經皮主動脈內氣囊反搏治療 山東大學齊魯醫院心內科李大慶 概述適應癥操作監測并發癥脫機 IABP 經皮主動脈內氣囊反搏 Intra aorticBalloonPump 簡稱IABP 是在主動脈內放置一條特制的氣囊導管 通過電子及氣源系統控制 令氣囊在心臟舒張期充氣 收縮期排氣 使主動脈內舒張壓升高 收縮壓下降 從而達到增加冠狀動脈供血和減輕心臟后負荷的目的 是目前臨床最常用的左室機械輔助設備 氣囊反搏和臨時起搏是AMI及PCI治療最有效的兩項輔助技術 1953年Kantrowitz等發現 適當降低收縮壓力 增加舒張壓 可使冠脈血流量增加22 53 1962年Mouloponlns研制并完善了主動脈內氣囊 1968年Kantrowitz首先報道臨床成功應用IABP搶救一例心源性休克患者 引起醫學界關注 1973年Buckley報道26例心臟手術后心力衰竭無法脫離體外循環機患者應用IABP后22例安全撤機 1978年國際心血管外科會議對IABP在搶救危重病人的價值予以肯定 開始廣泛用于心臟直視手術后發生的低心排出量綜合征 及用作急性心肌梗死合并心源性休克者施行緊急冠狀動脈搭橋及壞死心肌切除術的術前輔助 一些醫學中心已把它作為手術室 復蘇室及冠心病監護室的常規設備 IABP歷史 氣囊充氣發生在舒張早期 主動脈瓣剛剛關閉的時刻 使主動脈內舒張壓增高 提高了冠狀動脈的灌注壓 改善了腦和腎臟的血供 氣囊充氣 氣囊排空發生在舒張末期 主動脈瓣開放前的瞬間 減低了心臟的氧耗 使左室的每博排血量和射血分數增高 氣囊放氣 反搏治療產生的生理效應 LV壓力收縮壓舒張末壓 左心室容積每搏工作壁張力 血流冠脈血流心排腎動脈血流 動脈血壓心臟收縮期心臟舒張期 Maccioli GA etal JournalofCardiothoracicAnesthesia1988June 2 3 365 373 心臟后負荷前負荷 反搏治療的基本效果 MVO2 供給 需求 球囊充氣 球囊放氣 概述適應癥操作監測并發癥脫機 IABP IABP臨床應用指征 心臟指數 CI 2 0L m min 動脈收縮壓 12kPa 90mmHg 左房壓 LAP 2 67kPa 20mmHg 右房壓 RAP 或中心靜脈壓 CVP 2kPa 15mmHg 尿量 0 5ml kg h 末梢循環差 體循環阻力 SVR 1800達因 s cm 3 聯合應用兩種以上升壓藥且效果不佳者 嚴重的心肌缺血 頑固性心律失常 心臟手術后心肌收縮無力 不能脫離CPB者 急性心肌梗死后心源性休克經常規藥物治療無效的病人中約75 用IABP治療后血流動力學得到明顯改善 有作者認為IABP可限制梗死范圍的擴展 頑固性心絞痛不穩定頑固性心絞痛在24小時內不能緩解者 或考慮心肌梗死范圍繼續擴展者缺血性心律失常藥物難以糾正的頑固性室性心律失常 如頻發室性早搏 室性心動過速等 IABP可降低心律失常的發生 頑固性心力衰竭嚴重左室功能不全的病人 左室舒張末亞 20mmHg 如反復出現左心衰竭 可應用IABP輔助使之改善 心肌梗死后嚴重并發癥如室間隔穿孔 乳頭肌或腱索斷裂之二尖瓣重度返流 較大的室壁瘤等 均可造成血流動力學不穩定 IABP輔助可穩定左心功能 高風險冠心病患者PCI術前術后提供心臟支持 IABP適應癥 IABP適應癥 高危心臟病人行其他外科手術時的支持心臟手術圍手術期的應用 1 心功能IV級 NYHA 的瓣膜手術 LVEF 0 3的CABG病人術前心功能的支持 2 心臟手術后左心衰竭不能脫離體外循環者 CPB 3 術中術后急性心肌梗死 心內膜下心肌缺血 嚴重心律失常 4 術后重度心排出量綜合癥 lcos 用藥物治療不佳者左心輔助或心臟移植的病人輔助前 后的過渡性支持感染性休克 燒傷休克及其他低心排出量的情況 絕對禁忌癥顯著的主動脈瓣關閉不全 主動脈夾層或主動脈竇瘤破裂 相對禁忌癥腦出血 嚴重的出血傾向者 心臟畸形矯正不滿意者 無手術指征的晚期心臟病患者 惡性腫瘤 重要臟器的晚期疾病 周圍動脈的疾病 動脈導管未閉 心率超過120次 分或期前收縮頻發者 最好先糾正心律 血壓過高 170 120mmHg者應先控制血壓 然后反搏 IABP 禁忌癥 IABP臨床研究 AMI伴心源性休克 Stomel R etal Chest1994 105 4 997 1002 IABP臨床研究 AMI伴心源性休克 Stomel R etal Chest1994 105 4 997 1002 IABP臨床研究 高危患者冠脈旁路術前使用 52名病人被隨機分為3組GroupI n 13 在外科手術前1天使用IABPGroupII n 19 在外科手術前1 2小時使用IABPGroupIII n 20 在外科手術前不使用IABP Christenson JT etal EurJCardiothoracSurg1997 11 1097 1103 IABP臨床研究 高?；颊吖诿}旁路術前使用 Christenson JT etal EurJCardiothoracSurg1997 11 1097 1103 IABP臨床研究 高危患者冠脈旁路術前使用 平均在ICU停留時間 天 p 0 004 第一組 IABP 第二組無IABP Christenson JT etal EurJCardiothoracSurg1997 11 1097 1103 IABP臨床研究 高?；颊逷TCA術前使用 20 1 15 IABP臨床研究 用于心源性休克的治療 Hudson MP etal PresentedattheAmericanHeartAssociation72ndScientificSessions November1999 ACC AHARecommendationsforIntra aorticBalloonCounterpulsation Invirtuallyallshock managementstrategiesinwhichcounterpulsationisusedtoday itactsasastabilizingdeviceorbridgetofacilitatediagnosticangiographyandrevascularization ACC AHAGuidelines JACCVol 28 No 51996 1328 428 概述適應癥操作監測并發癥脫機 IABP 打開電源 氣瓶連接心電圖 血壓 充氣管道 并確認機器工作正常選擇合適的球囊股動脈穿刺并置入球囊 連至反搏機器按ASIST STANDBY鍵開始自動充氣和反搏工作微調充放氣時相使波形滿意 打開電源 氣瓶 Pressuremonitoringthroughthecentrallumen Y fitting Infusionbag Pressuremaintainedat300mmHg ContinuousflushingDevice PressureTubing240cmmax ToluerconnectiononBalloonPump 連接充氣管道 確認機器工作正常 隨著材料和工藝的不斷改進 IABP導管越來越小型化 目前臨床上已經可以通過8F鞘管置入IABP 多數情況下還可以不經鞘管而直接置入IABP 多數球囊導管具有兩個腔 即中央腔和外圍腔 中央腔用于通過引導鋼絲方便球囊安全置入 并在IABP置入后連續監測動脈壓 外周腔是氦氣進出球囊的通道 氣囊導管的選擇要求氣囊充氣后阻塞主動脈管腔的90 一95 氣囊容積等于或稍高于心臟每搏量的50 如氣囊太小 充氣時主動脈根部的壓力上升不足 會減低輔助效果 氣囊太大 充氣時擴張不足 或對主動脈壁壓力太大造成損飭 亦會影響反搏效果 選擇合適的球囊 50 cc 40 34 25 cc cc cc 183cm 163 183cm 152 163cm 152cm 在X線透視下或床邊完成 選取股動脈搏動明顯側下肢作為置入側 腹股溝區皮膚消毒鋪巾 局部麻醉 在距腹股溝韌帶下約2 3cm處作為穿刺點 穿刺針穿入股動脈 回血滿意后 送入引導鋼絲 退出穿刺針 采用包裝內提供的擴張裝置進行預擴張 不選用刀片對皮膚創口進行擴展 以免IABP置入后局部滲血嚴重 然后沿鋼絲置入鞘管或者不用鞘管直接沿鋼絲送入IABP球囊 股動脈穿刺及IABP置入 在X線下 使IABP球囊遠端標記達左鎖骨下動脈開口以下2cm左右 鞘管在體內宜保留約12cm以免阻礙氣囊張開 在無X線情況下 在球囊置入前應預先測量待置入球囊的長度 方法是從胸壁上的胸骨角測至臍 再從臍測至鞘管外口或穿刺部位皮膚 二者距離之和便是球囊置入深度 應在手術后立即拍床旁胸片 確保球囊位置滿意 固定鞘管和氣囊導管 以三通接頭將導管體外端與反搏儀安全盤連接 便可開始氣囊充氣和反搏 股動脈穿刺及IABP置入 A 盡量使用一個小角度穿刺 小于450 B 只能使用Datascope提供的0 020 導絲 IABP置入注意事項 C 小步推進球囊導管 小于3cm D 如懷疑導管扭折 可拉后鞘或球囊導管1cm后重新放置 IABP置入注意事項 E 球囊頂端應位于降主動脈左鎖骨下動脈處 第二 三肋骨之間 球囊尾端應在腎動脈之上F 大多數情況下提倡無鞘穿刺 這樣可有效地減少病人下肢缺血并發癥的機率 當無鞘穿刺無法成功 可以再改用有鞘穿刺 IABP置入注意事項 氣囊充排氣時間 適當調節IABP充排氣時相是IABP維護中最基本的操作 充氣應控制在主動脈瓣剛好閉合以后 主動脈壓力曲線重博波部位 排氣應控制在主動脈瓣開放前 主動脈舒張壓的波谷 IABP系統本身將自動依照體表心電圖和動脈壓的改變來自動修正充排氣時相 但治療過程中仍需進行手工細調 IABP治療時反搏參數的調節 心電圖及血壓波形 心室除極 等容收縮 左室壓超過主動脈壓 反搏治療時動脈波形變化 時相錯位 充氣過早 時相錯位 充氣過晚 時相錯位 放氣過早 時相錯位 放氣過晚 概述適應癥操作監測并發癥脫機 IABP 氣囊導管位置監測觀察屏幕記錄數據管道沖洗及抗凝故障報警排除病人體位及穿刺肢體護理反搏期間的其他綜合治療 氣囊導管位置監測 氣囊應位于左鎖骨下動脈與腎動脈之間 胸部X線照片可見導管尖端位于主動脈結上方 約第四后肋間 氣囊位置過高 可阻塞左鎖骨下動脈開口 影響左上肢供血 氣囊位置過低 可阻塞腎動脈 影響腎灌注造成急性腎功能衰竭 發現氣囊位置不正確 應立即予以調整 患者宜取平臥位 床頭不宜高于30度 以避免導管扭曲或脫出 觀察屏幕記錄數據 觸發方式的選擇 IABP時 最常用的觸發方式是選取心電觸發 因R波電壓較高 易于觸發 且心電觸發時氣囊的工作由R波觸發 使其工作時相與心臟收縮和舒張同步 避免與心搏相抵觸 如心電波形顯示不清晰或R波電壓太低不能觸發時 可選用壓力觸發方式 根據病人的情況 還可選擇起搏觸發或內觸發的方式 但臨床較少使用 反搏過程心電的監測 應選取R波高 T波低的導聯以便于反搏的觸發 保證信號穩定 避免誤觸發 IABP時心率維持在60一130次 分為宜 心率太快時反搏效果可受影響 血壓監測 血壓的高低可直接反映IABP的治療效果 可用橈動脈穿刺測壓或通過雙腔氣囊導管的中心腔將壓力波形由換能器轉到反搏儀的顯示屏上監測 監測 觸發方式及心電圖 血壓 血流動力學 血流動力學的監測 主要監測的項目有LAP RAP CVP 心輸出量CO CI 肺毛細血管楔壓 PCWP 等 可通過留置在病人左 右房及肺動脈的Swan Ganz導管進行監測 以評估心功能的恢復 了解IABP效果及指導調整IABP治療 調整恰當的反搏時相調整正確的反搏時相是使IABP獲得最佳輔助效果的重要因素 調整充氣放氣時相最佳顯示是1 2反搏頻率時 在進行反搏時可先將頻率調至1 2 調好充氣放氣時相后再調回預期的輔助頻率進行工作 監測 觸發方式及心電圖 血壓 血流動力學 為了預防導管或氣囊表面形成血栓 并使血流能較順利通過置入導管的股動脈 防止肢體缺血 應給予適當的抗凝治療 插管之前未用肝素的患者通過靜脈 動脈注射肝素1mg kg 以后每隔4 6小時補充肝素0 5mg kg 或者持續靜脈泵入肝素2 4mg h 插管之前已肝素化的患者不必給負荷量肝素 目前低分子肝素普遍用于臨床 可代替肝素 如速避凝用量為0 4ml 7500u 皮下或肌肉注射 每日一次 低公斤體重人可用0 3ml d 高凝狀態的病人可每日用藥兩次 中心腔壓力管道每小時用肝素鹽水沖洗一次以保證壓力監測準確抗凝期間的監測 多以監測全血激活凝血時間 ACT 為標準 要求在IABP期間ACT維持在170 200分或ACT 30 50 術前值 因氣囊使用的聚氨酯材料與血液相容性好 不易形成血栓 對外科術后出血較多或未拔除胸腔引流管的病人 亦有作者認為可用低分子右旋糖酐抗凝 其用量為20ml h 靜脈持續滴注 管道沖洗與抗凝 常見報警 觸發丟失重新布置電極 選擇其他導聯 導管打折調整導管位置血壓波形低平沖洗中央腔 重新調零 患者應保持平臥位或小于30度的半臥位 穿刺側下肢伸直避免屈膝屈髖 防止導管打折反搏時間較長的患者應該上氣墊床預防壓瘡發生穿刺遠端肢體要定時按摩防止靜脈血栓形成注意觀察穿刺肢體的顏色溫度穿刺點每天消毒更換敷料 體位及局部護理 在IABP期間 必須注意對病人的綜合治療 使病人在藥物和IABP的聯合治療下得以更快的恢復 補充血容量調整水電解質平衡在IABP時 補足血容量 提高血清蛋白至正常水平 可維持機體正常的滲透壓 減少組織水腫 對術后組織間隙水潴留的病人在提高血清蛋白的同時要適當利尿 逐漸消除組織水腫 利尿時要注意電解質平衡 尤其要預防低鉀 低鎂 低鈣的發生 應及時糾正電解質紊亂以免發生心律失常 糾正酸中毒由于病人多數存在低心排出量綜合征 組織灌注不良 易發生酸中毒 特別常見于術后早期低體溫的病人 應通過血氣分析監測病人的呼吸狀態及酸堿平衡 調整呼吸機糾正呼吸性酸中毒 補充碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒 反搏期間的其他綜合治療 糾正心律失常心率過快 心動過緩 心律不齊均可影響反搏效果 應及時使用抗心律失常藥物 調整心律及心率在正常范圍 可根據病情選用洋地黃類 利多卡因 阻滯劑等 對心動過緩藥物不能糾正者可安裝心臟起搏器 調整至預期的心率以獲得良好的反搏效果 使用正性肌力藥物和擴血管藥病人心功能不穩定時 應用血管活性藥物可幫助維持血壓及血管張力 有助于IABP治療 待血流動力學漸趨穩定 可逐減血管活性藥物 IABP的病人均為危重病人 術前就可能已應用血管活性藥物 因此在撤離IABP時 應維持少量正性肌力藥或擴血管藥 待病情穩定后再停用這些藥物 以免出現病情反復 反搏期間的其他綜合治療 概述適應癥操作監測并發癥脫機 IABP IABP為一種有創的介入性輔助治療措施 其并發癥大多與血管有關 Meharwal報道911例CABG病人應用IABP的并發癥發生率為11 7 阜外醫院報道132例應用IABP病人的血管性并發癥發生率為6 8 廣東省心血管病研究所報道329例應用IABP病人 與血管相關的并發癥為6 1 MarieClaudeMaurice Editorialcomment Cath43 336 337 CostofHospitalization 并發癥與預后 LocalComplications MarieClaudeMaurice Editorialcomment Cath43 336 337 氣囊大小與并發癥 4 3mm4 8mm6 4mm ofNormalFlow8Fr IABcatheter82 89399 69 5Fr IABcatheter37 980 198 4 ASAIOJournalNov Dec1998 Vesselsize 無鞘穿刺 氣囊大小 穿刺方法對血流的影響 氣囊大小 穿刺方法對血流的影響 下肢缺血出血氣囊導管置入困難動脈壁損傷和夾層氣囊破裂感染血小板減少神經系統并發癥 DatascopeCorp IABP常見并發癥 下肢缺血是經股動脈行IABP術最常見的并發癥 發生率為5 26 7 原因 動脈硬化 血管痙攣 氣囊導管太粗 股動脈細小 血栓形成 或粥樣硬化斑塊脫落等因素致下肢動脈栓塞 低血壓引起肢體灌注不良也可發生下肢缺血 嚴重者可致患側肢體壞死 1997年Busch隨訪472例IABP病人 有18 6 插管側下肢出現間歇性跛行 有作者報道 置入12F氣囊導管 下肢缺血發生率可達36 10 5F以下的導管此并發癥為8 10 如使用8F以下導管則可避免下肢缺血 使用無鞘氣囊導管更可減少下肢缺血的發生 癥狀 缺血肢體顏色蒼白 重者甚至紫紺 變涼 足背動脈搏動微弱或消失 可出現疼痛或肌肉痙攣等癥狀 IABP的并發癥 下肢缺血 防治措施 1 選擇搏動好的一側股動脈 選擇大小合適的氣囊導管 2 在反搏期間 要密切觀察下肢的顏色 溫度及足背動脈的搏動 及時了解血供情況 注意肢體保暖 3 要給予恰當抗凝避免血栓形成 4 反搏過程不能讓導管靜止停留于體內 以免氣囊表面血栓形成 使用3 1反搏持續時間要求 30分鐘 可轉回1 1或2 1反搏10 15分后再予3 1反搏交替 5 撤離IABP時要壓迫雙側股動脈并從穿刺口噴出少量血以防止下肢動脈造成栓塞 6 反搏過程或撤離IABP時發現下肢栓塞 應立即行血栓取出術 一般可用5FFogarty氣囊導管將栓子拉出 如血栓不能拉出 可行搭橋術以重建患側下肢的血運 不能停反搏者則應盡快在對側股動脈重新置入IABP繼續反搏 同時將患側IABP撤離 如下肢因缺血嚴重腫脹 可行筋膜切開術減壓 如下肢已壞死 則需行截肢術以挽救病人生命 下肢缺血 IABP的并發癥 輕者如傷口滲血 局部血腫 重者可因為穿破大動脈而發生大出血 甚至危及生命 原因 動脈穿刺時損傷股動脈及其分支 撤離IABP時壓迫不足 尤其在抗凝狀態下 穿刺或插入氣囊時不慎穿破股動脈或腹主動脈 臨床表現 局部出血可表現為股動脈切開處滲血或穿刺口周圍血腫形成 血腫范圍大者可波及會陰部 腹腔內出血往往在出血初期不易發現 待出現失血性休克時 則可有血壓下降 心率加快 四肢冷等休克癥狀 防治措施 切口滲血時更換敷料并稍加壓即可 撤離IABP時應局部壓迫30分鐘 并加壓包扎 如穿破腹腔內大血管 須外科開腹止血 出血量多時應適當輸血 出血 IABP的并發癥 氣囊導管置入困難 原因 動脈粥樣硬化導致血管腔變窄 動脈扭曲 動脈痙攣等均可造成插入困難 體重輕的女病人 兒童或老年人是高危人群 防治措施股動脈細小的病人應盡量選用小型號的導管 可在X線指引下進管 必要時請外科股動脈切開法借助人造血管置入氣囊導管 如股動脈粥樣斑塊太多 動脈腔內狹窄無法經由股動脈插管者可改行經胸升主動脈插管 適用于開胸手術的外科病人 或腹主動脈插管 IABP的并發癥 動脈壁損傷和夾層 原因 包括動脈粥樣硬化斑塊使動脈腔狹窄或內膜層凹凸不平 動脈扭曲 患者因嚴重心衰不能平臥造成動脈形成角度 插管時用力不當 Richenbacher報道 IABP置入引起主動脈夾層發生率低于5 但一旦發生 患者多不能存活 癥狀 氣囊導管誤入夾層而撕裂不明顯者 很少血液進入夾層 氣囊仍可進行反搏 臨床上亦難以發現 如夾層繼續撕裂 血液進入夾層 則反搏時可表現為氣囊充氣不足 病人可有胸部劇痛感 如動脈瘤壓迫重要臟器的動脈開口 可引起缺血 壓迫腸系膜動脈可引起腹腔內臟器缺血致腹痛不適 壓迫腎動脈可致腎缺血出現急性腎功能衰竭等 防治措施動脈穿刺時要確保穿刺針在動脈腔內才送入引導鋼絲 如送入導管遇有阻力可稍稍改變導管尖角度輕輕送入 切忌粗暴用力 可重新穿刺進管 或采取對側股動脈進管 也可在X線指引下進管 以避免誤人夾層 如懷疑導管進入夾層 應盡快動脈造影證實 若置入夾層內則立即撒出導管 如造成重要臟器缺血則要作緊急外科手術處理 IABP的并發癥 氣囊破裂 原因 動脈粥樣硬化斑塊劃傷是主要原因 另外包括導管位置不當引起曲折 如導管進入鎖骨下動脈 氣囊部分在鞘管等 Nishida報道2803例IABP病人 氣囊破裂發生率為1 7 臨床表現 發現導管腔內有血液應考慮 目前的IABP機會自動將氣體抽出并停止反搏 防治措施 體重輕者宜選用較小型號氣囊導管以降低氣囊破裂的發生率 氣囊導管應用前切勿接觸硬物以防刺破 送入氣囊導管至正確位置后鞘管稍退出 在體內保留12cm左右 以保證氣囊能完全張開 如發生氣囊漏氣 應即將病人頭位降低30度 以免氦氣進入腦部造成氣栓 并立即拔出氣囊導管 否則由破裂口進入氣囊的血液凝固后氣囊不能回縮而無法拔出 需行動脈切開取出氣囊 IABP的并發癥 感染 因置入IABP引起的感染 經皮穿刺法較少發生 股動脈切開置入法因傷口較大及操作較復雜而較易發生 原因 無菌操作不嚴格 器械用品消毒不徹底或污染 手術過程切口及周圍污染 傷口換藥不及時及病人情況差 抵抗力弱等因素均可導致感染發生 癥狀 局部感染時傷口可出現紅 腫 熱 痛 分泌物增多或呈膿性 造成全身感染則可有全身感染癥狀包括發熱 白細胞升高 患肢局部熱 痛感明顯 并可能出現腫脹等 防治措施 IABP置入時注意無菌操作 所用器械用品要檢查消毒期限 傷口要每天更換敷料 如股動脈切口經久不愈 需考慮取出人造血管重新作清創縫合及股動脈整形縫合 出現全身感染者需按抗感染常規治療 IABP的并發癥 原因 因氣囊充氣