腦出血后腦的病理生理變化 近年研究發現 腦出血后血腫周圍組織的繼發損傷是影響患者預后的主要因素 繼發損傷產生的原因是病理生理要解決的問題 腦出血病理生理機制十分復雜 至今未完全認識 目前研究主要集中在腦水腫 腦缺血及炎癥反應等方面 早期血腫再擴大 近年來 T在臨床上廣泛應用 證實腦出血是個動態過程 血腫擴大主要發生在出血后數小時內 很少發生在24小時后 Brott報道有38 的腦出血患者在發病24小時內血腫擴大 多數出血患者于3 4小時內病情加重 血腫繼續擴大的相關因素 1 年齡較輕 2 病變部位較深 如丘腦 殼核和腦干 3 高血壓未能得到有效控制 4 急驟過度脫水治療 5 病前服用阿司匹林或其他抗血小板藥 6 血腫不規則 腦水腫 既往認為 腦出血后血腫壓迫微循環引起的周圍組織缺血 在腦出血后水腫的產生中起主要作用 現認為血腫釋放的某些活性物質或血液本身的成分可能是腦水腫產生的物質基礎 腦出血致血腫周圍組織水腫發生常在3h內 在72h內逐漸加重 腦水腫發生的機制 第一階段 凝血塊收縮 血清外滲 第二階段 出血后2d 凝血系統的級聯系統被激活并產生凝血酶 第三階段 出血后三天 紅細胞溶解 血紅蛋白誘導周圍腦組織損傷 Yang等用自體血注入小鼠尾狀核研究腦水腫發現同側基底節區水腫在24小時內進行性加重達高峰 以后保持恒定 直到第5天開始消退 水腫在出血灶周圍最嚴重 同側大腦皮質 對側皮質和基底節也有水腫 近年來 在腦出血后腦水腫形成的機制研究中 凝血酶成為人們最為關注的一個焦點 凝血酶可誘發腦水腫形成 凝血酶抑制劑則可阻止凝血酶誘發的腦水腫形成 因此 凝血酶被認為是腦出血后腦水腫形成中較為重要的物質 凝血酶對組織細胞的化學刺激作用大于血凝塊的機械壓迫作用 凝血酶可破壞血腦屏障 凝血酶對神經細胞的毒性作用和對血腦屏障的破壞可能是腦出血后腦水腫形成的重要機制之一 Lee等先后報道了外源性凝血酶引起腦水腫及神經元損害 用人血的不同成分分別注入小鼠右側基底節區觀察腦水腫情況發現單獨注入血漿或濃縮紅細胞均不產生明顯的水腫 只有注入含血漿和血細胞的全血時才能產生明顯的水腫 說明腦水腫的形成既需血漿又需血細胞成分參與 臨床資料表明 腦出血后血凝塊釋放凝血酶的時間大約持續2周左右 與腦出血后腦水腫持續的時間相符 也表明凝血酶是引起腦出血后腦水腫形成的主要原因 凝血酶的直接毒性主要表現為影響代謝而引起細胞損傷 凝血酶特異性抑制物水蛭素可阻止腦水腫形成 說明凝血酶直接參與腦出血后腦水腫的發病機制 Xi等用動物實驗研究了紅細胞對自發性腦出血后腦水腫形成的影響 結果發現注入濃縮血細胞或紅細胞后24小時并不能產生顯著的水腫 注射溶解紅細胞后24小時產生明顯腦水腫 而注入血紅蛋白可以模擬這種腦水腫的形成 注入凝血酶后24 48小時出現腦水腫的高峰期 局部腦血流量的變化 有學者對大鼠腦出血模型用放射自顯影法觀察局部腦血流rCBF變化 發現血腫量為25 50 100微升的各組在血腫形成后1分鐘迅速出現血腫部位及同側額葉的rCBF明顯下降 其下降程度與血腫大小成正相關 國內有人用SPECT觀察了30例腦出血患者rCBF的變化 其中僅7例病灶區血流量下降 其余病例均表現為皮質和小腦半球廣泛缺血 一般來講 血腫越大rCBF下降越明顯 最顯著的是額區或運動區 rCBF下降高峰期在15天以后 一個月左右達到最低點 并持續一段時間后恢復 即使早期血腫完全吸收或手術清除血腫后 rCBF的下降仍持續相當長的時間 腦出血后凝血狀態 有學者測定52例腦梗死和18例腦出血患者有關凝血的19項檢查指標 結果出血性卒中與缺血性卒中之間無一項有差異性 林秀謹研究了54例急性期腦出血 證實出血性卒中急性期血液呈高凝狀態 動物和人類實驗均發現血腫能誘導周圍腦組織明顯的炎癥反應 凝血酶和其它凝血過程最終產物以及細胞膜性成分 細