首次病程記錄查體可觸及：1.發現右乳腫塊三月2.患者三月前無意中發現右側乳房外下有一腫塊，約1cm，無不適，三月來逐漸增大至2cm；無乳房疼痛，無乳房皮膚紅腫破潰及橘皮樣改變，乳頭無溢液、無凹陷?，F至本院門診診治查B超：兩側乳腺小葉增生，右乳腺囊腫，左側乳腺低回聲腫塊（BI-RADS 4a）擬“右乳腫物待查：纖維腺瘤？乳腺病？”入院進一步手術治療。3.雙乳房對稱，未見畸形；乳頭無溢液，無凹陷，皮膚無橘皮樣改變，右側乳房外下方可及一腫塊，大約2cm,質中，活動可，邊界清，無壓痛。左乳未及明顯異常。雙側腋下未及腫大淋巴結。4. B超（本院，2014-01-12）：雙乳腺小葉增生，右乳腺低回聲腫塊。診斷依據：1、發現右乳腫塊三月；2、雙乳房對稱，未見畸形；乳頭無溢液，無凹陷，皮膚無橘皮樣改變，右側乳房外下方可及一腫塊，大約2cm,質中，活動可，邊界清，無壓痛。左乳未及明顯異常。雙側腋下未及腫大淋巴結；3、B超（本院，2014-01-12）：雙乳腺小葉增生，右乳腺低回聲腫塊。鑒別診斷：1、乳纖維腺瘤：青中年女性多見，多無自覺癥狀，腫塊質地中等，活動佳，B超及低回聲腫塊，病理可確診；2、乳腺囊性增生：常見中年女性，乳房漲痛，可及顆粒、結節狀，大小不一腫塊，質地韌，病理可確診；3、乳腺癌：早期多為單發質硬無痛性腫塊，后期可出現乳房皮膚凹陷和橘皮樣改變，腫塊粘連活動不佳，B超可及腫塊周圍彩色血流，病理可確診。診療計劃：1、二級護理，普通飲食；2、完善術前檢查，查血常規、尿常規、大便常規、生化電解質、凝血功能；3、若無手術禁忌，擇期手術切除加病理檢查。查體不可觸及：1.體檢B超發現雙乳腫塊三月2.患者三月前體檢時B超發現雙乳低回聲腫塊，大者約1cm；無乳房疼痛，無乳房皮膚紅腫破潰及橘皮樣改變，乳頭無溢液、無凹陷。現至本院門診診治查B超：雙乳腺小葉增生，雙乳腺低回聲腫塊。擬“雙乳腫物待查：纖維腺瘤？乳腺病？”入院進一步手術治療。3.雙乳房對稱，未見畸形；乳頭無溢液，無凹陷，皮膚無橘皮樣改變，雙乳可及增生結節。雙側腋下未及腫大淋巴結。4. B超（本院，2015-01-31）：雙乳腺小葉增生，雙乳腺低回聲腫塊。診斷依據：1、體檢B超發現雙乳腫塊三月；2、雙乳房對稱，未見畸形；乳頭無溢液，無凹陷，皮膚無橘皮樣改變，雙乳可及增生結節。雙側腋下未及腫大淋巴結；3、B超（本院，2015-01-31）：雙乳腺小葉增生，雙乳腺低回聲腫塊。鑒別診斷：1、乳纖維腺瘤：青中年女性多見，多無自覺癥狀，腫塊質地中等，活動佳，B超及低回聲腫塊，病理可確診；2、乳腺囊性增生：常見中年女性，乳房漲痛，可及顆粒、結節狀，大小不一腫塊，質地韌，病理可確診；3、乳腺癌：早期多為單發質硬無痛性腫塊，后期可出現乳房皮膚凹陷和橘皮樣改變，腫塊粘連活動不佳，B超可及腫塊周圍彩色血流，病理可確診。診療計劃：1、二級護理，普通飲食；2、完善術前檢查，查血常規、尿常規、大便常規、生化電解質、凝血功能；3、若無手術禁忌，擇期微創手術切除加病理檢查。術前小結出血時間-分-秒；凝血時間-分-秒；凝血酶原時間10.4秒；6、顧兵副主任醫師已診治患者，考慮患者：右乳腫物待查：纖維腺瘤？乳腺病？，有行右乳腫塊切除術指證，相關檢查已出，血常規未見明顯異常；凝血功能未見明顯異常；乙肝兩對半、輸血組合未見明顯異常。無手術禁忌，擬2014-01-22在局麻下行右乳腫塊切除術。手術同意書乳房腫塊切除手術4、術中發現其他疾病可能，疾病性質視病理結果。 5、術中出血、乳腺組織損傷可能。 6、術后再出血、皮下血腫、切口感染。 7、術后復發可能。乳房腫塊麥默通旋切術4、術中發現其他疾病可能，疾病性質視病理結果。 5、術中出血、乳腺組織損傷可能。 6、術后再出血、皮下血腫、切口感染。 7、術后復發可能。8、麥默通穿刺針價格較高，全自費。手術記錄體位:仰臥 皮膚消毒:碘伏 切口部位、方向、長度:左乳外上放射狀切口約2.5cm 引流材料名稱:- 數目:- 放置部位:- 送驗標本名稱:左乳腫塊*1 送檢人：吳方 送檢時間：08:25 術中用藥（麻醉藥除外）: 無 輸血：無 1、患者取仰臥位，常規消毒鋪手術洞巾，腫塊周圍局部浸潤麻醉。 2、取上述切口切開皮膚，皮下脂肪，乳腺組織，顯露腫塊，及腫塊一個于左乳外上約2cm左右，質中，境界清，活動可；電刀沿腫塊邊緣完整切除腫塊，送檢快速病理：左乳纖維腺瘤。 3、充分沖洗止血，清點器械敷料無誤后，縫合乳腺組織和皮膚，加蓋敷料，手術結束。 4、術中麻醉效果滿意，出血少量約2ml，未輸血。術后首次病程記錄患者冷璐，女性，21歲，因”發現左乳腫塊一年”擬”左乳腫物待查：纖維腺瘤？乳腺??？入院。入院完善相關檢查，查無手術禁忌，于2014-07-18日在局麻下行左乳腫塊切除術，術中及腫塊于左乳外上約2cm，質中，界清，活動可，切除腫塊，送檢快速病理：左乳纖維腺瘤。術程順利，安返病房，術后二級護理，普通飲食，予以對癥治療，觀察病情。術后第一天患者今日查房訴左乳切口疼痛，無發熱，飲食睡眠可，大小便正常。查體：生命體征平穩，神志清；左乳切口干燥無紅腫。江軍主治醫師查房示：患者今日術后一日，病情穩定，更換敷料，繼續予以對癥治療，觀察病情。術后第二天患者今日查房訴左乳切口疼痛減輕，無發熱，飲食睡眠可，大小便正常。查體：生命體征平穩，神志清；左乳切口干燥無紅腫。顧兵副主任醫師查房示：患者今日術后二日，病情穩定，繼續予以對癥治療，觀察病情；待病理報告。術后第三天患者今日查房訴左乳切口輕度疼痛，無發熱，飲食睡眠可，大小便正常。查體：生命體征平穩，神志清；左乳切口干燥無紅腫?；颊呓袢招g后三日，病情穩定，繼續予以對癥治療，觀察病情。出院病程患者今日查房無明顯不適，無發熱，飲食睡眠可，大小便正常。查體：生命體征平穩，神志清；左乳切口干燥無紅腫。病理：左乳纖維腺瘤。江軍