1 心肌梗死的藥物 介入策略 2 時間就是心肌 就是生命 時間對再灌注搶救的意義 0 0 5hrs預防梗死0 5 2hrs大量挽救心肌 IRA開通的益處2 6hrs心肌挽救降低 IRA開通的益處 6hrs基本不挽救心肌 但有IRA開通的益處 3 90年代中已證明溶栓治療的益處與安慰劑對比 4 2003年 心梗治療 溶栓與介入對比 Weknow 是否意味著都做PCI PCI時間肯定要比直接注射藥物長 不是所有醫療機構都具有PCI條件 所以一系列問題需要研究 5 溶栓與介入的比較 6 NRMI 2 死亡率與時間的關系 Door to BalloonTime minutes 校正了的死亡率 P 0 01 P 0 0007 P 0 0003 n 2 230 5 734 6 616 4 461 2 627 5 412 拖 多久可以接受 7 2004ACC AHAAMI指南的選擇的推薦 下列情形下溶栓更好到院很早 3h 介入可能延遲介入不可選導管室沒空血管入路有困難沒有熟練的醫生介入延遲 Door balloon Door needle 1hMedicalcontact balloontime 1 5h 下列情形下介入更好熟練的隊伍且有外科保障 Door balloon Door needle 3h診斷STEMI有疑問 如果3小時之內到院 沒有特別情況 兩種方案均可 8 我們已經知道 PCI優于溶栓但是PCI慢于溶栓 慢可用療效彌補 但有個度這個 度 的把握很重要 北京的調查顯示 D2B時間達標比例低 如何選擇溶栓與介入 溶栓后還可以介入 9 溶栓與PCI選擇之考慮 至少有部分病人 溶栓可能優于PCIWho When Where What Which 10 SxDoorNeedleBalloon 策略的變化 2003GregStone Lancet PPCIregardnessofnearestcathsuite3floorsor3hrsaway2007JACCACCAHAguidelineLyticifanticipatedPPCIis 90mingivelyticwithin30min 11 選擇依據1 起病長短 12 選擇依據2 拖延時間起病早 3h到院者PCI 溶栓的衡量 圓的尺寸 單獨研究的樣本大小 實線 加權meta回歸 62分鐘 獲益支持PCI 受損支持溶栓 PCI每延遲10分鐘 與溶栓間的死亡率的差異將減少1 Sx B每延長30min RR 1 08 13 選擇依據2 拖延時間NRMI資料 192509例患者 645個中心 Circulation2006 114 2019 25 114min是個坎但 所有病人一樣嗎 14 選擇依據3 患者本身風險DANAMI 2發現轉運PCI有益于高危者 15 選擇依據4年齡 梗死部位 就診時間 Circulation2006 114 2019 25 16 直接PCI的可接受延擱時間取決于患者病情 Z 0 59X 0 033Y 0 0003W 1 3 Z PPCI對TT的益處 X 本身死亡率 Y PCI延誤W 患者癥狀到就診時間 17 越是高危 PPCI越經 拖 18 直接PCI的可接受延擱時間取決于患者病情 50yMdiabeticPt 3hAntSTEMIhemodynamicallystable TRS 3 Mortality 4 4 D2B D2N 43min 74 yMPt 3hAntSTEMIhemodynamicallyunstableTRS 5 Mortality 12 4 D2B D2N 200min 19 溶栓后還可以PCI嗎 20 溶栓成功后的PCI 不行到可行的過程 21 ImmediatePCI 22 ImmediatePCI nogood Beabandonedformanyyears 23 ImmediatePCI 80 90 sdatasuggestharmful lyticactivatedplatelet morethrombogenicPronetohemorragicinintracoronarylesionMorevascularcomplicationsAspirinnotgivenwiththrombolysisLowdoseheparine noACTmonitorGPIIb IIIaantagonist ThienopydinenotusedStentnotavailable 24 ACC AHA2004AMIGuidelinedescribedearlyangiogramaftersuccessfullytic Routine ImmediatelyafterlyticTxClassIIIFollowingsuccessfullyticTxinAsxPtswithoutischemiaClassIIb 25 ACC AHA2005PCIGuidelinedescribedearlyangiogramaftersuccessfullytic Littlebitimproved 26 06ESCAMIguideline OK 27 KeytrialsforimmediatePCIOK 28 CAPITALfurthersupportroutinePCIafterlysis 29 30 31 07furthermeta analysis newevidenceofPCIreasonableafterlysis 32 溶栓后立即或缺血驅動PCI薈萃 WijeysunderaH AmHeartJ2008 156 564 572 33 為什么又行了 介入的發展 支架 IIb IIIa溶栓藥的發展 短效溶栓藥介入的時機選對了 34 溶栓失敗后的RescuePCI 不得不行到可行的過程 35 RescuePCI early 36 RescuePCI GUSTO 1 37 GUSTO 1 不補救更好 38 KeytrialforrescuePCI 39 MetaanalysisofRescuePCI2007 40 易化PCI 與溶栓后PCI有區別區別在哪里 41 PACT 42 PACT 43 CAPTIMTrialarousesomehope 840ptsin27tertiarycareFrenchhospitalswithmobilecareunits2mmSTE MI ASA Heparin5000U pre hospitaltPAvsprimaryPCI p 0 29 p 0 61 p 0 13 p 0 12 p 0 06 30deventsrate Bonnefoy Lancet2002 360 825 29 44 KeytrialsforfacilitatePCI 如果已經準備PCI 不要亂給藥了 不給更好 45 FINESSE PCI前常規abciximab或PCI時囑情abciximab的比較不管是否有半量瑞替普酶溶栓結果一樣且院前應用Ab出血增多Finesse OnTime2 PCI前Ab無益處 46 MetaanalysisforF PCIprePCITIMIflownottransfertogoodoutcome 47 MetaanalysisforF PCI 48 FacilitatePCI2007guideline 49 Pharmacoinvasive概念的提出 50 轉運是安全的 51 易化 立即 轉運的綜合 問題 那些無法在90min內PCI的患者接受半量瑞替普酶 Ab后 是該立即轉運作PCI還是等到發現未再通再進行轉運補救PCI 180min 110min D2B 52 轉運與立即PCI的結合 Tenecteplase溶栓后的病人何時轉運 1059例高危患者均在2h內溶栓提示 盡早轉運做PCI有益 發現了溶栓后早期介入的時間窗可以提前到3hNEnglJMed2009 360 2705 2718 32 5h 2 8h 53 轉運與立即PCI的結合 Sx 2hTNK BohmerEetal JACC2010 55 102 110 3d 2 7h 54 溶栓后PCIMeta2010 55 溶栓后PCI獲益 56 溶栓后PCIMeta 2011 30d復合終點 57 溶栓后PCIMeta 2011 30d缺血終點 30d出血終點 30d死亡率 58 LatestGuideline What snew TriageandtransferforPCI espinhighrisk butnoemphasizesurgicalbackupAbandonthemanytermsofPPCI immediate rescueLyticthenPCIsafePtbedividedintosenttocapabilityofPCIinstituteornotEmphasizePPCIASAP 59 2010ESC介入指南 60 rt PA半量溶栓后早期PCI治療急性STEMI 療效及安全性評價 61 Timeintervals lysis 2 0h1 1h0 5h1 5h6 8h MedianD to Ntime 1 6hMedianD to Btime 8 4h symptomonset hospitalization consentsignature ballooninfllation 62 2withnolesions 50 diameterstenosisand1withunsuitableanatomydidnotundergoPCI 6hadTIMI0 1 34hadTIMI2 3 50enrolledandacceptedhalf dosert PA 40 81 6 Achievedclinicalcriteriaofreperfusion 1wasunwillingtoundergoangiography 9 18 4 underwentrescuePCI 4hadTIMI2 3 5hadTIMI0 1 EarlyPCI75 5 FinalflowofIRA FinalflowofIRA 8hadTIMI2 3 1hadTIMI0 1 36hadTIMI2 3 1hadTIMI0 1 63 Proceduralcharacteristics n 46 GlycoproteinIIb IIIause no 7 15 2 Thrombectomy no 0 0 Coronary arterybypassgrafting no 0 0 Distalprotectiondevice no 0 0 Coronarystents no 45 97 8 Complications no Minordissection1 2 2 Noreflow2 4 3 PPCI5 25 64 ImprovedTIMIgradeflow 65 48 5 32 1 37 9 25 6 p 0 01 ImprovedCTFC 66 ImprovedMBG 67 OptimaltimeofearlyPCI Pilot 68 137 5 57 3 110 8 51 3 116 7 52 5 157 0 44 8 n 12 n 8 n 4 n 14 OptimaltimeofearlyPCI Pilot 69