右美托咪定ICU應(yīng)用病例分享 上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院ICU 臨床醫(yī)師關(guān)注的 作用機(jī)理有效性安全性用法用量?jī)r(jià)格 1與 2腎上腺素受體激動(dòng)劑的區(qū)別 1腎上腺素受體主要在外周神經(jīng)肌接頭發(fā)揮作用其激動(dòng)劑有收縮血管平滑肌的作用 2腎上腺素受體主要在中樞系統(tǒng)發(fā)揮作用 在外周神經(jīng)肌接頭有負(fù)反饋效應(yīng) 其激動(dòng)劑在一定范圍內(nèi)收縮血管平滑肌 但超過一定劑量則抑制血管平滑肌收縮 什么是藍(lán)斑 解剖藍(lán)斑位于第四腦室底 腦橋前背部 藍(lán)斑是腦中合成去甲腎上腺素的主要部位 連接一 藍(lán)斑在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的投射很廣 其目標(biāo)區(qū)包括脊髓 小腦 下丘腦 丘腦的中繼核團(tuán) 杏仁核 端腦基底部 以及大腦皮質(zhì) 藍(lán)斑產(chǎn)生的去甲腎上腺素對(duì)腦的大多部位具有興奮性作用 從而加強(qiáng)覺醒狀態(tài) 并預(yù)備腦的神經(jīng)元對(duì)未來刺激的響應(yīng) 據(jù)某些估計(jì) 藍(lán)斑內(nèi)的單個(gè)神經(jīng)元可以通過其巨大的軸突分支激活幾乎整個(gè)大腦皮質(zhì) 二 藍(lán)斑接受下丘腦的傳入 下丘腦是機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)的控制中心 扣帶回和杏仁核也向藍(lán)斑投射 從而使得某些情感刺激能夠激活藍(lán)斑的神經(jīng)元 右美托咪定作用機(jī)理 高選擇性 2腎上腺素受體激動(dòng)劑鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛抗焦慮抗交感 穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響輕微抗炎作用 保護(hù)心肌 右美托咪定作用機(jī)理 鎮(zhèn)靜 2A主要分布于腦內(nèi) 尤其是藍(lán)斑藍(lán)斑 負(fù)責(zé)調(diào)解覺醒和睡眠的關(guān)鍵部位鎮(zhèn)靜作用機(jī)制與 氨基丁酸受體無關(guān)引發(fā)并維持自然非動(dòng)眼睡眠 NREM 可喚醒 右美托咪定作用機(jī)理 鎮(zhèn)痛 通過作用于脊髓后角突觸前和中間神經(jīng)元突觸后膜 2受體 使細(xì)胞超極化 抑制疼痛信號(hào)向腦的傳導(dǎo)或抑制下行延髓 脊髓去甲腎上腺素能通路突觸前膜P物質(zhì)和其他傷害性肽類的釋放 產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用與阿片類藥物有協(xié)同作用 可以減少圍術(shù)期阿片類藥物的用量 BlaudszunG LysakowskiC EliaN etal Effectofperioperativesystemicalpha2agonistsonpostoperativemorphineconsumptionandpainintensity systematicreviewandmeta analysisofrandomizedcontrolledtrials Anesthesiology2012 116 6 1312 22 右美托咪定作用機(jī)理 穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)快速輸注 短暫的高血壓 反射性降低心率 直接激活 2受體 血管收縮 緩慢泵入 血壓降低 心率減慢 抗交感和增加迷走神經(jīng)活性 右美托咪定作用機(jī)理 呼吸系統(tǒng) 不抑制呼吸源于高選擇性血藥濃度比臨床范圍高8 10倍 志愿者能夠維持呼吸驅(qū)動(dòng)力減少通氣量 但保持對(duì)CO2增高的通氣反應(yīng) 右美托咪定作用機(jī)理 抗炎作用一項(xiàng)ICU內(nèi)腹部術(shù)后膿毒血癥機(jī)械通氣患者 用右美托咪定鎮(zhèn)靜與丙泊酚鎮(zhèn)靜相比血漿TNF IL 1 IL 6等炎癥因子明顯下降 TasdoganM MemisD SutN YukselM Resultsofapilotstudyontheeffectofpropofolanddexmedetomidineoninflammatoryresponsesandintraabdominalpressureinseveresepsis JClinAnesth2009 21 394 400 另一項(xiàng)隨機(jī)雙盲多中心的研究 ICU內(nèi)右美托咪定和咪達(dá)唑侖機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜比較 繼發(fā)感染率更低 RikerRR ShehabiY BokeschP etal Dexmedetomidinevsmidazolamforsedationofcriticallyillpatients arandomizedtrial JAMA2009 301 489 499 右美托咪定作用機(jī)理 保護(hù)心肌在離體鼠心肌缺血實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?缺血缺氧前給予右美托咪定可減少冠脈的血流量和心梗的面積 并改善冠脈血流量的恢復(fù) GuoH TakahashiS Theeffectsofdexmedetomidineonleftventricularfunctionduringhypoxiaandreoxygenationinisolatedrathearts J AnesthAnalg 2005 100 3 629 在健康志愿者中研究右美托咪定的輸注可減少心肌血流量和心肌需氧量降低 但不會(huì)引起心肌缺血的產(chǎn)生 SnapirA PostiJ KentalaE etal Effectsoflowandhighplasmaconcentrationsofdexmedetomidineonmyocardialperfusionandcardiacfunctioninhealthymalesubjects J Anesthesiology 2006 105 5 902 右美托咪定有效性 安全性 在心胸外科術(shù)后ICU中的應(yīng)用 病例一 女性 70歲 40kg因進(jìn)食梗阻1個(gè)月入院 在我院行翻身三切口食管癌根治術(shù) 術(shù)后頸部吻合口瘺 肺部感染 呼衰氣管插管 口插管 機(jī)械通氣頸部傷口打開 每日至少換藥2次床旁胸片示左側(cè)胸腔積液 兩肺浸潤(rùn)影 病例一 左側(cè)胸腔閉式引流 兩側(cè)引流管引流通暢 淡黃色胸液胸液培養(yǎng) 乳糜試驗(yàn) 低熱 氣道內(nèi)吸出黃膿痰泰能0 5q8h抗感染 病例一 開始2 丙泊酚50ml靜脈泵入5ml h 2 5mg kg h 維持鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分5分只能吸出少量痰液第3天2 丙泊酚50ml靜脈泵入8ml h 4mg kg h 維持鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分1 2分患者清醒 偶有拔管企圖HR100 130次 分 SpO296 RR25 28次 分BP90 60mmHg 病例一 加用右美托咪定200ug靜脈泵入維持6ml h 相當(dāng)于0 6ug kg h維持 聯(lián)合2 丙泊酚50ml靜脈泵入5ml h 相當(dāng)于2 5mg kg h維持 患者Ramsay評(píng)分3 4分HR80 90次 分SpO299 RR16次 分BP92 58mmHg患者咳嗽反射好 吸出大量黃膿痰 2020 1 29 17 可編輯 病例一 小結(jié)盡可能選擇短效鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚耐受 劑量提高無效 長(zhǎng)時(shí)間可能發(fā)生丙泊酚輸注綜合征右美托咪定聯(lián)合丙泊酚鎮(zhèn)靜效果好 增加鎮(zhèn)靜效果 減少丙泊酚用量隨時(shí)可喚醒 咳嗽反射好 病例一 國(guó)外一些研究不使用負(fù)荷劑量 或使用比推薦劑量小的負(fù)荷劑量 0 4ug kg 鎮(zhèn)靜效果滿意 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 IckeringillM ShehabiY AdamsonH etal Dexmedetomidineinfusionwithoutloadingdoseinsurgicalpatientsrequiringmechanicalventilation hemodynamiceffectsandefficacy J AnaesthIntensiveCare 2004 32 6 741 MaldonadoJR WysongA Dexmedetomidineandthereductionofpostoperativedeliriumaftercardiacsurgery J Psychosomatics 2009 50 3 206 右美托咪定用藥超過24小時(shí) 突然停藥后并不會(huì)出現(xiàn)心動(dòng)過速或高血壓的發(fā)生 ShehabiY RuettimannU AdamsonH etal Dexmedetomidineinfusionformorethan24hoursincriticallyillpatients sedativeandcardiovasculareffects J IntensiveCareMed 2004 30 12 2188 病例二 男性 65歲 67kg 3月16日行縱膈腫瘤切除 右肺中下葉切除 進(jìn)食誤吸 反復(fù)肺部感染 氣管切開經(jīng)抗感染 機(jī)械通氣 營(yíng)養(yǎng)支持后好轉(zhuǎn)氣管切開人工鼻供氧 氣道分泌物少入院近8個(gè)月 反復(fù)進(jìn)出ICU4次夜間睡眠差 焦慮 病例二 思諾思10mgqNpo一度夜間用2 丙泊酚8ml h仍睡眠差請(qǐng)精神科會(huì)診米氮平15mg氯硝安定2mg思諾思10mg嗜睡 白天反應(yīng)遲鈍 應(yīng)家屬?gòu)?qiáng)烈要求停用米氮平氯硝安定2mg思諾思10mgpo安定10mgim日夜顛倒 白天睡覺 夜間失眠 病例二 氯硝安定2mg思諾思10mgpo聯(lián)合右美托咪定200ug 50ml 靜脈泵入99ml h5min入睡 0 5ug kg負(fù)荷量 8ml h維持 0 4 0 5ug kg h維持量效果 Ramsay評(píng)分4分HR60 70次 分 SpO2100 RR12 18次 分BP85 95 58 60mmHg停藥后1 2h完全清醒白天無嗜睡 精神好 病例二 小結(jié) 模擬自然睡眠抗焦慮隨時(shí)可喚醒注意監(jiān)測(cè)血壓 病例三 男性 67歲 75kg 行CABGX4術(shù) 術(shù)后帶口插管回ICU 患者有躁動(dòng) 未清醒 血壓上升至190 100mmHgCI由2 5L min m2下降至1 7L min m2立即予右美托咪定200ug 4ug ml 7 5ml h維持相當(dāng)于0 4ug kg h維持 病例三 2h后患者可喚醒血壓下降至140 70mmHg CI由1 7L min m2上升至2 7L min m2測(cè)血?dú)夥治稣ＭＳ颐劳羞涠?病例三 小結(jié)右美托咪定鎮(zhèn)靜但不抑制呼吸血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 減少心肌氧耗 增加心肌灌注尤其適合老年冠脈搭橋術(shù)后 病例三 由于躁動(dòng)導(dǎo)致拔管撤機(jī)失敗者 給予右美托咪定 65 成功拔管 鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛藥量減少 不良反應(yīng)輕微 ArpinoPA KalafatasK ThompsonBT Feasibilityofdexmedetomidineinfacilitatingextubationintheintensivecareunit Journalofclinicalpharmacyandtherapeutics2008 33 1 25 30靜注右美托咪定0 5ug kg 10min 可以有效治療術(shù)后寒戰(zhàn) 惡心嘔吐不良反應(yīng)少 林芩 錢彬 右美托咪定和曲馬多治療術(shù)后寒戰(zhàn)效果的比較 臨床麻醉學(xué)雜志2011 27 5 473 474 病例四 女性 58歲 55kg行心臟瓣膜置換術(shù)體外循環(huán)術(shù)后出現(xiàn)煩躁 幻覺10pm開始予右美托咪定200ug 4ug ml 66ml h靜脈泵入10min 負(fù)荷量0 8ug kg 7ml h靜脈泵入維持 維持量0 5ug kg h 病例四 患者很快入睡 Ramsay評(píng)分4分HR75次 分左右SpO298 RR12 15次 分BP最低79 55mmHg 予小劑量多巴胺升壓5am停藥 患者血壓逐漸回升患者思維正常 控制力佳 自訴睡眠好 病例四 小結(jié)ICU內(nèi)術(shù)后患者常見 尤其是體外循環(huán)期間的腦灌注不足 伴有一定程度的腦水腫 誘因 疼痛 焦慮 睡眠剝奪譫妄會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率 死亡率 住院時(shí)間和住院費(fèi)用右美托咪定并不與GABA受體結(jié)合 有可能減少譫妄的發(fā)生率 病例四 一項(xiàng)國(guó)外的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示心臟外科術(shù)后用右美托咪定和嗎啡鎮(zhèn)靜相比 右美托咪定組可以減少術(shù)后譫妄發(fā)生的時(shí)間 但沒有降低譫妄發(fā)生率 ShehabiY GrantP WolfendenH etal Prevalenceofdeliriumwithdexmedetomidinecomparedwithmorphinebasedtherapyaftercardiacsurgery arandomizedcontrolledtrial DEXmedetomidineCOmparedtoMorphine DEXCOMStudy Anesthesiology2009 111 5 1075 1084 另一項(xiàng)心臟瓣膜術(shù)后 用右美托咪定 咪達(dá)唑侖 丙泊酚鎮(zhèn)靜 譫妄發(fā)生率為3 50 50 有顯著差異 P 0 001 MaldonadoJR WysongA vanderStarrePJ BlockT