抗心肌缺血藥 TreatmentofMyocardialIschemia 1 患者 女 62歲 近1個月在運動 激動 勞累時經常感覺胸骨中上部有緊縮感 窒息感 有時伴壓榨樣疼痛 每次持續幾分鐘 伴頭昏 乏力 有時伴左上肢內側酸痛乏力 經休息后癥狀可緩解 患者有原發性高血壓病史5年 肥胖10年 查體 神志清楚 口唇無發紺 心率88次 分 血壓160 90mmHg 律齊 無其他陽性體征 診斷為 穩定型心絞痛 醫生處方如下 普萘洛爾一次10mg 一日3次 鹽酸維拉帕米緩釋片一次240mg 每日早晨1次 硝酸甘油一次0 5mg 必要時舌下含化 請分析該患者用藥的合理性 并進一步提出你的用藥建議 第二十二章抗心肌缺血藥 案例22 1 2 學習目標 掌握硝酸甘油 普萘洛爾和鈣通道阻滯藥抗心絞痛的作用和臨床應用 熟悉硝酸甘油和普萘洛爾合用治療心絞痛的藥理學作用基礎 學會觀察該類藥物的療效及不良反應 能夠正確進行用藥護理及指導患者正確用藥 第二十二章抗心肌缺血藥 3 心絞痛是缺血性心臟病的常見癥狀 是由于冠狀動脈供血不足 心肌急劇 短暫缺血 缺氧所引起的臨床綜合征 第二十二章抗心肌缺血藥 4 抗心肌缺血藥物分三類 硝酸酯類 硝酸甘油 硝酸異山梨酯 單硝酸異山梨酯等 受體阻斷藥 普萘洛爾 阿替洛爾 美托洛爾等 鈣拮抗劑 硝苯地平 地爾硫 維拉帕米等 第二十二章抗心肌缺血藥 5 心絞痛的分類 穩定型心絞痛 是較常見的類型 常因勞累 情緒激動或其他增加心肌需氧量因素所誘發 休息或舌下含服硝酸甘油等藥物可緩解疼痛 此類患者多數已有動脈粥樣硬化斑塊形成 不穩定型心絞痛 常在活動較少時甚至在安靜時發生 其疼痛與心肌需氧量增加無明顯關系 晝 夜都可能發作 疼痛重且時間長 不易為硝酸甘油所緩解 可逐漸轉變為穩定型心絞痛 也可惡化導致心肌梗死或猝死 變異型心絞痛 為冠狀動脈痙攣所誘發 常在安靜時發作 在一般活動或夜間休息時也可發生 知識鏈結 6 第二十二章抗心肌缺血藥 第一節常用抗心絞痛藥 第二節抗心絞痛藥的用藥護理 7 第一節常用抗心絞痛藥 作用 第二十二章抗心肌缺血藥 硝酸甘油 nitroglycerin 1 擴張外周血管 降低心肌耗氧量 2 改善心肌血流分布 增加心內膜下血液供應 3 開放側支循環 增加缺血區血流灌注 一 硝酸酯類 8 第一節常用抗心絞痛藥 臨床應用 第二十二章抗心肌缺血藥 1 防治各型心絞痛2 急性心肌梗死3 心功能不全 硝酸甘油 nitroglycerin 一 硝酸酯類 9 不良反應 1 血管舒張反應2 高鐵血紅蛋白癥3 耐受性 第二十二章抗心肌缺血藥 第一節常用抗心絞痛藥 硝酸甘油 nitroglycerin 一 硝酸酯類 10 諾貝爾與硝酸甘油瑞典化學家阿爾弗雷德 伯納德 諾貝爾 AlfredBernhardNobel 在硝酸甘油的基礎上 發明了安全炸藥 并獲得了巨額財富 1893年 諾貝爾本人得了心臟病 心絞痛非常嚴重 醫生建議他服用當時試驗證明有效的硝酸甘油治療 諾貝爾沒有聽從醫生的建議 1896年 諾貝爾因心臟病發作而逝世 他于1895年立下遺囑 設立諾貝爾基金 用于獎勵世界上為和平 物理學 化學 醫藥 文學做出貢獻的人 一百多年后 在佛契哥特 RobertF Furchgott 伊格納羅 LouisJ Ignarro 及穆拉德 FeridMurad 三位醫學家的共同努力下 揭開了硝酸甘油作用之謎 硝酸甘油在體內產生的一氧化氮能夠舒張血管 改善血液循環 他們也因此獲得1998年諾貝爾醫學獎 知識鏈結 11 第一節常用抗心絞痛藥 作用 第二十二章抗心肌缺血藥 普萘洛爾 propranolol 心得安 1 降低心肌耗氧量2 增加缺血區心肌的供血3 改善心肌代謝 二 受體阻斷藥 12 第一節常用抗心絞痛藥 臨床應用 第二十二章抗心肌缺血藥 主要用于穩定型和不穩定型心絞痛 對合并高血壓或心律失常患者更為適用 也用于心肌梗死 能縮小梗死范圍 不宜用于冠脈痙攣引起的變異型心絞痛 普萘洛爾 propranolol 心得安 二 受體阻斷藥 13 第一節常用抗心絞痛藥 作用 第二十二章抗心肌缺血藥 1 降低心肌耗氧量2 擴張冠脈血管 改善缺血區供血3 保護缺血心肌 三 鈣通道阻滯藥 硝苯地平 nifedipine 地爾硫 diltiazem 14 第一節常用抗心絞痛藥 臨床應用 第二十二章抗心肌缺血藥 主要用于變異型心絞痛 也可用于穩定型及不穩定型心絞痛 二 鈣通道阻滯藥 硝苯地平 nifedipine 地爾硫 diltiazem 15 第二十二章抗心肌缺血藥 第二節抗心絞痛藥的用藥護理 1 囑咐患者心絞痛發作時停止活動 休息后大多數癥狀可緩解 有條件時可給患者吸入氧氣 告訴患者避免過飽飲食 過度勞累 寒冷刺激及精神緊張等 以免誘發心絞痛 絕對禁煙 防止大便干躁 如合并有高血壓 高脂血癥 應適當使用降壓藥 調血脂藥 2 詳細向患者及家屬介紹硝酸酯類藥物的用藥知識 包括藥物的性質及貯存等 硝酸甘油性質不穩定 具有揮發性 應密封在有色玻璃瓶內 置陰涼處保存 3個月未用完的藥物應棄去換新藥 16 第二十二章抗心肌缺血藥 第二節抗心絞痛藥的用藥護理 3 囑咐患者隨身攜帶硝酸甘油 一旦心絞痛發作應立即取坐位或臥位 舌下含化 直至完全緩解 如果含化1片后疼痛仍不緩解 5分鐘后可再含1 2片 最多連續用3次 若15分鐘后仍不緩解 可能有心肌梗死 應立即報告醫生 4 采用噴霧給藥的患者 應將藥物噴在口腔黏膜上或者舌下 不可把藥物吸入或吞下 口服緩釋制劑時 應將藥物吞服 不可嚼碎 貼膜劑應將其貼在少毛的皮膚上如胸前區或手腕等處 硝酸甘油若出現快速耐受性 可停藥幾天 這期間可換用其他類抗心絞痛藥 17 第二十二章抗心肌缺血藥 第二節抗心絞痛藥的用藥護理 5 囑咐患者用藥前后監測血壓 嚴密觀察用藥后血壓變化及常見的不良反應 如頭痛 可適量應用解熱鎮痛藥 直立性低血壓應采用坐位 半臥位或臥位 并緩慢更換體位 反射性心率加快 可用 受體阻斷藥防治 6 告訴變異型心絞痛的患者 為防止夜間發作 可在臨睡前服藥 7 告訴患者含服硝酸甘油時會出現短暫的頭痛 若頭痛持續不緩解且嚴重 應報告醫生 在長期使用本類藥物后 切忌突然停藥 應在醫生指導下逐漸減量 以防停藥反應引起心絞痛突然發作或心肌梗死 18 案例22 1分析 第二十二章抗心肌缺血藥 患者心絞痛的同時還有高血壓 普萘洛爾既有抗心絞痛作用 而且還有抗高血壓作用 維拉帕米屬鈣拮抗劑 有擴血管作用 也是治療心絞痛的常用藥物 兩藥合用有協同作用 給予硝酸甘油的目的是心絞痛