胃腸道超聲檢查 第七章 學習目標 1 掌握 胃腸超聲掃查方法和正常聲像圖表現 2 熟悉 胃腸超聲檢查體位 檢查前準備 掃查要點注意事項和常見病超聲診斷概要 3 了解 胃腸常見病臨床表現與解剖概要 胃腸解剖概要 1 胃是消化道中最膨大的器官 上借賁門與食管相連 下端借幽門與連十二指腸想通 2 胃分為賁門部 胃底 胃體和幽門部 3 胃體上緣稱胃小彎 胃小彎最低點為角切跡 胃體下緣稱胃大彎 幽門部胃大彎側有一中間溝 將幽門部分為幽門管和幽門竇 胃腸解剖概要 4 胃壁自內向外分為 黏膜層 黏膜下層 肌層 漿膜層 胃腸解剖概要 胃壁的層次 1 胃粘膜層2 粘膜下層3 肌層4 漿膜層5 胃腔 1 十二指腸是小腸的首端 位于1 3腰椎水平 呈C字形包饒胰頭 分為球部 降部 水平部 降部 2 球部 走行方向向后 多與膽囊相鄰 是十二指腸潰瘍的好發部位 胃腸解剖概要 3 降部 在椎體右側沿胰頭部右緣下降 4 水平部 自降部轉向內側橫行 橫行與下腔靜脈前方 并穿過腹主動脈與腸系膜上動脈之間移行于升部 5 升部 最短 與空場相連 胃腸解剖概要 1 空腸和回腸由小腸系膜連于腹后壁 迂回盤曲于腹腔的中下部 2 大腸分為 盲腸 結腸 直腸和肛管 3 升結腸位于右側腹 橫結腸位于上腹部 降結腸和乙狀結腸位于左側腹 4 闌尾多位于右髂窩內 開口于盲腸的后內側壁 胃腸解剖概要 賁門 食道下段長軸切面聲像圖 1 食管2 胃體3 胃底4 肝臟5 腹主動脈 胃冠狀斜切面聲像圖 1 胃體2 胃角3 蠕動波4 胃竇5 十二指腸 1 檢查前日晚餐進清淡易消化食物 次日檢查前空腹8 12小時 2 對幽門梗阻患者 可洗胃 抽盡胃內潴留物 3 經腹壁胃充盈掃查 需空腹飲水5000 800ml或者口服胃腸超聲造影劑400 600ml 4 腸道檢查應做腸道清潔準備 檢查前一天晚餐后禁食 并服用緩瀉劑 次日晨進行清潔灌腸 患者口服20 甘露醇250ml 10 20分鐘后加服溫開水300ml 30 50分鐘空回腸充盈檢查 1小時后進行結腸檢查 檢查前準備 檢查體位 1 胃 開始可采取半臥位 然后左側臥位及右側臥位 2 腸道 常采取仰臥位 掃查方法和正常聲像圖 一 空腹檢查法1 掃查方法 受檢者空腹 取仰臥位 探頭于前腹壁直接進行掃查 2 正常聲像圖 空腹檢查可初步了解胃腸有無病變及病變的部位和范圍 詳細觀察需要服用胃超聲造影劑 掃查方法和正常聲像圖 二 胃 十二指腸造影檢查法1 掃查方法 受檢者飲水或服胃腸超造影劑后 依次取左側臥位掃查胃底部 仰臥位掃查胃體 右側臥位檢查胃竇幽門與十二指腸 2 在中上腹部進行縱 橫 斜切面 以緩慢移動和連續掃查為基本原則 掃查方法和正常聲像圖 3 掃查順序 食管下段和賁門 胃底 胃體大小彎 前后壁 胃角 胃竇 十二指腸 4 為排除氣體干擾 可取坐位做補充掃查 胃十二指腸掃查方法示意圖 切面圖 掃查方法和正常聲像圖 二 正常聲像圖1 胃壁結構回聲光滑 柔軟 規整 層次清晰 呈 三高二弱 的五條線狀回聲 從內到外顯示 高 低 高 低 高分別代表 腔內液體與胃粘膜表層 粘膜層 黏膜下層 固有肌層 漿膜層 掃查方法和正常聲像圖 2 服用造影劑后食管下段和賁門顯示清晰 造影劑無滯留 胃腔造影劑顯示均勻回聲 胃腔形態可隨胃蠕動而改變 幽門開發自然 造影劑通過順利 3 胃蠕動起始于胃體部 胃蠕動波形呈節律性和對稱性的管壁收縮 無突然中斷現象 切面上可見1 2蠕動波 掃查方法和正常聲像圖 4 十二指腸隨著幽門開放逐段充盈 球部呈三角形或者橢圓形 邊界規整 清晰 球部大小形態隨蠕動和幽門的開放出現規律性變化 降部及水平部顯示欠清晰 掃查方法和正常聲像圖 三 灌腸檢查法1 掃查方法 檢查前適度充盈膀胱 清潔灌腸后 患者取側臥位 將已消毒的直腸雙腔管送人肛門 使氣囊位于肛門括約肌以上 向氣囊注水約20ml并夾閉通氣管 然后灌注生理鹽水800 1000ml 使直腸 結腸充盈 然后經腹進行掃查 掃查順序為直腸 乙狀結腸 降結腸 結腸脾曲 橫結腸 結腸肝曲 升結腸 盲腸和回腸末端 掃查方法和正常聲像圖 三 灌腸檢查法2 正常聲像圖 充盈的結腸袋呈對稱性的串珠樣結構 充盈膀胱后 在女性子宮頸或者男性前列腺后方可探及直腸 超聲測值 1 賁門管徑 0 5 1 2cm 2 胃腔充盈后胃壁厚度0 3 0 6cm 3 幽門管徑長0 5 0 8cm 幽門開放時內徑寬度0 2 0 4cm 4 十二指腸球面積3 5平方厘米 5 小腸腔充盈后腸壁厚度多在0 2cm以內 充盈腸腔內徑小于3 0cm 6 結腸壁厚度0 3 0 5cm 充盈腸管內徑3 0 5 0cm 掃查要點及注意事項 1 采用 邊掃查觀察 邊適當加壓 的胃腸掃查技巧 仔細觀察胃腔充盈情況 胃腔的整體和各斷面的形態 有無胃腔的狹窄 2 胃腸壁有無局限性增厚 胃腸壁層次結構是否清晰 完整 有無中斷 3 胃腔排空情況和蠕動方向及強度 掃查要點及注意事項 4 發現可以病灶時應全面多體位 多切面掃查 了解病灶浸潤范圍 深度 胃壁僵直程度及周圍情況 周圍組織有無受到侵犯等 5 高頻探頭與普通探頭結合應用 胃和直腸可采用腔內探頭直接掃查 胃腸常見疾病 1 胃腸道腫瘤2 腸套疊3 急性闌尾炎4 腸系膜淋巴結腫大 胃腸道腫瘤 胃腸道腫瘤 1 胃腸道腫瘤分為良性和惡性 惡性腫瘤中一胃癌最常見 其次是大腸癌 2 胃癌大多數是腺癌 可發生于胃內任何部位 以胃竇部最多見 臨床上隨著病程的進展 出現無規律性上腹部飽脹不適 疼痛 消瘦 黑便等癥狀 3 大腸癌包括結腸癌和直腸癌 以直腸癌多見 多為腺癌 臨床癥狀有便血或者粘液血便 便秘與腹瀉交替等癥狀 胃癌 早期胃癌 癌組織限于粘膜層和粘膜下層進展期胃癌 癌組織浸潤達肌層或漿膜層也稱為中 晚期胃癌 胃癌聲像圖表現 1 胃腸壁增厚 局限性或彌漫性增厚 多為局部隆起凸向管腔 管腔狹窄 病灶寬基底 相應部位胃腸壁層次結構紊亂 中斷 2 形態與回聲 多呈 菜花狀 表面不平滑 其內部多呈低回聲 形成潰瘍凹陷時呈 火山口征 3 蠕動異常 胃腸壁局部僵硬 蠕動消失 胃癌聲像圖表現 4 假腎征 短軸橫切面時 增厚的胃腸壁形成的低回聲環包饒者呈高回聲的胃腸腔捏氣體等 形似腎的回聲 稱 假腎征 5 轉移 淋巴轉移 直接蔓延等轉移征象 6 CDFI 病變區血流信號增多 胃竇前壁潰瘍灶局部胃壁層次破壞 侵犯漿膜層 漿膜線中斷 胃癌聲像圖表現 為同一患者 胃大部切除術標本箭頭示潰瘍型胃癌 胃癌聲像圖表現 假腎征 胃癌聲像圖表現 假腎征 浸潤型胃癌 黃箭頭示 胃底彌漫浸潤型胃癌LN 周圍淋巴結轉移ST 胃 探測要點與注意事項 1 檢查前胃腸道準備要充分 2 胃腸壁層次結構是否清晰 完整 有無中斷 3 觀察腫塊與胃腸道的關系 腫塊的大小 形態 邊緣 內部回聲及血流情況 4 腫塊對周圍組織有無浸潤 胃腸道蠕動有無改變 有無局部僵硬 5 有無轉移征象 腸套疊 腸套疊 1 腸套疊 為一段腸管套入鄰近的腸管內 多為近端套入遠端 以回盲部套入升結腸最多見 原因不明 2 腸套疊時嬰幼兒常見的急腹癥之一 尤其是1歲以內的嬰兒 成人常因腸道腫瘤引起 3 典型臨床癥狀 陣發性腹痛 果醬樣黏液血便和腹部腫塊 腸套疊聲像圖表現 1 沿腸管長軸局部呈多層高回聲和中等回聲相間的結構即 套筒征 2 腸套疊處短軸切面一般呈 同心圓征 或 靶環征 3 成人腸套疊 注意套入的腸管壁有無腫瘤等形成的實質性回聲 4 CDFI 病灶內血流豐富 若完全缺乏血流信號提示腸管壁壞死 腸套疊 箭頭示套入的腸管 呈管狀前后緣腸壁不規則增厚E 上方的腸管擴張積液 腸套疊處縱切 腸套疊 圖示圓形團塊 呈 同心圓 征或 靶環 征CDFI示套入的腸壁血流豐富 腸套疊處橫切 腸套疊 腸套疊 腸套疊 探測要點與注意事項 1 觀察腸管有無擴張 腸壁水腫程度 有無典型腸套疊回聲 2 多軸位觀察 病變內血流情況 如果完全缺乏血流信號 禁止手法復位 急性闌尾炎 急性闌尾炎 1 急性闌尾炎是常見急腹癥 發病年齡以青年多見 2 由各種原因引起闌尾血液循環障礙 使闌尾黏膜受損繼發感染形成急性闌尾炎 3 按病理分類 單純性闌尾炎 化膿性闌尾炎 壞疽性闌尾炎以及闌尾周圍膿腫 4 臨床表現 轉移性右下腹痛伴惡心嘔吐 右下腹固定壓痛 反跳痛 發熱等 闌尾解剖概要 解剖位置 闌尾位于右髂窩 為一管狀器官 遠端為盲端 近端開口于盲腸 大體附于盲腸后內側壁 闌尾解剖概要 闌尾的大小 形態呈蚯蚓狀 一般長5 10cm 直徑0 5 0 7cm 闌尾解剖概要 尖端指向與體表投影 闌尾在腹腔內位置決定于盲腸的位置 隨盲腸置而變異 國人以回腸前位及盲腸后位最多見 闌尾解剖概要 闌尾動脈僅來自闌尾動脈 血供單一 它是一個無側支的終末動脈 為腸系膜上動脈所屬回結腸動脈分支 腸系膜上動脈一旦發生血液循環障礙 易使闌尾發生壞死 闌尾解剖概要 闌尾動脈 闌尾解剖概要 闌尾靜脈闌尾靜脈回流是經 回結腸靜脈 腸系膜上靜脈 門靜脈入肝 因此 當闌尾發生化膿性感染時 細菌栓子可引起門靜脈炎及肝膿腫 闌尾解剖概要 闌尾的神經由交感神經纖維經腹腔叢和內臟小神經傳入 傳入的脊髓節段在T11 T12 約平臍 故當急性闌尾炎發作時 常表現為臍周牽涉痛 闌尾解剖概要 闌尾的組織結構似結腸的組織結構分為 漿膜層 肌層 粘膜下層 粘膜層 1 粘膜 可分泌粘液 2 黏膜下層 淋巴組織豐富 參與 淋巴細胞的產生和成熟 闌尾解剖概要 闌尾的淋巴組織在出生后就開始出現 12 20歲達高峰 以后逐漸減少 60歲后漸消失 因此成人切除闌尾 無損于機體的免疫功能 闌尾超聲解剖 正常情況下 闌尾不易顯示 但隨著設備分辨率的提高 正常闌尾的顯示率越來越高 高低頻探頭聯合使用 能顯著提高闌尾的顯示率 闌尾超聲解剖 正常闌尾超聲顯示幾率較低 與操作者關系很大 闌尾直徑評價闌尾炎最重要指標之一 通常認為6 7mm直徑是正常闌尾閾值 闌尾超聲解剖 超聲探查闌尾壁由內向外依次為三層 兩高一低 黏膜層高回聲 肌層低回聲 漿膜層高回聲 闌尾超聲解剖 正常闌尾血管較為細小 血流不易顯示 而闌尾炎在早期血管充血擴張 顯示血流較豐富 闌尾超聲解剖 炎性病變發展 闌尾管壁充血水腫明顯 血流信號減少 至壞疽性改變時管壁各層壞死 不易探及血流信號 闌尾炎病因 闌尾管腔阻塞細菌侵入 闌尾炎病因 1 闌尾阻塞因素 闌尾管腔細 開口狹小 系膜短致使闌尾卷曲 2 淋巴濾泡明顯增生 占60 3 糞石阻塞 占35 4 異物 炎性狹窄 食物殘渣蛔蟲 腫瘤少見原因 聲像圖表現 1 闌尾腫大 闌尾管壁水腫增厚 0 3cm 外徑 0 7cm 用探頭加壓時管腔不可壓縮 且局部壓痛明顯 闌尾腔內可見糞石強回聲團 后方伴聲影 2 切面回聲 闌尾縱切面呈盲管狀結構 一端與盲腸相連 不蠕動 橫切面呈同心圓形 聲像圖表現 3 其他 單純性闌尾炎 闌尾層次結構比較清楚完整 化膿性闌尾炎 闌尾壁層次結構模糊 腔內無回聲區中見密集的細點狀回聲 當周圍被大網膜包饒時 則形成混合型回聲 壞疽性闌尾炎 闌尾邊緣失去連續性 層次及輪廓不清 呈不規則低回聲區 內部回聲雜亂 常見闌尾炎超聲聲像圖 單純性闌尾炎闌尾輕度腫脹 直徑多數在0 8cm以下 管壁水腫呈低回聲 腔內積液不多 回聲尚均勻 并見其周圍腸腔積氣增加 常見闌尾炎超聲聲像圖 化膿性闌尾炎闌尾中度腫大 直徑多數大于1 0cm 形態多樣 管壁增厚 管腔擴張 腔內可見液性暗區 內有散在片絮狀稍強回聲 橫斷面呈典型的 雙圓環 征 其周圍可伴少量無回聲區 闌尾壁及周圍組織血流較豐富 急性化膿性闌尾炎 闌尾增大 外周網膜包裹形成片狀高回聲 闌尾壁模糊不清箭頭示腔內高回聲團后方伴聲影 糞石 常見闌尾炎超聲聲像圖 壞疽性闌尾炎闌尾顯著腫大 正常形態消失 管壁結構紊亂不清 邊界模糊 腔內回聲強弱不等 呈 蜂窩狀 包塊回聲實質團狀 周邊可見滲出性無回聲區 闌尾及周圍組織無血流信號 常見闌尾炎超聲聲像圖 闌尾周圍膿腫闌尾結構顯示不清 壁連續性中斷 正常形態消失 闌尾區探及一形態不規則混合性回聲包塊 周邊回聲稍強 包塊活動度差 周圍腸管水腫 增厚 蠕動減弱 腸系膜淋巴結常腫大 膿腫周圍探及豐富血流 闌尾周圍膿腫 闌尾周圍膿腫 探測要點與注意事項 1 觀察闌尾壁厚度 管徑 邊緣及回聲強度 2 闌尾內部回聲 闌尾內有無糞石 3 檢查時高頻探頭與低頻探頭結合 適度加壓 腸系膜淋巴結腫大 腸系膜淋巴結腫大 1 小兒腸系膜淋巴結沿腸系膜動脈及其動脈弓分布 尤其在回腸末端和回盲部較豐富 2 急性腸系膜淋巴結炎好發于7歲以下兒童 以冬春季節多見 3 臨床表現主要以腹痛為主 因病變主要侵及末端回腸的一組淋巴結 故以右下腹痛常見 亦可有發熱 惡心 嘔吐 腹瀉 便秘等癥狀 聲像圖表現 1 淋巴結腫大 多于臍周 右下腹探及多個腫大淋巴結 腫大淋巴結多呈橢圓形 少部分呈圓形 2 形態分布 淋巴結孤立存在或成簇存在 直徑在1 0 5 0cm不等 彼此無融合現象 縱橫比 2 3 內部回聲 多呈低回聲 皮髓質分界清楚 4 CDFI 淋巴結內部血流信號正常或略增多 探測要點與注意事項 1 仔細觀察腸系膜淋巴結有無腫大 內部回聲強度 淋巴門及淋巴結邊緣情況 2 腫大淋巴結數目 部位 血流情況及有無融合 病例分析 病例1 患者女性 34歲上腹痛反復發作半年余 伴反酸 噯氣抑酸護胃治療癥狀可緩解胃聲學造影圖像如下 超聲檢查圖像 胃竇切面黃箭頭指向病灶 胃聲學造影 提問與思考 1 本例胃聲學造影考慮胃的什么病變 2 診斷依據是什么 3 怎樣與胃的其他疾病鑒別診斷 診斷思路分析 潰瘍性病變包括消化性潰瘍 良性 潰瘍型胃癌 惡性 良性 胃壁局限性增厚 一般5 0cm 厚度 1 5cm 凹陷形態不規則 凹底不規整 該例病灶較小 形態規則 符合良性潰瘍的特征 胃鏡 胃鏡病理提示 胃角潰瘍 病例分析 病例2 患者男性 66歲上腹不適3年余 進食后腹脹3個月 嘔吐10天胃聲學造影圖像如下 超聲檢查圖像 胃竇部腫塊 胃聲學造影 提問與思考 根據病史 該例患者超聲診斷首先應考慮什么 超聲檢查對其診斷可提供哪些信息 以指導臨床治療 診斷思路分析 該患者為老年男性 屬胃癌的易發人群 胃聲學造影顯示為不規則低回聲腫塊 基底部寬 局部胃壁層次消失 向胃腔內生長 本例診斷首先考慮為胃癌 超聲檢查可顯示胃癌侵犯胃壁的深度和范圍 同時觀察是否有周