呼吸機臨床應用 1 呼吸機參數的設定及如何調整參數 原發病的病理生理胸片特點及肺容量呼吸機數據監測和呼吸力學監測所需的目標PaO2和PaCO2改善氧合 FiO2PIPPEEPIt影響PaCO2 PIPVRPEEP 2 原發疾病 順應性 肺和胸廓 阻力功能殘氣量是否有并發癥 肺不張氣胸胸腔積液心功能PPHN是否有醫源性因素 氣管插管大小插管位置插管阻塞鎮靜肌松藥應用 3 機械通氣的指南 各種原因引起的呼吸衰竭 如肺部疾病 神經系統疾病 心血管疾病 難治性低氧血癥 FiO2為0 8 1 0時PaO26 67 8 66kPa 50 65mmHg 全身性嚴重疾病 如心肺復蘇 多器官功能衰竭 嚴重腦水腫 顱內高壓 過度通氣降低PaCO2 減輕腦水腫 4 機械通氣指征 在FiO2為0 6的情況下 PaO260 70mmHg伴pH值 7 25 嚴重或常規治療無效的呼吸暫停 具備其中之一者 已確診為RDS者可適當放寬指征 5 機械通氣相對禁忌癥 機械通氣應用后易發生嚴重氣壓傷的 或可能因為機械呼吸而給原發病的治療帶來困難或不利影響的疾病如氣胸 肺大泡 皮下氣腫 氣道實質性異物未去除等 對于已有或預測易發生嚴重氣壓傷者可選用高頻通氣 6 怎樣進行調節 血氣分析是客觀依據定時 Q4h 好轉后由Q6h Q8h Q12h Qd臨時 上機前后 調節后 惡化時血氣分析結果分3類情況 1 上機后PO2 PCO2 PH恢復正常示各項設定值適當 無需調動等待下次定時血氣分析結果如繼續好轉或穩定嘗試緩慢 降級 撤機 7 怎樣進行調節 上機后PO2 PCO2 PH仍未正常示機械通氣不足 逐漸 升級 PO2低 選升FiO2 PIP VT RR PEEPI E PCV壓力控制型通氣 FR VCV容量控制型通氣 EIPPCO2高PH低 選升PIP VT RR或選降I E PEEP 8 怎樣進行調節 上機后PO2過高 PCO2低于正常示通氣過度 逐漸 降級 升或降 考慮各變數的安全性 設定值升 首選安全度大 處于低設定值的降 首選易出并發癥 處于高設定值的 9 怎樣進行調節 一般每次調1項 必要時2 3項輕癥低氧 選升I E PCV PEEP重癥低氧 選升FiO2 PIP RR輕癥高碳酸 選降I E PEEP重癥高碳酸 選升RR PIP低氧 高碳酸 選升RR PIP FiO2 10 怎樣進行調節 每次升級梯度 PIP 2 3cmH2OPEEP 1 2cmH2OFiO2 0 05 0 1 必要時可加大 RR 5b minTI TE 0 2sec 11 呼吸機的撤除 病情改善 應漸 降級 步驟如下 1 首降PIP 2cmH2O 次直至30cmH2O 2 降FiO2 0 05 次直至0 6 3 降PIP 2cmH2O 次直至20cmH2O降PEEP 1 2cmH2O 次直至4cmH2O 4 降FiO2 0 05 次直至0 4 12 呼吸機的撤除 5 降RR 5b 次 直至30b min 6 改SIMV 可加PSV或PAV 7 降RR 5b 次 直至5 10b min 8 間斷置患兒于SPONT 可加PSV VSV或PAV 9 漸降 撤除PSV VSV或PAV 10 撤除CPAP 撤機 改氧療每次 降級 后10分鐘 血氣分析繼續好轉 繼續降保持穩定 稍降或暫停降血氣惡化 回升至上1次的設定值撤機過程 短者數小時 長者數月成功的機率與技巧有關熟練的技巧來源于正確的理論指導下的辛勤實踐 13 RDS初設參數 常頻治療 PIP20 25cmH2O PEEP5 6cmH2O Vt4 6ml kgTi0 3 0 4sec早產兒PIP很少大于20cmH2O PaW 10cmH2O肺損傷發生率高 易導致BPD 足月兒PIP一般不大于25cmH2OFiO2達到60 80 血氣仍差 可考慮換用高頻 目標血氣pH7 25 7 35PaO250 70mmHgPaCO245 55mmHg 14 慢性肺部疾病 BPD RR20 40次 分 PEEP5 6cmH2O PIP 30cmH2OTi0 4 0 7秒Vt5 8ml kg目標血氣PH7 25 7 3PO250 70mmHgPCO2 55mmHg 15 胎糞吸入綜合征 胎糞吸入RR40 60次 分 PEEP4 5cmH2O Ti0 5 0 7秒或直接高頻IfgastrappingoccursincreaseTeto0 7 1 0secanddecreasePEEPto3 4cmH2O目標血氣PH7 3 7 4PO260 80mmHgPCO240 50mmHg 16 持續肺動脈高壓 PPHN RR50 70次 分 PIP15 25cmH2OPEEP3 4cmH2O Ti0 3 0 4秒或直接高頻FiO280 100 目標血氣PH7 4 7 45PO270 100mmHgPCO230 40mmHg 17 呼吸暫停 RR10 15次 分 PIP7 15cmH2OPEEP3cmH2O FiO27 25 7 30PO250 70mmHgPCO2 55mmHg 18 膈疝 呼吸機參數目標血氣pH 7 25RR40 80 minPaO280 100mmHgPEEP4 5cmH2OPaCO40 65mmHgTi0 3 0 5sec SpO2 85 PIP20 24cmH2O 19 缺血缺氧性腦病 HIE 吸機參數目標血氣pH7 25 7 35RR30 45 minPaO60 90mmHgPEEP3 4cmH2OPaCO235 45mmHgPIP15 25cmH2OFiO2使SPO292 96 20 肺出血 呼吸機參數可選擇FiO260 80 PEEP6 8cmH2O 1cmH2O 01098kPa RR35 45 min PIP25 30cmH2O 呼吸比 I E 1 1 1 5 氣體流量 FL 8 12L min 當PIP40cmH2O時仍有發紺 說明肺出血嚴重 患兒常常死亡 呼吸機撤機時間必須依據肺出血情況及原發病對呼吸的影響綜合考慮 21 允許性高碳酸血癥 權衡VILI和高碳酸血癥二者危害性 在不能兩全情況下 把防止VILI放在優先位置的策略 即給患兒提供較小的潮氣量或較低的PIP 使血中PaCO2的維持在患兒允許的范圍 以減少VILI的發生 22 肺炎插管機械通氣問題 插管取決于病人狀態病毒性肺炎 進展期5天以內 插管指征可放松 Pco2 60mmHg 可插管 若面罩吸氧濃度40 60 SPo2不穩定 易發生ARDS 細菌性肺炎 大部分Pco275mmHg以下 可耐受 Pco275mmHg以上 可氣管插管 社區獲得性肺炎 一般不重 重癥一般合并肺結構異常 葡萄球菌及綠膿桿菌毒力強 可放松插管指征 23 肺炎插管機械通氣問題 院內獲得性肺炎 足月兒 無肺不張 吸痰耐受好 Pco275mmHg以上可插管 Pco275mmHg以下可不插管 BPD早產兒肺炎插管指征可放松 Pco265mmHg以上呼吸困難嚴重可插管血氣好 但嚴重心臟問題也需插管 24 允許性高碳酸血癥 肺 降低潮氣量和肺膨脹壓 改變V Q 增加分流 部分出現PaO2下降 增加肺血管阻力腦 輕中度高碳酸血癥有神經保護作用 aCO2 70mmHg消失 氧離曲線右移 谷氨酸 腦血管擴張 腦血流增加 顱內壓力升高PediatrPulmonol 2002 33 56 64 25 高頻通氣High frequencyventilation 通氣頻率 正常頻率4倍以上的輔助通氣通氣頻率 150次 分或2 5HZ的輔助通氣 美國FDA 用高頻率及小于或等于解剖死腔的潮氣量實現有效的動脈氧合及二氧化碳的排出 26 高頻震蕩通氣 HFOV 高容量策略 適合呼吸窘迫綜合征或彌漫性肺不張為主要矛盾的疾病低容量策略 最小壓力策略 限制性肺部疾病 氣漏綜合征 肺發育不良 或梗阻性肺部疾病 胎糞吸入綜合征 27 高頻震蕩通氣 HFOV 應用指征氣漏綜合征 肺間質氣腫 需胸腔閉式引流或常頻通氣無效的氣漏 NRDS有ECMO治療的指征 MAS 肺炎 肺發育不良 CDH所致肺動脈高壓 28 高頻通氣的臨床適應癥 早產兒RDS RDS可作為選擇性應用 一般不作為首選 考慮到IVH PVL 其他呼吸衰竭在應用ECMO前的最后嘗試 一般在常頻呼吸機應用失敗后再用HFV可能有效 而HFV失敗后再用常頻呼吸機常無效 高頻通氣也可與吸入NO聯合應用 29 高頻通氣的臨床適應癥 其他適應癥 各種氣漏 支氣管胸膜瘺肺部均一改變的非RDS病人 如肺炎 PPHN 一般認為PiP 20 25cmH2O FiO2 0 4 0 6 應用HFV常常有效 嚴重的非均一性肺部疾病 如MAS肺發育不良 如膈疝腹脹 嚴重的胸廓畸形足月兒嚴重肺部疾病已達ECMO應用標準時 30 高頻震蕩通氣 HFOV 參數設定頻率 7 15Hz 初設與胎齡體重有關 平均氣道壓 MAP 高容量策略 比常頻高2 3cmH2O低容量策略 與常頻相同或略低 震幅 與常頻通氣的PIP相似 見胸壁振動為度 31 操作 1 操作很簡單 只有4個參數1 1 Pmean PEEP 主管改變氧合好壞 1 2 振幅 吸氣峰壓 PEEP 靠活塞來回的運動能量 也管改變氧合好壞 1 3 振蕩頻率 主管PCO2排除 頻率一般根據體重設定 1 4 吸呼比 活塞在吸氣位的時間 32 實施 HFOV的實施 開始設置 FiO2 100 Pmean比常頻高2 6cmH2Of 10 15Hz振幅以胸壁適當的動度為宜 6 急性肺損傷 RDS ARDS的實施 先將Pmean調到高于常頻的1 2CMH2O 然后 逐漸增加Pmean 每次增加1 2cmH2O 直到充分肺復張 肺復張的標志是 1 當FiO20 9為宜 2 胸片透亮度及隔肌位置 以橫隔在第8 9后肋水平為宜 如胸片顯示沖氣過度 肺透亮度過高 膈面低于第九肋后肋 壁層胸膜膨出 或明顯 心功能受限制時而 應降低Pmean 7 撤機 在氧合改善后 先降Fio2 再降Pmean 33 高頻震蕩通氣 HFOV 參數調節 血氣和胸片 PaO2低增加MAP 根據胸片肺容量的大小確定PaCO2高合并低氧 有可能MAP過高或過低 需胸片鑒定這兩種情況氧合正常 增加震幅或降低頻率 34 高頻震蕩通氣 HFOV 對機體影響 呼吸系統 有效復張萎陷的肺泡 但不改變肺的順應性 心血管系統 對平均肺動脈壓 中心靜脈壓 肺血管阻力指數 心輸出量未發生改變 中樞神經系統 腦室內出血和腦室周圍白質軟化 35 HFV的撤離 續 具體撤離方法 首先降FiO2 一般當FiO2降為小于0 4時才考慮降MAP降振幅時MAP同時會降低 為