輸液港的使用及維護 VPA的概念 植入式靜脈輸液港 venousport VPA V又稱植入式中央靜脈導管系統(tǒng) centealvenousportaccesssystem CVPAS 是一種可植入式皮下 長期留置在體內(nèi)的靜脈輸液裝置 主要由供穿刺的注射座和靜脈導管系統(tǒng)組成 可用于輸注各種藥物 補液 營養(yǎng)支持治療 輸血 血樣采集等 單腔輸液港 雙腔腔輸液港 輸液港的構(gòu)成 VPA的適應(yīng)癥 需長期靜脈輸液者 腫瘤化療 完全胃腸外營養(yǎng)的患者 VPA的禁忌癥 穿刺局部確診或疑似感染 菌血癥或敗血癥癥狀 預(yù)穿刺部位曾經(jīng)放射治療 患者體質(zhì) 體形不是于任何規(guī)格的VPA尺寸 患者確診或疑似對VPA的材料有過敏反應(yīng) 嚴重的肺阻塞性疾病 預(yù)插管部位有血栓形成的跡象或經(jīng)受過外科手術(shù) VPA的植入 患者評估患者或家屬簽署知情同意書醫(yī)師在局部麻醉下進行頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈 穿刺 并在導絲的指引下將導管放入血管 導管頭端的最佳位置是上腔靜脈和右心房交界的地方 導管留置到位后 再建立皮下隧道和皮袋 以固定VPA的注射座 VPA的術(shù)后護理 進行術(shù)后健康教育 告知術(shù)后3天內(nèi)植入注射座疼痛可較明顯 可給予止痛藥物 保證無痛可良好的睡眠 解除焦慮情緒 觀察局部有無紅腫 感染 滲血滲液以及器材的扭轉(zhuǎn)或損耗 如出現(xiàn)上述情況可及時換藥更換敷料 抗感染及調(diào)整位置等 VPA的術(shù)后護理 術(shù)后放射檢查確認導管位置 觀察切口愈合情況 7天拆線 觀察可能的并發(fā)癥如氣胸 血胸 導管夾閉綜合征和相關(guān)感染等 輸液港的使用與維護 穿刺輸液港血樣采集靜脈注射和靜脈輸液沖管和封管穿刺部位敷料更換拔針 輸液港維護 洗手 評估 洗手 洗手 檢查患者 檢查完畢再次清潔雙手 戴手套 排氣 使用10ml以上注射器抽取生理鹽水 備物 戴無菌手套 連接無損針 排氣 消毒 鋪巾 消毒 以輸液港底座為中心以洗必泰消毒液由內(nèi)向外螺旋狀消毒皮膚范圍直徑 20cm 順時針 逆時針 順時針共三遍 消毒完成 更換無菌手套 鋪巾 觸診 插針 非主力手觸診 找到輸液港注射座 確認注射座邊緣非主力手拇指 食指 中指固定注射座 將注射座拱起無損傷針自三指中心處垂直刺入穿刺隔 經(jīng)皮膚和硅膠隔膜 直達儲液槽基座底部 沖管 固定 回抽見血 脈沖式正壓沖封管 使用透明貼膜固定穿刺部位 常用長度 0 75 1 5inch常用口徑 19Ga 22Ga角度 直型 彎型用途 注射用 點滴用 注意事項 輸液用品 專用的無損傷針 Non CoringNeedle 輸液用品 專用的無損傷針 Non CoringNeedle 合適的針長 垂直下針 固定方式 注意事項 必須使用無損傷針穿刺輸液港 無損傷針建議留置時間 5 7天沖洗導管 靜脈注射給藥時必須使用10ml以上的注射器 防止小注射器的壓強過大 損傷導管 瓣膜或?qū)Ч芘c注射座連接處每次給藥后都以標準脈沖方式?jīng)_洗導管保持正壓方式移除注射器或無損針 以避免血液回流而增加凝血機率建議 連續(xù)輸注藥物時使用輸液泵 輸液泵設(shè)定壓力超過25psi時自動關(guān)閉 使用及維護注意事項 針頭必須垂直刺入 以免針尖刺入輸液港側(cè)壁穿刺動作輕柔 感覺有阻力不可強行進針 以免針尖與注射座底部推磨 形成倒鉤 或?qū)Φ撞吭斐蓳p壞 穿刺插針注意事項 每次使用前應(yīng)抽回血確認位置 若抽不到回血 可注入5ml生理鹽水后再回抽 使導管在血管中飄浮起來 防止導管貼于血管壁穿刺成功后 應(yīng)妥善固定穿刺針 不可任意擺動 防止穿刺針從穿刺隔中脫出 末端開口式三向瓣膜式狀況 頻率 一般導管 Groshong導管 不使用時 每月 5ccN S 5ccheparin5ccN S輸注藥物后 每次 10ccN S 5ccheparin10ccN S或兩種不相容藥物之間輸 抽血 營養(yǎng)劑后 每次 20ccN S 5ccheparin20ccN S連續(xù)性輸液 建議至少每8小時沖洗一次 避免阻塞 沖封管 血樣采集 1 酒精棉片擦拭接頭 3 將血液存放在試管中 2 丟棄雜血 抽出至少5ml的血液棄去 20ml生理鹽水沖管 第二部分 置港后常見并發(fā)癥 近期 氣胸 氣栓 縱膈血腫 遠期 導管破裂 血栓形成 導管閉塞 導管移位 感染 一 囊袋紅腫 觀察臨床表現(xiàn)為 切口已愈合 但囊袋表面皮膚潮紅發(fā)熱 港座邊緣不清 有壓痛置入手術(shù)7d后的發(fā)生原因為囊袋術(shù)后延期愈合如發(fā)生在手術(shù)后2周甚至數(shù)月 可能穿刺不當引起的藥物外滲有關(guān)易發(fā)生于凝血功能障礙 重度骨髓抑制 長期口服抗血小板凝集藥物 糖尿病等患者 一 囊袋紅腫 處理根據(jù)血象和積液培養(yǎng)結(jié)果排除是否感染 將囊袋內(nèi)積液充分抽取 高效碘或洗必泰消毒后紗塊加壓包扎4h 去加壓后 在囊袋表面涂喜療妥軟膏 同時曠置輸液港 每日傷口換藥 有積液充分引流 PIV使用抗生素 一 囊袋紅腫 如因藥物經(jīng)穿刺針刺入囊袋的皮下組織所致 按照藥物滲出或外滲的處理方法 上述處理14d后囊袋紅腫仍持續(xù)進展 應(yīng)懷疑是否合并感染 立即通知醫(yī)生處理 二 囊袋感染 觀察臨床表現(xiàn)為 切口或囊袋表面皮膚潮紅發(fā)熱 港座邊緣不清 有壓痛 甚至出現(xiàn)潰瘍面 WBC升高 體溫高熱可伴有寒戰(zhàn) 可發(fā)生在手術(shù)后任何時間段 多與維護技術(shù)不規(guī)范有關(guān) 亦可見于重度骨髓抑制或骨髓移植后的患者 二 囊袋感染 處理將囊袋積液抽取行細菌培養(yǎng) 同時抽取外周血和導管內(nèi)血培養(yǎng) 曠置輸液港 建立PIV 如果感染嚴重則行外科清創(chuàng) 拔除輸液港 根據(jù)積液的病原學藥敏結(jié)果使用抗生素10 14d 囊袋皮膚恢復(fù)正常后 復(fù)查血象和血培養(yǎng) 三 輸液不暢 臨床表現(xiàn)為輸液不暢或無法回抽或沖洗 注射 原因可能為 管路打折 輸液泵未工作 導管附于血管壁 Pinch off綜合癥 穿刺針位置不正確 纖維蛋白鞘形成 血凝堵管導管打折 注射座翻轉(zhuǎn) 三 輸液不暢 處理 觸摸港座 排除底座翻轉(zhuǎn) 調(diào)整針的位置 回抽血確認位置 經(jīng)鎖骨下靜脈置港者讓病人活動上臂和胸部排除夾閉綜合癥 生理鹽水沖管 尿激酶處理排除纖維蛋白鞘形成或?qū)Ч芨接谘鼙诨蜓ㄐ纬?X ray檢查是否導管打折 如出現(xiàn)打折和翻轉(zhuǎn)通知外科醫(yī)生處理 四 血栓形成 癥狀 明顯或模糊 輸液速度變慢肩部 頸部疼痛同側(cè)上肢浮腫或疼痛發(fā)熱血栓自穿刺點或?qū)Ч苣┒诵纬?然后向雙方向逐漸延伸表淺靜脈血栓形成有臨床癥狀大的靜脈內(nèi)的血栓通常反而無臨床癥狀 四 血栓形成 原因為血管內(nèi)膜損傷 血栓形成與膿血癥的發(fā)生有密切關(guān)系大約6 的病例會最終徹底堵塞血管置港期間可考慮持續(xù)抗凝 五 纖維蛋白鞘的處理 以生理鹽水沖洗 必要時可以重復(fù)多次為了預(yù)防纖維蛋白鞘的發(fā)生 可以增加沖洗導管的頻率如果無效 可以獲得醫(yī)囑 以尿激酶處理導管 溶解沉積于導管開口處的纖維蛋白 導管堵塞預(yù)防 預(yù)防 規(guī)范 正確的脈沖沖管和正壓封管是關(guān)鍵 六 尿激酶 適用于處理血凝堵塞或纖維蛋白鞘沉積操作步驟 消毒 使用無損傷針穿刺輸液港接20ml注射器 輕柔注入2ml尿激酶 5000u ml 注意兒童輸液港用量酌情減少保留15分鐘將輸液港中的尿激酶和血塊等抽回若抽不到回血 重復(fù)灌注尿激酶導管通暢后 使用20ml以上的澄清生理鹽水以脈沖方式?jīng)_干凈導管并正壓封管 六 尿激酶 注意事項 堵塞嚴重的導管可能不能注入2ml尿激酶 如果感覺阻力太強 不能注入尿激酶 應(yīng)考慮使用負壓方式重復(fù)灌注尿激酶應(yīng)視病人血小板情況而定 血小板 20 000 mm3 4小時內(nèi)如需重復(fù)灌注 需將溶液再稀釋3倍血小板 20 000 mm3 4小時內(nèi)僅灌注1次灌注總量不超過15 000單位 無損針尾端接三通接頭直臂接配好的尿激酶側(cè)臂接空注射器先令導管與側(cè)臂通回抽注射器的活塞迅速使兩直臂通尿激酶會由于導管內(nèi)的負壓而被吸入少量等待20分鐘重復(fù)步驟5 8 負壓方式灌注尿激酶 七 藥物外滲 臨床表現(xiàn)為紅 腫 痛感 血腫 原因可能為 長時間重復(fù)壓迫是造成導管脆弱和分離的主因 導管破裂也可能是因為使用小于10ml的注射器注射或沖洗 當破裂處發(fā)生于注射座與血管穿刺處之間就會發(fā)生皮下組織的外滲 導管破裂的發(fā)生率一般的報告約為2 輸液座發(fā)生 外滲現(xiàn)象 在最近的研究中所報告的發(fā)生率為0 3 4 7 ChemtherapyExtravasationFromImplantedPorts LisaSchulmeisterandDawnCamp SorrellSchulmeisterVol 27 No 3 2000 蝶翼針固定松脫蝶翼針過短 無法進入到輸液座 導管鎖脫落 導管與輸液座分離穿刺隔損壞導致外滲 導管末端形成血栓或纖維蛋白鞘導管穿破上腔靜脈管壁 導管破裂夾閉綜合癥 七 藥物外滲 處理 重新固定選擇合適長度的蝶翼針重新穿刺立即聯(lián)系醫(yī)生 進行處置X ray及DSA 八 Pinch off綜合癥 臨床表現(xiàn)為上肢放下時或患者保持某種體位時輸液不暢 原因可能為 導管通過位于鎖骨和第一肋骨間的鎖骨下靜脈由于此空間角度過小 導管受到擠壓 八 Pinch off綜合癥 處理 輸液時抬臂知曉患者 醫(yī)生 護士導管斷裂的潛在風險輸液時發(fā)生腫 痛 拍片確定導管位置 八 Pinch off綜合癥 如果導管在位于鎖骨下靜脈管腔內(nèi)通過鎖骨與肋骨間隙 此時導管所受到的擠壓相對較輕 八 Pinch off綜合癥 如果導管沿鎖骨下靜脈通過鎖骨與肋骨間的狹小間隙 此時導管會受到嚴重擠壓 八 Pinch off綜合癥 上肢活動時從鎖骨下靜脈中部放置的導管受到擠壓 九 導管脫落或斷裂 臨床表現(xiàn)為肩部 頸部痛可以沖管但不能抽回血穿刺點處可見漏液或沿血管有痛感原因可能為 患者體型 導管長期受到擠壓Pinch Off綜合癥外科植入不當小號注射器非耐