1 無創通氣概述 2 無創通氣的概念 什么是無創通氣 Non invasiveVentilation NIV 除氣管插管 氣管切開以外的 無創傷的機械通氣無創通氣由來已久人工呼吸急救氣囊面罩麻醉BiPAP 呼吸機 3 無創正壓通氣的概念 無創正壓通氣 Non invasivePositivePressureVentilation NIPPV NPPV 以鼻罩或面罩的形式連接呼吸機 在上呼吸道加以正壓來改善肺泡通氣目前使用的機械通氣基本均是正壓通氣 4 無創負壓通氣的概念 無創負壓通氣 Non invasiveNegativePressureVentilation NINPV 體外連接能產生負壓的裝置 以負壓來引起胸廓的運動 模擬正常生理的呼吸方式僅少量用于神經肌肉疾病 如脊髓灰質炎 5 6 無創通氣與有創通氣有什么區別 有創通氣無創通氣 建立機械通氣復雜簡單病人界面人工氣道鼻 面 罩人工氣道并發癥 有無出血 感染 氣管壞死 喉頭水腫 氣壓傷可發生無呼吸肌肉萎縮可發生無呼吸機依賴可發生無撤機復雜簡單護理工作量很大較小帶機時間長短費用昂貴經濟 7 無創通氣與有創通氣有什么區別 主要區別在于連接方式不同無創通氣通過鼻 面罩等非侵入性方式與病人連接有創通氣通過氣管插管與氣管切開的侵入性方式與病人連接實質上有創通氣通過氣管插管與氣管切開使呼吸機通過管路與病人的肺形成相對密閉的回路無創通氣由于無法從根本上杜絕漏氣 鼻 面罩 管路與病人之間形成的是非密閉的回路 8 無創通氣臨床應用范圍 病人吸氣努力 流速 容量 正常 病理 A B C D 早期介入無創通氣 垂危 有創通氣上機時機 拔管脫機后 9 無創通氣與有創通氣在臨床應用方面的關系相互補充而不是相互代替 10 無創通氣用于哪些病人 無創通氣的應用指征 臨床表現呼吸困難動用輔助呼吸肌肉胸腹矛盾運動 血氣表現PH 7 35PaCO2 45mmHg或SpO2 90 PaO2 60mmHg 11 無創通氣用于哪些病人 無創通氣的適應范圍 各種原因引起的急 慢性呼吸衰竭或急 慢性呼吸功能不全拔管后序貫治療或提前拔管拔管失敗睡眠呼吸紊亂綜合癥長期家庭通氣 12 無創通氣用于哪些病人 無創通氣的適應癥 COPD急性加重期和穩定期有創通氣提前拔管之序貫治療有創通氣拔管失敗急 慢性心功能不全睡眠呼吸暫停綜合癥低通氣ALI ARDS支氣管哮喘急性發作 高齡患者圍手術期的通氣支持神經肌肉疾病導致的呼吸衰竭器官移植術后的通氣支持宮內窘迫肺間質纖維化胸廓畸形肺減容術后的通氣支持矽肺 13 絕對禁忌癥心跳呼吸停止自主呼吸微弱 昏迷誤吸可能性高合并其它器官功能衰竭面部創傷 術后 畸形不合作 相對禁忌癥氣道分泌物多 排痰障礙嚴重感染極度緊張嚴重低氧血癥PaO2 45mmHg嚴重酸中毒pH 7 20近期上腹部手術后嚴重肥胖上氣道機械性阻塞 無創通氣不能用于哪些病人 無創通氣的禁忌癥 無創正壓通氣臨床應用中的幾點建議中華結核和呼吸雜志2002 25 3 130 4 14 未經胸腔閉式引流的氣胸或縱膈氣腫嚴重肺大皰未經治療的鼻出血未經氣道通暢的大咯血急性鼻竇炎及中耳炎氣管食管瘺鼓膜穿孔 無創通氣的禁忌癥 補充 15 NPPV 急診科 ICU 普通病房 呼吸 心內 神內 婦產 兒科 圍手術期 外科 麻醉 家庭 社區 康復治療 無創通氣的適用場合 16 無創通氣有什么副作用 無創通氣的并發癥 病人幽閉癥 緊張鼻 面罩材料過敏面部壓迫傷結膜炎口鼻干燥胃脹氣 17 無創通氣的成功因素 早期介入耐心訓練病人仔細觀察 及時調整呼吸機設置及時處置并發癥必要時使用濕化器全面的培訓計劃 18 怎樣判斷病人無創通氣做得好 無創通氣的成功指征 病人感覺舒適 同步滿意呼吸頻率下降潮氣量增加心率下降PaO2升高 SpO2 90 上機1 2小時后 PaCO2改善 19 怎樣判斷病人無創通氣做得不好 無創通氣的失敗指征 肺性腦病加重 病人煩躁不安不能自行清除分泌物沒有合適的鼻面罩血液動力學不穩定氧合狀況惡化進行性高碳酸血癥RespiratoryCare1997 42 364 367 20 什么樣的病人可以撤離無創通氣 患者舒適原發病得到控制臨床穩定 6小時 1 逐漸撤機 延長間隔時間 降低氧濃度 降低壓力支持PS2 馬上撤機 單純吸氧 21 無創通氣重新上機 撤機失敗的原因 上機時間過短撤機過快對病情預估不足白天疲倦 一般情況相對穩定 夜間通氣支持再次出現呼吸衰竭的臨床表現 RR 30bpm動用輔助呼吸肌肉胸腹矛盾運動 22 無創通氣對通氣模式的選擇 23 BiPAP 是什么意思 雙水平氣道內正壓 Bi levelPositiveAirwayPressure BiPAP 吸氣相正壓 InspiratoryPositiveAirwayPressure IPAP 呼氣末正壓 ExpiratoryPositiveAirwayPressure EPAP 每一次吸氣相提供一個較高水平的正壓 即IPAP 每一次呼氣相提供一個較低水平正壓 即EPAP 24 BiPAP 有什么臨床意義 IPAP相當于氣道峰壓PIP幫助病人克服阻力 增大病人通氣量 減少病人呼吸作功EPAP相當于呼氣末正壓PEEP或CPAP抵消病人的內源性PEEP 防止持續過度充氣 增加功能殘氣量 改善氧合 減輕肺水腫 減少CO2重復呼吸BiPAP相當于PSV PEEP CPAP 25 BiPAP 呼吸機的通氣波形 26 BiPAP 呼吸機如何設定潮氣量 決定潮氣量的因素 支持壓力PS 7508501000 27 BiPAP 呼吸機的通氣模式 S 自主呼吸模式T 時間控制模式S T 自主呼吸 時間控制自動切換模式CPAP 持續氣道正壓通氣模式 28 BiPAP 呼吸機的常用參數 IPAP吸氣相高壓EPAP呼氣末正壓BPM RR后備通氣頻率Ti后備吸氣時間RiseTime壓力上升時間RAMP壓力延遲上升功能MinRAMPPre最小延遲上升壓力RAMPTime壓力延遲上升時間 29 什么是S模式 用于哪些病人 Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主觸發呼吸機送氣 呼吸機僅提供IPAP和EPAP 病人自主控制呼吸頻率和吸呼比 吸氣時間相當于PSV PEEP CPAP用于自主呼吸良好的病人 30 什么是T模式 用于哪些病人 Timed時間控制模式病人無自主呼吸或不能自主觸發呼吸機送氣 呼吸機完全控制病人的呼吸 提供IPAP EPAP BPM Ti相當于PCV C主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人即BiPAP 呼吸機可以在一定條件下用于有創通氣 31 什么是S T模式 用于哪些病人 Spontaneous Timed自主呼吸與時間控制自動切換模式當病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應的周期時 為S模式 當病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時 為T模式自動切換點 后備通氣頻率對應的周期如 BPM 10次 分 呼吸周期 60秒 10 6秒 則呼吸機等待6秒 如病人在6秒內能觸發呼吸機 呼吸機則為S工作模式 相反為T模式相當于PSV PEEP PCV C使用最普遍 用于各種病人 32 什么是CPAP模式 用于哪些病人 ContinueousPositiveAirwayPressure持續氣道正壓通氣病人有較強的自主呼吸 呼吸機在吸氣相和呼氣相均提供一個相同的壓力 幫助病人打開氣道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥 自主呼吸較強 只需呼吸機稍微輔助的病人 33 BiPAP 呼吸機的臨床應用 34 進行無創通氣之前的準備工作1 正確選擇有應用無創通氣指征的病人盡可能了解病人的具體病情對即將設置的目標參數有大致的估計把握不準的病人盡量剔除上機演示選擇神志清楚 配合較好 甚至以低氧血癥為主的病人 35 進行無創通氣之前的準備工作2 選擇合適的呼吸機 觸發和切換靈敏 能漏氣補償 BiPAP 系列BiPAP Vision BiPAP Synchrony BiPAP Harmony BiPAP S T30 S T D30BiPAP Pro DuetLX 36 BiPAP 呼吸機結構模式圖 壓力控制閥 氣體釋放 37 BiPAP 呼吸機如何連接 38 BiPAP Vision 唯一能用于ICU的無創通氣呼吸機最大持續壓力40cmH2O 最大持續流速240LPM 最大漏氣補償60LPM控氧模塊 氧濃度精確可調近心端壓力監測和調節液晶顯示屏幕顯示壓力 流速和容量波形完善的病人監測數據完善的報警內容免費升級 39 BiPAP Vision 采用迄今世界最先進的渦輪增壓工藝 既減少維修保養 更提高供氣性能 最大送氣流速240LPM最大送氣壓力40cmH2O最大漏氣補償60LPM滿足復雜病例通氣需要滿足有創通氣的需要 40 BiPAP Vision 控氧模塊連接高壓氧氣 氧濃度精確可調 21 100 在較高送氣流速和大量漏氣時 氧濃度不受任何影響如未連接高壓氧氣 可以將低流量氧氣直接連在管路上 而氧氣濃度設置為21 BiPAP Vision 如何連接氧氣 41 氧氣瓶內氧氣壓力 輸出氧氣壓力3 4Kg 接Vision氧氣管 接氧氣瓶口 BiPAP Vision氧氣瓶連接方法 42 BiPAP Vision 近心端壓力監測管壓力監測管起什么作用 測量病人端壓力 反饋給機器內部的壓力傳感器 以確保輸出壓力的精確和穩定最容易產生報警脫落堵塞 水蒸汽進入 關機后將濕化器管路脫開 降低濕化器溫度濕化器加水時沖入 關機或待機時加水 盡量減少漏氣消毒后未晾干 用低流量氧氣吹干后待用消毒后污垢沉積 換新管 43 BiPAP Vision 漏氣口測試監測任何漏氣接頭的漏氣量提高潮氣量和漏氣量的監測精度如未經測試 則顯示TotalLeak 而不是PtLeak 表示漏氣量監測包含漏氣口漏氣量與病人額外漏氣量的和可用LearnBaseFlow獲知基礎流速自動校正 2分鐘完成 44 BiPAP Vision 大屏幕液晶顯示提供詳細的臨床資料當前使用的通氣模式參數設置及實際監測值實時壓力 流速 容量曲線 如為機控呼吸 則容量曲線上有箭頭指示 且呼吸頻率值不斷閃爍實時病人監測數據 IPAP EPAP CPAP 呼吸頻率 呼出潮氣量 分鐘通氣量 氣道峰壓 吸氣時間 總呼吸時間 病人漏氣量 病人自主觸發比率 45 46 報警內容 報警設置及記錄 高壓 低壓 低壓延遲 窒息時間 低分鐘通氣量 高呼吸頻率 低呼吸頻率 管道脫落 近心端壓力監測管脫落黃眼睛亮與紅扳手亮是什么問題 黃眼睛亮 為中低級報警 不影響呼吸機正常工作 如 報警電池電壓過低 時鐘錯誤 面板按鍵被長時間按住 報警蜂鳴器斷開 鼓風機轉速過高等紅扳手亮 呼吸機停止工作 一般為電源連接有問題 需檢查電源 47 BiPAP Vision 操作簡單流速限制功能 FLC或Standby 在取下病人面罩時 呼吸機自動降低流速 處于待機狀態濕化器加水時可使用防止水沖入壓力管全模塊式設計升級方便 就地進行 48 其他 可以連接中央監護臺嗎 No 但有遠程報警口可以連接打印機嗎 No可以連接蓄電池嗎 Yes 僅為交流電 49 BiPAP Vision 功能強大 信息豐富適合ICU 急診使用適合對無創通氣要求較高的科室使用如想作為大型多功能呼吸機使用 則略顯簡單模式 通氣參數 報警參數 空氧混合等 50 進行無創通氣之前的準備工作3 為病人選擇最合適的鼻 面罩 頭帶及其他附件鼻 面罩的選擇直接決定無創通氣的成功與否進行無創通氣前選擇最合適病人的鼻 面罩大小 種類 材料進行無創通氣時根據情況及時調整鼻 面罩的大小 種類 材料松緊度使用時間 51 選擇最合適病人的鼻 面罩 大小 用量鼻器測量 包裝袋或單獨配備 鼻罩 鼻梁 兩側鼻翼 上唇上方面罩 鼻梁 兩側鼻翼 下唇下方 嘴微張 52 選擇最合適病人的鼻 面罩 類型 鼻罩 神志清楚 配合好面罩 神志模糊 不配合 易張口呼吸材料 如有皮膚刺激 可先用熱肥皂水清洗如仍存在刺激 換用其它材質的鼻 面罩 53 偉康公司提供以下鼻 面罩 常用鼻 面罩充氣面罩InflationFullFaceMaskImage3面罩 S M 一次性鼻罩DisposableVinylNasalMask P S M S MW L L N 硅膠鼻罩ContourNasalMask P S M S MW L L N 硅凝膠鼻罩ComfotClassicNasalMask S M ComfortSelectNasalMask S M S W 鼻尖式鼻罩SimplicityNasalMask S M 高級可塑形鼻罩ProfileTMLiteCustomNasalMask S MS M 全面罩TotalFaceMask 54 充氣面罩 55 Image3面罩 快速搭扣 安全翻片閥當呼吸機停止工作時 可讓病人直接呼吸大氣 可脫卸鼻墊 56 一次性PVC鼻罩 硅膠鼻罩 57 ComfortClassicTM 可拆卸凝膠額墊 兩檔高度選擇 360度旋轉接口 一體化靜音漏氣口 雙層硅膠鼻墊 增加穩固性和舒適性 壓力監測口或接氧口 58 ComfortSelectTM 雙層兩點硅膠額墊 多檔可調額托 選擇最合適的壓力支撐點 雙層可脫卸硅膠鼻墊 可脫卸快速搭扣 一體化靜音漏氣口 360度旋轉接口 59 SimplicityTM 一體化靜音漏氣口 柔軟硅膠鼻墊 延長管 360度旋轉接頭 固定搭扣 60 ProfileLiteTM 外層柔軟鼻墊 內層塑形 內置瓣膜襯于鼻周 柔軟凝膠額墊 一體化靜音漏氣口 61 TotalFaceMaskTM 內置漏氣口 內置翻片閥 在呼吸機停止工作允許病人直接呼吸大氣 壓力監測口 快速脫卸帶 62 鼻 面罩的管理 漏氣過多口部漏氣 面罩 下頜帶鼻 面罩型號及頭帶調整咽部刺激 干燥普通恒溫濕化器加溫濕化器用生理鹽水做鼻部噴霧 皮膚刺激 損傷調整鼻 面罩大小及松緊度創可貼改用更柔軟的鼻 面罩間斷使用 63 其他附件 頭帶 軟帽管道 一次性 多次性漏氣接頭 一次性漏氣接頭靜音漏氣接頭WhisperSwivelII平臺漏氣閥PEV氧氣接入口OxygenEnrichmentPort下頜帶快速搭扣濾膜 一次性 多次性細菌過濾器 一次性 多次性濕化器 室溫 加溫量鼻器 64 頭帶 頭帽 多次性頭帶 藍帽 八角頭帶 一次性頭帶 65 呼吸機管道 多次性灰管 多次性黃管 一次性白管 如使用BiPAP 呼吸機 則需使用以上專用管道Auto TrakTM機制保證觸發靈敏 但柔軟管路的抖動容易造成誤觸發 66 漏氣接頭 一次性漏氣接頭 WhisperSwivelII靜音漏氣接頭 PEV平臺漏氣閥 67 下頜帶 為張口呼吸病人使用 防止口腔漏氣 68 濾膜 一次性濾膜 多次性濾膜 每次開機前均應檢查如病人長期使用呼吸機 則每3 5天即檢查一次一次性濾膜完全變色 即需更換多次性濾膜表面覆蓋較多灰塵 可用熱肥皂水清洗后晾干待用 69 細菌過濾器 為一次性 表面完全變色 即應更換更換病人即應更換一個也可防止水蒸氣進入呼吸機內引起故障 70 濕化器 H2 HC100 71 呼吸機及附件消毒 所有呼吸機機殼 均推薦采用75 酒精擦拭所有鼻 面罩 均推薦采用2 戊二醛浸泡30分鐘后 清水洗凈 晾干待用 可重復使用30次所有管路 均推薦采用2 戊二醛浸泡30分鐘后 清水洗凈 晾干待用 可重復使用30次所有漏氣接頭 推薦采用2 戊二醛浸泡30分鐘后 清水洗凈 晾干待用 可重復使用30次以上附件尚可選1 2000ppm含氯消毒液 用法同上所有濕化器塑料罐 均推薦采用2 戊二醛浸泡30分鐘后 清水洗凈 晾干待用以上尚可選130度高溫或環氧乙烷30分鐘消毒 72 進行無創通氣之前的準備工作4 1 正確連接呼吸機 73 進行無創通氣之前的準備工作4 2 設置初始通氣參數模式 S TIPAP 6cmH2O EPAP 4cmH2OBPM 8次 分Ti 1 5秒 設置初始報警參數HighPressure高壓 40cmH2OLowPressure低壓 10cmH2OLowPTime低壓延遲報警 60秒Apnea窒息時間 20秒LowMinVent低分鐘通氣量 3LHighRate高呼吸頻率 35次 分LowRate低呼吸頻率 8次 分Disconnection面罩脫落 On 74 進行無創通氣之前的準備工作4 3 親自試機 體會呼吸機的工作性能平靜正常呼吸快速呼吸呼吸機能否跟上制造窒息呼吸機能否按照后備通氣頻率提供機控呼吸制造漏氣呼吸機送氣壓力是否穩定糾正漏氣 75 進行無創通氣之前的準備工作5 1 充分做好病人的思想工作 以便配合使用用BiPAP 呼吸機進行NPPV治療的目的解釋BiPAP 呼吸機結構 尤其是漏氣接口的作用解釋BiPAP 呼吸機有自動漏氣補償功能 因此漏氣時會出現流速增大的現象 可能造成病人的不適 糾正漏氣后就會好轉連接呼吸機后只需要病人維持原來正常 平靜的呼吸形式 由病人帶動并控制呼吸機送氣 不要使勁呼吸 不要長時間屏氣等呼吸機送氣 76 充分做好病人的思想工作 以便配合使用連接呼吸機后盡量做到經鼻呼吸 盡量保持口腔關閉 否則氣體會進入消化道 引起胃脹氣 影響治療效果保持咳痰意識 定時咳痰 有痰一定要咳出必要時 如進食 說話 下床活動等 可摘下鼻 面罩 其他時間按照醫囑連續使用保持一定的飲水量 每天500ml以上 以便保持氣道濕潤 痰不干結如插有胃管 取鼻 面罩時注意不要將胃管拔出 77 進行無創通氣之前的準備工作5 2 充分做好家屬的思想工作 以便配合使用觀察病人的NPPV治療效果 如呼吸頻率 神志意識等 熟悉后還可觀察呼吸機工作狀態 如有異常情況立即匯報至少每2小時翻身 拍背 導痰至少每2小時飲水準備高蛋白 高熱量飲食 幫助病人早期從呼吸肌肉疲勞中恢復隨著病情的好轉 可適當增加病人的活動量 78 連接病人開始無創通氣 根據病情調整通氣參數 IPAP設置為多少 每隔5 10分鐘上調1 2cmH2O 以潮氣量足夠 病人舒適為準 EPAP上調時 IPAP隨即上調 IPAP一般12 20cmH2OEPAP設置為多少 每隔5 10分鐘上調1 2cmH2O 以氧飽和度90 以上 病人不覺呼氣困難為準 EPAP一般4 8cmH2O ARDS可達15cmH2OBPM如何工作 設置為多少 S T模式的自動切換點就根據BPM后備通氣頻率對應的周期 79 如 BPM 10次 分 呼吸周期 60秒 10 6秒 則呼吸機等待6秒 如病人在6秒內能觸發呼吸機 呼吸機則為S工作模式 相反為T模式一般8 12次 分 低于病人呼吸頻率4 6次 分Ti起什么作用 設置為多少 設