狀ALT BUN 胃腸道黏膜充血 水腫 應激性潰瘍 消化出血 基礎疾病 癥狀 體征 血氣分析診斷主要依靠血氣分析 型呼衰 單純PaO250mmHg氧合指數 PaO2 FiO297 診斷標準 三 PaCO2物理溶解于血液中CO2分子所產生的壓力 正常35 45mmHg 四 pH值正常血液中氫離子濃度的負對數 正常7 35 7 45代償性呼吸性酸中毒 PaCO2 pH 7 35失償性呼吸性酸中毒 PaCO2 pH 7 35 原則 保持呼吸道通暢改善缺氧 糾正CO2潴留和代謝功能紊亂防治多器官功能損害積極治療基礎疾病和誘發因素 治療 一 建立通暢的氣道 原則 保證PaO2 60mmHg或SaO2 90 的前提下 盡量減少吸氧濃度高濃度吸氧給氧濃度 50 低濃度吸氧給氧濃度 35 FlO2 21 4 氧流量 L min 二 氧療 1 型呼衰V Q失調 彌散障礙 氧耗量增加提高給氧濃度可糾正缺氧A V樣分流 30 FiO2 50 不能糾正 原因 a 中樞化學感受器對CO2反應減低 靠低氧對頸動脈竇主動脈體的刺激b 高濃度O2 SaO2正常 肺上部血流灌注不足 VD VT 相對肺泡通氣 氧離曲線吸入不同濃度氧 肺泡氧分壓與肺泡通氣量關系從陡直到平坦 2 型呼衰 通氣功能障礙原則 低濃度給氧 PaO2 PaCO2 高濃度O2 低濃度O2 PaO2 21mmHgPaCO2 17mmHg 3 氧療方法鼻導管 鼻塞 面罩 提倡慢性 型呼衰患者長期夜間氧療 1 2L min 10h d 1 合理使用呼吸興奮劑a 機制呼吸頻率 呼吸興奮劑 呼吸中樞潮氣量 氧耗量 CO2生成 三 增加通氣量 減少CO2潴留 b 適應證效果好 中樞抑制權衡應用 支氣管肺疾患 呼吸肌疲勞無效 呼吸肌病變 間質纖維化 肺水腫 肺炎c 注意應用同時 減輕呼吸道機械負荷提高吸氧濃度可配合機械通氣常用藥物 尼可劑米 可拉明 2 機械通氣a 神清 輕中度呼衰 無創鼻面罩b 病情重不能配合 昏迷 人工氣道c 需長期機械通氣 氣管切開 1 呼吸性酸中毒最常見失衡類型治療 改善通氣 不宜補堿2 呼酸 代酸低O2血容量不足 乳酸產生 腎功能損害 酸性代謝產物排泄 改善通氣量 適量補堿 pH 7 25 3 呼酸 代堿醫源性為多 CO2排出過快 補堿 利