咸陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療管理辦法（征求意見(jiàn)稿）（2012年11月21日）總 則第一條 根據(jù)國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定、人力資源和社會(huì)保障部關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)、陜西省人民政府關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革總體規(guī)劃的通知、陜西省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)方式結(jié)算的指導(dǎo)意見(jiàn)和陜西省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)的通知等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制訂本辦法。定點(diǎn)制度與醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算第二條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店制度。凡經(jīng)各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)核發(fā)執(zhí)業(yè)許可證的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)(醫(yī)院、衛(wèi)生院、門(mén)診部、衛(wèi)生所/室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站所)和經(jīng)各級(jí)醫(yī)藥主管部門(mén)核發(fā)藥品經(jīng)營(yíng)許可證的醫(yī)藥銷售單位，愿意承擔(dān)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的，可向人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)提出書(shū)面申請(qǐng)，并提供必要資料。人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)審查合格后，發(fā)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店資格證書(shū)。第三條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從取得定點(diǎn)資格證書(shū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店中，根據(jù)參保職工的分布，合理確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店的數(shù)量，并與其簽定包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)或藥費(fèi)結(jié)算辦法、醫(yī)療費(fèi)用或藥費(fèi)審核與控制等內(nèi)容的服務(wù)協(xié)議，明確規(guī)范雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。第四條 二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立專門(mén)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)（醫(yī)院醫(yī)保科），配備專職管理人員，其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)配備專（兼）職管理人員，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作，審核醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會(huì)保障卡）和各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，并按要求及時(shí)準(zhǔn)確提供、填報(bào)有關(guān)信息和報(bào)表。 第五條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保職工的住院費(fèi)用，實(shí)行“總量控制下的復(fù)合式結(jié)算辦法”，在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議時(shí)予以明確。第六條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店每月結(jié)算一次，每月25日前支付上月應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)用總額的95%，其余5%留待年終綜合考核后按考核規(guī)定予以支付，綜合考核標(biāo)準(zhǔn)在簽訂協(xié)議時(shí)予以明確。住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇第七條 參保職工在市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需住院治療時(shí)，持本人醫(yī)療保險(xiǎn)卡(社會(huì)保障卡）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科辦理住院手續(xù)。出院時(shí)，除個(gè)人自付部分（起付標(biāo)準(zhǔn)金、自付比例金、自費(fèi)藥品費(fèi)、自費(fèi)項(xiàng)目等費(fèi)用）外，其余可納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按相關(guān)政策規(guī)定支付，用醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會(huì)保障卡）直接結(jié)算。第八條基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥統(tǒng)一執(zhí)行陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年版）（以下簡(jiǎn)稱藥品目錄）。藥品目錄中的甲類藥品費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付， 乙類藥品費(fèi)用個(gè)人先自付的比例為5%（門(mén)診特殊病除外）。中藥飲片及藥材費(fèi)用除藥品目錄規(guī)定不予支付的品種外，剩余部分按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付。 第九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守藥品目錄規(guī)定，堅(jiān)持因病施治，合理用藥。使用目錄之外的藥品，應(yīng)征得患者或家屬同意并簽字。第十條 材料費(fèi)用由參保職工個(gè)人先自付20%（病種支付疾病、門(mén)診血液透析及濾過(guò)除外）后，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付。第十一條1000元以上（含1000元）的大型醫(yī)療檢查項(xiàng)目費(fèi)用，參保職工按下表規(guī)定的比例先行自付后，剩余部分按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付（非分段計(jì)算）。檢查費(fèi)（元）個(gè)人先自付比例（%）10003000（含3000）203000-8000（含8000）308000以上40第十二條參保職工在市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)住院因病情需要行1000元以上的大型醫(yī)療檢查項(xiàng)目須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師以上人員提出建議，出具病情摘要，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保負(fù)責(zé)人審批后方可進(jìn)行。確系急診可先檢查，三日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)（節(jié)假日順延）。第十三條 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施（床位費(fèi)）可納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的最高標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)20元/床.日；二級(jí)12元/床.日；一級(jí)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）8元/床.日；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心6元/床.日。第十四條 以下條款中除病種支付疾病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、終末期腎病器官移植、單病種支付疾病（僅限市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)）、精神疾病、結(jié)核病外均為普通疾病。第十五條住院起付標(biāo)準(zhǔn)金（市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)、異地人員普通病）按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別設(shè)定，具體標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)下表：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)金定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別住院起付標(biāo)準(zhǔn)金（元）第一次住院第二次住院第三次及以上住院三級(jí)970850730二級(jí)420300180一級(jí)（含掛社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的一級(jí)）22015080社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1609020第十六條 參保職工在市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一次因患普通疾病住院可納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)金以上、基本醫(yī)療保險(xiǎn)年最高支付限額以下部分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按下表規(guī)定支付：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例（%）在職退休三級(jí)9092二級(jí)9294一級(jí)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心9496第十七條 城鎮(zhèn)職工患下列疾病（簡(jiǎn)稱病種支付疾病）住院治療按下表規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)、轉(zhuǎn)院及異地人員均執(zhí)行此標(biāo)準(zhǔn)）： 醫(yī)院級(jí)別 醫(yī)療費(fèi)用 限額病種名稱 三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療費(fèi)用限額（元）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付限額（元）個(gè)人自付（元）醫(yī)療費(fèi)用限額（元）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付限額（元）個(gè)人自付（元）醫(yī)療費(fèi)用限額（元）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付限額（元）個(gè)人自付（元）鼻中隔偏曲手術(shù)治療5500495055045004050450白內(nèi)障超乳+晶體植入（單側(cè)）4000360040032302907323白內(nèi)障囊外+晶體植入（單側(cè)）3400306034030002700300甲狀腺腫瘤手術(shù)治療(單側(cè)良性)3800342038033002970330甲狀腺腫瘤手術(shù)治療(雙側(cè)良性)4500405045037003330370慢性扁桃體炎手術(shù)治療(單側(cè))300027003002400216024020001800200慢性扁桃體炎手術(shù)治療(雙側(cè))330029703302700243027023002070230膽囊腹腔鏡切除術(shù)6300567063057005130570膽囊切除術(shù)540048605404800432048044003960440急性闌尾炎手術(shù)治療450040504503900351039028002520280急性闌尾炎經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)5000450050044003960440冠心病冠狀動(dòng)脈造影術(shù)6500585065059005310590冠心病支架置入（一個(gè)支架）3300029700330032000288003200冠心病支架置入（二個(gè)支架）4500040500450044000396004400冠心病支架置入（三個(gè)支架）5700051300570056000504005600冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（不停跳）5000045000500048000432004800冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（停跳）5900053100590057000513005700永久單腔起搏器置入2600023400260024000216002400永久雙腔起搏器置入4100036900410039000351003900心臟射頻消融術(shù)1400012600140013000117001300鎖骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)（單側(cè)）395035553953590323135932602934326鎖骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)（雙側(cè)）587052835875340480653448904401489肱骨干骨折手術(shù)（單側(cè)）10790971110799820883898290008100900肱骨干骨折手術(shù)（雙側(cè)）157901421115791437012933143713400120601340股骨粗隆骨折釘板內(nèi)固定術(shù)（單側(cè)）979088119798900801089083007470830股骨粗隆骨折釘板內(nèi)固定術(shù)（雙側(cè)）156801411215681426012834142613500121501350股骨干骨折手術(shù)（單側(cè)）11500103501150105009450105096508685965股骨干骨折手術(shù)（雙側(cè)）170001530017001600014400160014500130501450脛骨干骨折手術(shù)（單側(cè)）815073358157400666074068906201689脛骨干骨折手術(shù)（雙側(cè)）12620113581262114801033211481084097561084髖關(guān)節(jié)脫位切開(kāi)復(fù)位術(shù)（單側(cè)）618055626185620505856250504545505髖關(guān)節(jié)脫位切開(kāi)復(fù)位術(shù)（雙側(cè)）868078128687890710178972006480720骨盆骨折手術(shù)1200010800120010900981010901010090901010胸腰椎骨折手術(shù)1450013050145013200118801320人工半髖關(guān)節(jié)置換（單側(cè)）1400012600140012700114301270人工半髖關(guān)節(jié)置換（雙側(cè)）2200019800220020000180002000人工全髖關(guān)節(jié)置換（單側(cè)）2100018900210019100171901910人工全髖關(guān)節(jié)置換（雙側(cè)）3500031500350031800286203180人工膝關(guān)節(jié)置換（單側(cè)）2200019800220020000180002000人工膝關(guān)節(jié)置換（雙側(cè)）3600032400360032700294303270卵巢腫瘤手術(shù)(單側(cè)、良性)5800522058050004500500卵巢腫瘤手術(shù)(雙側(cè)、良性)6500585065057005130570子宮肌瘤手術(shù)治療630056706305000450050033002970330異位妊娠腔鏡治療6500585065052004680520異位妊娠手術(shù)治療5500495055042003780420前庭大腺囊腫手術(shù)治療250022502501600144016012001080120乳房腫瘤手術(shù)治療(單側(cè)良性)2800252028023002070230乳房腫瘤手術(shù)治療(雙側(cè)良性)3600324036031002790310睪丸鞘膜積液手術(shù)治療（單側(cè)）340030603402900261029025002250250睪丸鞘膜積液手術(shù)治療(雙側(cè))390035103903400306034030002700300精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)280025202802300207023019001710190精索鞘膜積液鞘膜切除術(shù)290026102902400216024020001800200前列腺增生手術(shù)（汽化電切）6800612068060005400600肛瘺手術(shù)治療450040504503800342038021001890210痔瘡手術(shù)治療330029703302800252028014001260140冠心病支架置入三個(gè)以上者，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高按置入三個(gè)支架的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。醫(yī)療費(fèi)用限額是指可納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用。可納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍費(fèi)用低于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付限額時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按可納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍費(fèi)用支付。 其中上述疾病治療所涉及的材料及材料費(fèi)用按如下表格規(guī)定執(zhí)行（未在范圍的材料費(fèi)用及超出材料費(fèi)用限額部分由參保職工完全負(fù)擔(dān)）：病種結(jié)算疾病名稱包含材料材料費(fèi)用限額（元）冠心病支架置入（一個(gè)支架）穿刺鞘(220元)、引導(dǎo)導(dǎo)管(左右各一，865元*2)、導(dǎo)絲(990元)、三聯(lián)三通(95元)、環(huán)柄注射器(160元)、壓力傳感器套件(1005元)、球囊(4210元)、超滑導(dǎo)絲(290元)、一個(gè)支架(11500元)20200冠心病支架置入（二個(gè)支架）穿刺鞘(220元)、引導(dǎo)導(dǎo)管(左右各一，865元*2)、導(dǎo)絲(990元)、三聯(lián)三通(95元)、環(huán)柄注射器(160元)、壓力傳感器套件(1005元)、球囊(4210元)、超滑導(dǎo)絲(290元)、兩個(gè)支架(11500元*2)31700冠心病支架置入（三個(gè)支架）穿刺鞘(220元)、引導(dǎo)導(dǎo)管(左右各一，865元*2)、導(dǎo)絲(990元)、三聯(lián)三通(95元)、環(huán)柄注射器(160元)、壓力傳感器套件(1005元)、球囊(4210元)、超滑導(dǎo)絲(290元)、三個(gè)支架(11500元*3)43200冠心病冠狀動(dòng)脈造影術(shù)穿刺鞘(220元)、引導(dǎo)導(dǎo)管(左右各一，865元*2)、導(dǎo)絲(990元)、三聯(lián)三通(95元)、環(huán)柄注射器(160元)、壓力傳感器套件(1005元)4200永久單腔起搏器置入永久單腔起搏器15000永久雙腔起搏器置入永久雙腔起搏器32000人工半髖關(guān)節(jié)置換（單側(cè)）股骨頭假體全套（1套）7000人工半髖關(guān)節(jié)置換（雙側(cè)）股骨頭假體全套（2套）14000人工全髖關(guān)節(jié)置換（單側(cè)）髖關(guān)節(jié)假體全套（1套）12000人工全髖關(guān)節(jié)置換（雙側(cè)）髖關(guān)節(jié)假體全套（2套）24000人工膝關(guān)節(jié)置換（單側(cè)）膝關(guān)節(jié)假體全套（1套）13000人工膝關(guān)節(jié)置換（雙側(cè)）膝關(guān)節(jié)假體全套（2套）26000白內(nèi)障（單側(cè)超乳、囊外晶體植入）人工晶體800股骨粗隆骨折釘板內(nèi)固定術(shù)（單側(cè)）內(nèi)固定材料5000股骨粗隆骨折釘板內(nèi)固定術(shù)（雙側(cè)）內(nèi)固定材料10000肱骨干骨折手術(shù)（單側(cè)）內(nèi)固定材料4000肱骨干骨折手術(shù)（雙側(cè)）內(nèi)固定材料8000髖關(guān)節(jié)脫位切開(kāi)復(fù)位術(shù)（單側(cè)）內(nèi)固定材料1500髖關(guān)節(jié)脫位切開(kāi)復(fù)位術(shù)（雙側(cè)）內(nèi)固定材料3000鎖骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)（單側(cè)）內(nèi)固定材料1000鎖骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)（雙側(cè)）內(nèi)固定材料2000脛骨干骨折手術(shù)（單側(cè)）內(nèi)固定材料3750脛骨干骨折手術(shù)（雙側(cè)）內(nèi)固定材料7500股骨干骨折手術(shù)（單側(cè)）內(nèi)固定材料4500股骨干骨折手術(shù)（雙側(cè)）內(nèi)固定材料9000胸、腰椎骨折手術(shù)內(nèi)固定材料7800骨盆骨折手術(shù)內(nèi)固定材料5000參保職工患病種支付疾病伴合并癥、并發(fā)癥時(shí)，治療中涉及的材料費(fèi)按病種支付疾病的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。可納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍費(fèi)用在醫(yī)療費(fèi)用限額2倍以內(nèi)（含2倍）時(shí)，超過(guò)醫(yī)療費(fèi)用限額部分市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，轉(zhuǎn)院及異地人員由參保職工個(gè)人承擔(dān)。可納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍費(fèi)用超過(guò)醫(yī)療費(fèi)用限額2倍時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金除支付病種支付疾病的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付限額部分外，超過(guò)醫(yī)療費(fèi)用限額部分基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例如下：人員類別超過(guò)醫(yī)療費(fèi)用限額部分基金支付比例（%）個(gè)人自付比例（%）醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)比例（%）市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)參保職工70228轉(zhuǎn)院參保職工、異地人員65350第十八條艾滋病機(jī)會(huì)性感染、終末期腎病器官移植在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年最高支付限額以下，可納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付85%（市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)、轉(zhuǎn)院及異地人員均執(zhí)行此標(biāo)準(zhǔn)）。第十九條 精神疾病、結(jié)核病住院治療在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年最高支付限額以下，可納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%（市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)、轉(zhuǎn)院及異地人員均執(zhí)行此標(biāo)準(zhǔn)）。第二十條惡性腫瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性腎功能衰竭、腦出血、骨髓異常增生綜合癥、急性出血壞死性胰腺炎、應(yīng)用立體定向放射裝置（刀、X刀）、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）、進(jìn)行器官（終末期腎病器官移植除外）、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管（冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)除外）、骨、骨髓移植、置換、心臟激光打孔、細(xì)胞免疫療法和中子治療項(xiàng)目、介入治療（心臟支架置入及冠狀動(dòng)脈造影術(shù)除外）、射頻消融（心臟射頻消融除外）、先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓（上述所屬病種或治療簡(jiǎn)稱單病種支付疾病）在市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療可納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用按下表規(guī)定實(shí)行三方分擔(dān)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例（%）個(gè)人自付比例（%）醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)比例（%）在職退休在職退休三級(jí)798113118二級(jí)83851196一級(jí)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心8890973 第二十一條參保職工患病因所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限或因?qū)？萍膊⌒柁D(zhuǎn)往其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷治療的，原則上由低等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向高等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間相互轉(zhuǎn)院，只限于轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少某種必需的醫(yī)療設(shè)施或?qū)ΠY治療手段。 第二十二條因市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，參保職工患病需轉(zhuǎn)往本市外指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，由二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織會(huì)診后，開(kāi)出轉(zhuǎn)院申請(qǐng)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科審核登記，再經(jīng)所在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意，方可到市外指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。急診患者可先轉(zhuǎn)院，三日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)（節(jié)假日順延）。其住院費(fèi)用原則上由參保職工用醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會(huì)保障卡）與指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。 第二十三條參保患者因患普通疾病或單病種支付疾病轉(zhuǎn)市外指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，可納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用，扣除住院起付標(biāo)準(zhǔn)金（每次970元）后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為：在職職工80%、退休職工82%。 第二十四條異地人員是指：（1）參保職工退休、退養(yǎng)后安置在參保所在行政轄區(qū)之外一年以上（含一年）的；（2）常駐外地（外地施工、駐外辦事機(jī)構(gòu)、脫產(chǎn)學(xué)習(xí)半年以上）工作人員（由單位出具證明）；（3）公差、公休、探親等在職職工（由單位出具證明）;（4）因急診、搶救在參保行政轄區(qū)之外住院的患者。 第二十五條 異地人員中的退休、退養(yǎng)人員實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度，可申請(qǐng)?jiān)诰幼〉剡x擇四所當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一、二、三級(jí)醫(yī)院各一家）就醫(yī)，所選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿一個(gè)自然年度可變更一次。 第二十六條異地人員中的退休、退養(yǎng)人員由參保職工所在單位填寫(xiě)異地安置人員匯總表，異地安置人員本人完善陜西省咸陽(yáng)市異地安置人員基本情況登記表兩份，一份留存單位，一份由參保職工所在單位隨退休后異地安置人員登記表于每年12月上報(bào)參保所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。第二十七條異地人員中的退休、退養(yǎng)人員確因所選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制，需要到安置地其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，應(yīng)由所選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署意見(jiàn)，按照屬地原則實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診手續(xù)一次有效。第二十八條異地人員在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療費(fèi)用，憑正式有效票據(jù)、住院病歷復(fù)印件（加蓋騎縫公章）、住院費(fèi)用匯總單（加蓋醫(yī)院公章）、診斷證明、單位證明、醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會(huì)保障卡）等到所屬參保醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。第二十九條異地人員因患普通疾病可納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍費(fèi)用扣除住院起付標(biāo)準(zhǔn)金后基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按下表規(guī)定支付：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例（%）在職退休三級(jí)8082二級(jí)8284一級(jí)8486第三十條跨參保年度住院患者可納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用，按出院時(shí)間所在年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付。個(gè)人賬戶支付范圍第三十一條 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付但臨床必需的其它醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品費(fèi)用；支付其父母、配偶及子女參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)；在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院應(yīng)由參保職工個(gè)人自付的費(fèi)用；門(mén)診就醫(yī)以及定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥所發(fā)生的費(fèi)用、接種疫苗（實(shí)行免費(fèi)接種的疫苗除外）的費(fèi)用，支付參保人親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康體檢的費(fèi)用。個(gè)人帳戶資金用完者由參保職工個(gè)人自付。個(gè)人帳戶使用第三十二條參保職工可根據(jù)就近原則，結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量，憑醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會(huì)保障卡）自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或購(gòu)藥。第三十三條參保職工可憑醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會(huì)保障卡）和醫(yī)生處方到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，或根據(jù)自身病情直接到定點(diǎn)藥店選購(gòu)非處方藥品，其費(fèi)用從本人醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會(huì)保障卡）個(gè)人帳戶資金中支付，個(gè)人帳戶資金用完者由參保職工個(gè)人自付。第三十四條參保職工在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，其費(fèi)用憑醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會(huì)保障卡）直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，從個(gè)人賬戶資金中支付。第三十五條 異地安置的退休、退養(yǎng)人員，由所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將其個(gè)人帳戶余額一次性退還給單位，以后的個(gè)人帳戶余額按年度在每年的第一季度返還給單位，由單位發(fā)給本人，用于支付門(mén)診普通檢查、治療費(fèi)用。第三十六條 異地人員（異地安置人員除外）門(mén)診醫(yī)療費(fèi)憑正式有效票據(jù)、門(mén)診病歷到所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會(huì)保障卡）從個(gè)人帳戶資金中支付，個(gè)人帳戶資金不足部分由參保職工個(gè)人承擔(dān)。門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇第三十七條 參保職工患下列疾病（簡(jiǎn)稱門(mén)診大額慢性病、異地人員僅限慢性腎功能衰竭患者門(mén)診透析及濾過(guò)）門(mén)診治療時(shí)，由參保職工向二級(jí)以上(含二級(jí))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供病史資料，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)查并填寫(xiě)相關(guān)申請(qǐng)表,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)后到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。（一） 門(mén)診大額慢性病為： (1) 慢性腎功能衰竭血液透析及濾過(guò)； (2) 惡性腫瘤直線加速器放療； (3) 骨髓異常增生綜合癥用藥； (4) 慢性腎功能衰竭腹膜透析；(5) 惡性腫瘤化療（化療指藥品目錄西藥部分中的抗腫瘤用藥及中成藥部分中的腫瘤用藥）； (6) 器官移植術(shù)后抗排異反應(yīng)用藥；(7) 白血病治療用藥；（8）慢性丙型肝炎使用聚乙二醇干擾素-2a注射液治療。第(2)項(xiàng)可納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用僅指治療及材料費(fèi)用，其余各項(xiàng)不含檢查及化驗(yàn)費(fèi)用。第(2) (3) (4) (5) (6) (7)項(xiàng)可納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的比例為：在職職工88%，退休職工90%。第（8）項(xiàng)可納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的比例為：在職職工70%，退休職工72%。第（8）項(xiàng)使用的必要條件：確診丙肝（HCV定性檢查結(jié)果為“+”或HCV RNA定量檢查結(jié)果可檢出“病毒載量”），門(mén)診治療方案中必須使用聚乙二醇干擾素-2a注射液；無(wú)嚴(yán)重肝功能障礙或失代償性肝硬化表現(xiàn)及使用聚乙二醇干擾素-2a注射液治療的禁忌癥。其診斷治療的依據(jù)以衛(wèi)生部和中華醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合制定的中國(guó)丙型肝炎防治指南中關(guān)于慢性丙型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案為依據(jù)。每位丙肝患者最多享受12個(gè)月，每月基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付限額為5000元。丙肝患者門(mén)診抗病毒治療評(píng)估：丙肝患者使用聚乙二醇干擾素-2a注射液治療，分為2個(gè)治療周期管理，第一治療周期：0-24周，治療期結(jié)束后由其選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，對(duì)于第一周期治療有效者重新申請(qǐng)后再行第二周期治療，第二周期（預(yù)測(cè)期）24-48周；對(duì)于第一周期治療無(wú)效的丙肝患者應(yīng)停止門(mén)診抗病毒治療。在門(mén)診抗病毒治療期間，如因患者個(gè)人原因無(wú)法進(jìn)行門(mén)診治療，以后不允許再申請(qǐng)此項(xiàng)治療。（二）市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)慢性腎功能衰竭患者門(mén)診血液透析濾過(guò)及在透析濾過(guò)期間所使用的藥品及材料費(fèi)用符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)和參保職工按下表規(guī)定分擔(dān)（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)合理確定參保人員血液透析次數(shù)，原則上每周兩次或每?jī)芍芪宕危看窝和肝龌驗(yàn)V過(guò)時(shí)間56小時(shí)，血液透析濾過(guò)次數(shù)按血液透析濾過(guò)次數(shù)與血液透析次數(shù)1/10確定，最多不超過(guò)2/10，遇特殊情況時(shí)應(yīng)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)）。醫(yī)院級(jí)別感染性患者非感染性患者次均費(fèi)用（元）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付（元）個(gè)人自付（元）次均費(fèi)用（元）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付（元）個(gè)人自付（元）三級(jí)5905306046042040二級(jí)5505005042038040（次均費(fèi)用包含血液透析，血液透析濾過(guò)、材料費(fèi)及所使用的重組人促紅素，骨化三醇費(fèi)用）慢性腎功能衰竭門(mén)診血液透析（含濾過(guò)）期間，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者病情向每名參保職工提供重組人促紅素每月不超過(guò)40000IU;骨化三醇每月不超過(guò)30粒。轉(zhuǎn)院、異地安置人員每月血液透析（含濾過(guò)）次數(shù)14次時(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按上表的次均支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（門(mén)診血液透析人員發(fā)生的可納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的總費(fèi)用低于次均支付標(biāo)準(zhǔn)次數(shù)時(shí)按可納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的總費(fèi)用據(jù)實(shí)支付），血液透析（含濾過(guò)）次數(shù)14次時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高按14次支付。 第三十八條 參保職工（退休、退養(yǎng)的異地安置人員僅限冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤晚期、肝硬化失代償期、慢性再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神疾病患者）因患下列疾病(簡(jiǎn)稱門(mén)診特殊病)需門(mén)診治療，由參保單位醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員于每年5月20日前將咸陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病人員匯總表報(bào)同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在7月1日前安排鑒定。所在單位醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人應(yīng)組織申請(qǐng)職工并持其醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會(huì)保障卡）、相關(guān)病史資料及咸陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病申請(qǐng)鑒定表按當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的安排到指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定。 退休、退養(yǎng)的異地安置人員由其所在單位醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員于每年5月20日前將其相關(guān)病史資料及咸陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病申請(qǐng)鑒定表上交同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)鑒定。 鑒定結(jié)束后醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知單位鑒定通過(guò)人員。鑒定通過(guò)的參保職工自7月1日起可在其自主選擇的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)(僅限一家)就診或購(gòu)藥。 門(mén)診特殊病鑒定批準(zhǔn)后肝硬化失代償期、惡性腫瘤晚期有效期5年，其余15種疾病有效期兩年，有效期后因病情需要可繼續(xù)申請(qǐng)。 門(mén)診特殊病范圍： （一）原發(fā)性高血壓2級(jí)以上（含2級(jí)）； （二）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病； （三）腦血管病恢復(fù)期； （四）慢性腎小球腎炎及腎病綜合癥； （五）慢性再生障礙性貧血； （六）糖尿病及糖尿病伴并發(fā)癥； （七）肝硬化失代償期； （八）慢性肺源性心臟病； （九）精神疾病； （十）系統(tǒng)性紅斑狼瘡； （十一）帕金森綜合癥； （十二）惡性腫瘤晚期； （十三）多耐藥肺結(jié)核； （十四）慢性活動(dòng)性肝炎（慢性丙型肝炎使用聚乙二醇干擾素-2a注射液治療除外）； （十五）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎； （十六）甲狀腺功能亢進(jìn)；（十七）甲狀腺功能減退。 退休、退養(yǎng)的異地安置人員所選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅限其本人填寫(xiě)的陜西省咸陽(yáng)市異地安置人員基本情況登記表中所選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的一家。 門(mén)診特殊病醫(yī)療費(fèi)用設(shè)立年度起付標(biāo)準(zhǔn)金500元，并實(shí)行月醫(yī)療費(fèi)限額、年（自鑒定批準(zhǔn)次月起向下順延12個(gè)月為一個(gè)年度）醫(yī)療費(fèi)限額及醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍限制，具體見(jiàn)下表：序號(hào)病種名稱月醫(yī)療費(fèi)限額（元）年醫(yī)療費(fèi)限額（元）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍一原發(fā)性高血壓2級(jí)以上（含2級(jí)）2603120僅限高血壓病及其合并癥藥物治療二冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病2803360僅限藥物治療三腦血管病恢復(fù)期3404080僅限藥物治療四慢性腎小球腎炎及腎病綜合癥2803360僅限藥物治療五慢性再生障礙性貧血4004800僅限藥物治療和輸血治療六糖尿病及糖尿病伴并發(fā)癥3003600僅限降糖及合并癥藥物治療七肝硬化失代償期4004800僅限藥物治療八慢性肺源性心臟病3904680僅限藥物、吸氧治療九精神疾病2302760僅限藥物治療十系統(tǒng)性紅斑狼瘡3404080僅限藥物治療十一帕金森綜合癥3404080僅限藥物治療十二惡性腫瘤晚期4805760僅限放、化療以外的治療十三多耐藥肺結(jié)核4004800,僅限藥物治療十四慢性活動(dòng)性肝炎3504200僅限藥物治療十五類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2803360僅限藥物治療十六甲狀腺功能亢進(jìn)2302760僅限藥物治療十七甲狀腺功能減退2603120僅限藥物治療 每年7月15日前由門(mén)診特殊病患者所屬參保單位醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員將門(mén)診特殊病患者的醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會(huì)保障卡）、上一年度的門(mén)診病歷、正式有效票據(jù)、處方等資料報(bào)所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)30日內(nèi)負(fù)責(zé)審核報(bào)銷，報(bào)銷后由門(mén)診特殊病患者所屬單位醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員負(fù)責(zé)將報(bào)銷費(fèi)用返還給門(mén)診特殊病患者。超過(guò)年度起付標(biāo)準(zhǔn)金，在月醫(yī)療費(fèi)限額以下可納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%。 門(mén)診特殊病患者所選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店在有效期內(nèi)不能變更。 門(mén)診特殊病患者住院所在月，不得享受門(mén)診特殊病待遇。門(mén)診特殊病病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)另行頒布。 第三十九條參保職工在門(mén)診發(fā)生的可納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的急診、搶救費(fèi)用，在扣除500元起付標(biāo)準(zhǔn)金后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%。門(mén)診急診、搶救病種范圍（經(jīng)門(mén)診急診、搶救無(wú)效死亡者不受病種限制）：昏迷、休克、大出血、中毒、嚴(yán)重脫水、高熱驚厥、嚴(yán)重心律失常、急性心力衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭。經(jīng)門(mén)診急診、搶救的參保職工報(bào)銷時(shí)需提供正式有效票據(jù)、急診病歷、費(fèi)用明細(xì)（加蓋醫(yī)院醫(yī)保科公章）及醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會(huì)保障卡）。待遇提高部分第四十條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)門(mén)診、住院中草藥湯劑和針灸治療項(xiàng)目費(fèi)用在原支付比例基礎(chǔ)上提高10%（病種支付疾病除外，起付標(biāo)準(zhǔn)金不在中草藥湯劑和針灸治療項(xiàng)目費(fèi)用中扣除），但基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付金額不高于可納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍費(fèi)用總額。第四十一條 參保職工因病住院（病種支付疾病除外），經(jīng)治療無(wú)效死亡的，最后一次住院可納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例提高10%，但基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付金額不高于可納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍費(fèi)用總額。第四十二條 參保職工因病種支付疾病治療無(wú)效死