小兒急性中毒 定義 某些物質接觸人體或進入體內后 與體液和組織相互作用 破壞機體正常的生理功能 引起暫時或永久性的病理狀態或死亡 這一過程稱為中毒 小兒急性中毒 acutepoisoning 多發生在嬰幼兒至學齡前期 是兒科急診的常見疾病之一 嬰幼兒時期常為誤服藥物中毒 而學齡前期主要為有毒物質中毒 小兒的中毒與周圍環境密切相關 常為急性中毒 小兒接觸的各個方面 如食物 環境中的有毒動 植物 工 農業的化學藥品 醫療藥物 生活中使用的消毒防腐劑 殺蟲劑和去污劑等 都可能發生中毒或意外事故 造成小兒中毒的原因主要是由于年幼無知 缺乏生活經驗 不能辨別有毒或無毒 嬰兒時期往往拿到東西就放入口中 使接觸毒物的機會增多 因此小兒中毒的診斷和急救工作顯得十分重要 中毒的途徑 1 經消化道吸收中毒為最常見的中毒形式 可高達90 以上 毒物進入消化道后可經口腔黏膜 胃 小腸 結腸和直腸吸收 但小腸是主要吸收部位 常見的原因有食物中毒 藥物誤服 滅鼠或殺蟲劑中毒 有毒動 植物中毒 灌腸時藥物劑量過量等 2 皮膚接觸中毒小兒皮膚較薄 脂溶性毒物易于吸收 毒物也可經毛孔到達毛囊 通過皮脂腺 汗腺吸收 常見有穿著有農藥污染的衣服 蜂刺 蟲咬 動物咬傷等 3 呼吸道吸入中毒多見于氣態或揮發性毒物的吸入 由于肺泡表面積大 毛細血管豐富 進入的毒物易迅速吸收 這是氣體中毒的特點 常見有一氧化碳中毒 有機磷吸入中毒等 4 注入吸收中毒多為誤注藥物 如毒物或過量藥物直接注入靜脈 則被機體吸收的速度最快 5 經創傷口 面吸收如大面積創傷而用藥不當 可經創面或創口吸收中毒 中毒機制 因毒物種類難以統計 很難了解所有毒物的中毒機理 常見的中毒機制包括 1 干擾酶系統毒物通過抑制酶系統 通過競爭性抑制 與輔酶或輔基反應或相競爭 奪取酶功能所必需的金屬激活劑等 2 抑制血紅蛋白的攜氧功能如一氧化氮中毒使氧合血紅蛋白形成碳氧血紅蛋白 亞硝酸鹽中毒形成高鐵血紅蛋白 使攜氧功能喪失 3 直接化學性損傷 4 作用于核酸如烷化劑氮芥和環磷酰胺 使DNA烷化 形成交叉聯結 影響其功能 5 變態反應由抗原抗體作用在體內激發各種異常的免疫反應 6 麻醉作用 7 干擾細胞膜或細胞器的生理功能 8 其他 毒物在人體內的分布與排泄 1 毒物的分布主要在體液和組織中 影響分布的因素有毒物與血漿蛋白的結合力 毒物與組織的親和力等 2 毒物的排泄腎臟毒物排出的主要器官消化道毒物排泄的主要部位呼吸道排出速度與肺功能 毒物的血氣分配系數有關皮膚可排出少量毒物乳腺 急性中毒的診斷 病史 仔細詢問 攝入毒物的名稱 進入途徑攝入的量 時間出現癥狀的時間已進行的治療 急性中毒的診斷 病史 病史不詳者有下列情況應考慮中毒 健康小兒急性起病有異食癖或可疑接觸藥物及毒物史臨床表現中毒癥狀及生命體征改變皮膚改變 瞳孔改變或呼吸異常氣味 急性中毒的診斷 體格檢查 觀察 神志 瞳孔變化及光反應生命體征皮膚 粘膜變化體表溫度及濕度有無肌顫或痙攣 肌張力嘔吐 排泄物性狀 呼出氣氣味衣物有無藥漬 顏色及氣味 常見中毒的特征性癥狀和體征 急性中毒的診斷 化學檢查及毒物鑒定 收集血 尿 糞 嘔吐物或胃液等標本進行毒物鑒定是確診中毒的最可靠方法酌情進行 肝 腎功能檢測胸片 心電圖 血氣分析血膽堿酯酶測定 遇下列情況疑診中毒 1 集體同時或先后發病 癥狀相似的患者 2 臨床遇到病史不明 癥狀與體征不符 或各種病象不能用一種病解釋的患者 3 多器官受累或意識明顯變化而診斷不明的病人 4 病人經過 認為是有效治療 而收不到應有效果時 5 病人具有某種中毒的跡象 立即搶救 爭分奪秒 分四個步驟盡快清除未被吸收的毒物防止毒物吸收促使已經吸收的毒物解毒和排泄對癥治療 中毒的治療 根據毒物種類 進入途徑和時間 采取相應排毒方法 呼吸道吸入者脫離中毒現場后給氧吸入 必要時應用機械通氣皮膚或粘膜接觸毒物者脫去污染衣物 用清水清洗皮膚或眼結膜消化道攝入者催吐 洗胃 導瀉止血帶應用 注射或有毒動物咬傷所致的中毒 在肢體近心端加止血帶 阻止毒物經靜脈或淋巴管彌散 止血帶應每10 30分鐘放松1次 盡快清除毒物 催吐 適用24小時以內 神志清楚 一般情況尚好 年齡6月以上能合作的小兒 最好在服毒2 4小時內進行 物理刺激催吐 簡單易行藥物催吐 高錳酸鉀 吐根糖漿 洗胃適用于流質食物和水溶性毒物中毒最適合用于流質食物或水溶性毒物中毒 應盡早進行 一般于服入毒物4 6小時內進行有效 下列情況下則不應受時間限制 毒物量進入較多 毒物在胃內排空時間延長者 如有機磷 毒物吸收后又可再從胃分泌者 鴉片類 有機磷 帶腸衣的藥片 禁忌 嚴重腐蝕性毒物中毒或有食道靜脈曲張的病人洗胃可至穿孔或大出血 毒物進入腸道應服導瀉劑 以使毒物盡快排出 但對強酸或強堿中毒及嚴重腹瀉者禁用 瀉劑的選擇以對胃腸道黏膜沒有刺激又能減少毒物吸收為佳 臨床最常用的是硫酸鎂或硫酸鈉 導瀉 中毒時間稍久 一般超過4小時 毒物主要存留在小腸或大腸 有些中毒可使腸蠕動減弱 瀉藥不能發揮很好作用時 洗腸尤為必要 洗腸 促進毒物排泄 利尿 輸液 20 甘露醇 速尿20 甘露醇0 5 1g kg 速尿1 2mg kg靜脈注射血液凈化血液透析 適用于可析性毒物中毒血液灌流血漿置換 毒物必須經腎臟排泄 血液中藥物濃度較高 血循環和腎功能良好 應用利尿藥的先決條件是 攝入大量可透析性毒物 血藥濃度高 已達到致死量 臨床癥狀中一般治療無效 有肝 腎功能損害 已發生嚴重并發癥 本療法適用于可透析毒物中毒 對分子量在350以下 水溶性 不與蛋白結合 在體內分布比較均勻的物質 可經透析排出體外 急性中毒血液透析的適應證 血液灌流此法是將患兒血液經過體外循環 用吸附劑吸收毒物后再輸回體內 應用指征與血液透析相同 有的毒物血液透析不能析出 用血液灌流則有效 血漿置換能清除患者血漿蛋白結合的毒物 解毒劑的應用 毒性物質明確時應盡早 合理使用解毒劑防止解毒劑的不良反應 高壓氧倉治療 適用于各種中毒引起的嚴重缺氧 創造高氣壓環境和高氧濃度的環境 增加血液中的物理溶解氧和組織儲存氧 主要針對休克 肺水腫 心臟驟停 昏迷 抽搐 腦水腫 急性肝腎損害和過高熱做緊急處理 以保護重要臟器功能 使患兒度過生命危險 重獲新生 對癥及支持療法 幾種小兒常見的急性中毒 有機磷中毒 農業常用殺蟲劑 對人 畜有很大毒性 途徑 消化道誤食 皮膚黏膜局部吸收以及呼吸道吸入 急性有機磷農藥中毒是指短時間內大量有機磷化合物進入人體與膽堿酯酶 ChE 結合后造成乙酰膽堿 Ach 蓄積 使膽堿能神經先興奮后抑制 從而出現一系列中毒表現 磷酰化ChE Ach ChE 有機磷 分解 中毒機制 Ach在體內大量蓄積 即可引起以Ach為遞質的膽堿能神經功能紊亂 出現骨骼肌 平滑肌和腺體等過度興奮而活動增強 最后轉入抑制和衰竭的中毒癥狀 膽堿能受體分為 毒蕈堿型受體 分布于膽堿能神經節后纖維所支配的心肌 平滑肌 腺體等效應器官 煙堿型受體 分布于植物神經節及骨骼肌的運動終板內 劇毒類 如甲拌磷 內吸磷 對硫磷 甲胺磷等 中等毒類 如敵敵畏 樂果 二嗪農 稻瘟凈等 低毒類 如馬拉硫磷 乙硫磷 滅蚜松等 按毒性大小分為3類 一 病史有接觸或服用有機磷農藥史 二 臨床表現 診斷要點 出現較早 主要是副交感神經末梢興奮所至 表現為腺體分泌亢進及平滑肌痙攣 臨床表現有惡心 嘔吐 腹痛 多汗 流淚 流涕 流涎 腹瀉 尿頻 大小便失禁 瞳孔縮小 支氣管痙攣和分泌物增多 咳嗽 氣促等 嚴重時發生肺水腫 1 毒蕈堿樣癥狀 ACH在橫紋肌神經肌肉接頭處過多蓄積和刺激 表現為肌束震顫 常先從小肌群如眼瞼 面部 舌肌開始 逐漸發展至全身 甚至出現全身肌肉收縮 而后出現肌無力 癱瘓 可因呼吸肌麻痹而死亡 2 煙堿樣癥狀 4 其他癥狀少數病人可出現上消化道出血 中毒性肝 腎病及心肌損害等 3 中樞神經系統癥狀頭痛 頭暈 疲乏 共濟失調 煩躁不安 譫妄抽搐和昏迷 特異體征 瞳孔縮小 肌束震顫 分泌增加如多汗 流涎 流淚 肺部羅音 皮膚出現紅斑或水皰等 輔助檢查 3 神經 肌電圖檢查 1 全血ChE活性測定 2 心電圖檢查 2 中度中毒除有明顯的毒蕈堿樣癥狀外 還有煙堿樣癥狀 神志恍惚 血壓升高 血ChE活性為30 50 3 重度中毒除上述表現外 發生肺水腫 驚厥 昏迷或呼吸麻痹 血ChE活性在30 以下 1 輕度中毒輕度中樞神經系統及毒蕈堿樣癥狀 血ChE活性為50 70 病情分度 二 特效解毒劑的應用 急救措施 一 盡早徹底清除毒物1 盡快脫離中毒現場 用肥皂水 堿水清洗皮膚 2 口服中毒者立即催吐 洗胃 敵百蟲中毒忌用碳酸氫鈉洗胃 洗胃后用硫酸鈉導瀉 禁用油脂性瀉劑 解救中毒的關鍵性藥物 阿托品能阻斷毒蕈堿膽堿Ach受體 對抗Ach對副交感神經和部分中樞神經系統的作用 消除或減輕毒蕈堿樣癥狀 對抗呼吸中樞抑制 但對煙堿樣癥狀和ChE活性的復活無作用 1 阿托品 早期 足量 反復給藥及快速阿托品化而避免阿托品中毒 使用原則 瞳孔散大 口干和皮膚干燥 顏面潮紅 肺部羅音減少或消失 心率增快 阿托品化的特征 如出現瞳孔擴大 神志模糊 煩躁不安抽搐昏迷和尿潴留等 提示阿托品中毒 輕度中毒 阿托品0 02 0 03mg kg 次 口服或肌肉注射 2 4小時后可以重復 中度中毒 阿托品0 03 0 05mg kg 次 肌肉注射或靜脈注射 每30 60分鐘一次 重度中毒 阿托品0 05 0 1mg kg 次 靜脈注射 10 20分鐘一次 首劑可用0 1 0 2mg kg 具體用法為 目前臨床常用的復能劑有 氯磷定和解磷定 2 膽堿酯酶復能劑 輕度中毒 氯磷定和解磷定10 15mg kg 次 肌肉注射 每2 4小時可重復1次 中度中毒 15 30mg kg 次 靜脈注射 每2 4小時可重復1次 重度中毒 30mg kg 次 靜脈注射 如癥狀無好轉 可于30分鐘后重復1次 劑量減半 以后視病情需要 每2 4小時1次 氯磷定和解磷定用法 保持呼吸道通暢 缺氧者吸氧維持水 電解質及酸堿平衡 應用抗生素預防感染有休克 心律紊亂 心力衰竭 肺水腫時應積極采取相應措施糾正 三 對癥處理 對藥物治療無效或攝入毒物量極大者 給予血液凈化治療 選用血液灌流或血漿置換 其他療法 此病包括腸原性紫紺癥 硝酸鹽 亞硝酸鹽 磺胺 非那西汀等中毒 高鐵血紅蛋白血癥 攝入大量變質青菜或腌漬不久的青菜 取飲含亞硝酸鹽較高的苦井水 服用大量磺胺 非那西汀等類藥物 誤服亞硝酸鹽和含苯胺的化學藥品或接觸有關染料等 都可引起中毒 病因 發病機制 氧化劑 亞硝酸鹽 使正常血紅蛋白 含二價鐵 氧化成高鐵血紅蛋白 含三價鐵 高鐵血紅蛋白沒有攜帶氧的能力 正常不超過0 2 當血液中含量高至1 5 時 皮膚黏膜即出現青紫 輕癥主要是皮膚 黏膜青紫 尤以口唇 口周 甲床明顯 常不伴相應的缺氧癥狀 重癥表現為青紫加重 頭暈 乏力 嗜睡 呼吸急促 心率加快 惡心 嘔吐 嚴重者可有昏迷 驚厥 血壓下降 心律不齊 呼吸衰竭死亡 臨床表現 病人突出的表現是青紫與缺氧不成比例 青菜要保持新鮮 不吃變壞 變質的青菜 腌漬青菜要超過一定時間再吃 用井水在鐵鍋內做飯做湯避免時間過長 藥品應用必須嚴格按照規定劑量 化學制劑或藥品必須標明名稱 妥善保管 嚴防小兒拿到 預防 治療要及時 迅速催吐 洗胃 導瀉 1 亞甲藍 美藍 輕癥者可口服 每次3 5mg kg 每日3次 重癥者立即以每次1 亞甲籃1 2mg kg 緩慢靜脈注射 1 2小時癥狀不消或重現 可再重復注射1次 2 靜脈注入大量維生素C3 對癥治療4 輸新鮮血或換血 治療 殺鼠藥中毒 又名敵蚜胺或滅鼠靈 是一種高效 劇毒的有機氟殺蟲 殺鼠農藥 氟乙酰胺中毒 毒理 有機氟殺鼠劑 進入體內脫胺形成氟乙酸氟乙酸與CoA作用形成氟乙酰輔酶A 阻斷三羧酸循環 氧化磷酸化不能正常進行使中樞神經系統 消化系統 心血管系統 糖代謝受影響 1 輕度中毒表現為頭痛 頭暈 視力模糊 黃視 無力 四肢麻木 肢體小抽動 口渴 惡心 嘔吐 上腹部燒傷感 腹痛 心動過速 體溫降低等 2 中度中毒除上述癥狀外 可有呼吸困難分泌物增多 煩躁不安 肢體間歇性抽搐 血壓降低 心電圖提示輕度心肌損害等 臨床表現 3 重度中毒除上述癥狀外 可發生驚厥 心律失常 早搏 房室傳導阻滯甚至心室顫動 心力衰竭 腸麻痹等 診斷要點 病史 誤服毒物史臨床表現毒物鑒定 一 誤服毒物處理 二 特效解毒劑的應用特效解毒劑乙酰胺用量0 1 0 3g kg d 分2 4次靜脈或肉注射 直至病情平穩后停藥 無水乙醇5 10ml 稀釋于50 葡萄糖液20 40ml中靜脈注射 急救措施 三 對癥處理抽搐者靜脈注射苯巴比妥10mg kg 次 或安定0 3 0 5mg kg 次靜脈注射高熱者降溫 腹痛劇烈者可肌肉注射維生素K3或654 2 四 維生素C 能量合劑的應用 五 透析療法誤服時間長 失去洗胃時機 中毒癥狀嚴重者 毒鼠強中毒 毒鼠強屬急性殺鼠劑 對人畜有劇毒 1991年 化工部 農業部分別發文禁止使用 毒鼠強又名沒鼠命 四二四 TEM 化學名稱為四次甲基二砜四胺 毒理 對r 氨基丁酸有拮抗作用對中樞神經系統尤其腦干有興奮作用