病例模板 xx醫院xx科 病史簡介 崔 女 45歲 已婚 體重55kg 身高1 78米住院時間 2009 03 03 2009 05 12主訴 腹痛半月 加重3天 半月前有陣發性腹痛 近三天時有腹部絞痛 惡心 嘔吐 肛門停止排氣 排便 既往史 09 01 24有 宮外孕 手術史 以腸梗阻 腹水收入普外科治療 2009 03 03 病史簡介 3月9日突感下腹痛加劇 腹膜炎體征加重 行剖腹探查術 術中見黃色渾濁腹水約2500ml 小腸點狀壞死 有穿孔 切除壞死腸段 術后持續高熱39 5 40 C 表情淡漠 腹脹 腹肌緊張 壓痛 術后第二呼吸困難 SP02下降至80 血壓下降至70 45mmHg 四肢末端涼 尿量明顯減少 化驗示低氧血癥 Lac5 4mmol L D Dimer5721 PT21 8s APTT79 9s Fib4 73g L K 5 7mmol l ALB22g L WBC1 44 109 L PLT19 109 L NEUT 70 1 2009 03 113pm轉入ICU 診斷 1 腸梗阻穿孔壞死腸切除術后2 膿毒性休克3 DIC4 ARDS5 多器官功能障礙 病情特點及搶救措施 一 病情危重 生命體征極不平穩 休克 DIC 呼吸衰竭 心功能衰竭 急性腎功能不全 肝功能障礙 早期生命支持治療 積極糾正休克 早期液體復蘇 血管活性藥應用 機械通氣輔助呼吸 保證通氣和氧合 持續高容量血液濾過治療 營養風險篩查 NRS2002 A 初步評定 通過4個問題來評估有否NR 程度 營養支持及預后如何 BMI 20 5kg m2 患者過去3個月體重下降嗎 患者過去1周內有攝食減少嗎 患者有嚴重疾病 如ICU接受治療 以上任一問題回答 是 則直接進入營養狀態評分 本患者進入步驟B 在入ICU時為患者進行營養風險篩查 B 營養篩選復篩表 N 2 1 總評分 3分 或胸水 腹水 水腫且血清蛋白 35g L者 表明患者有營養不良或有營養風險 即應該使用營養支持 2 總評分 3分 每周復查營養評定 以后復查的結果如果 3分 即進入營養支持程序 3 如患者計劃進行腹部大手術 就在首次評定時按照新的分值 2分 評分 并最終按新總評分決定是否需要營養支持 3分 通過營養風險篩查可以發現本例患者存在營養風險 總分 6分 需及時進行營養支持治療 營養狀態評分結果與營養風險的關系 第一階段營養治療 患者存在營養風險 應制定營養治療計劃患者入院時身高1 78m 55kg BMI 17 1 入院1W后白蛋白由43 3g L下降至22g L 提示已達到重度營養不良 錯過營養治療時機 目前存在嚴重血流動力學紊亂 代謝紊亂 入ICU初期以復蘇為重點 暫不進行營養治療 入院時忽略了營養篩查和營養不良的診斷 應為每位入院患者在入院時及時進行營養狀態評估 病情進展 二 全身感染 胸腔 腹腔 肺 且為多重耐藥菌 真菌混合感染 屎腸球菌 大腸埃希菌 溶血葡萄球菌 M 鮑氏不動桿菌 全耐藥 酵母菌 洋蔥伯克霍德菌 3 12 3 15查PCT 10ng ml 多次復查CRP值在100 170mg L 骨髓抑制 持續一周白細胞不升 免疫力極度低下 血小板極其低下 全身出血傾向 3 11 22 體溫變化曲線 37 高溫持續1個月 WBC變化曲線 96 2 83 4 1 48 22 79 109 血小板變化曲線 搶救措施 二 在及時手術治療的基礎上 充分引流 3 17 3 31B超下多次胸腹腔穿刺引流大量暗血性渾濁液 積極抗感染 重拳出擊 降階梯 血制品糾正凝血功能紊亂 粒細胞集落刺激因子 血小板生成素糾正骨髓抑制 第二階段 入ICU24h后 加入營養治療 給予腸外營養治療為主 逐漸增加腸內營養劑 應用短肽制劑百普力 入ICU第7天開始給予250ml 30ml hr 第8天給予500ml 50ml hr 第9天給予100ml 50ml hr 考慮急性應激期 允許性低熱卡 原則 20 25kcal kg day 第二階段營養治療 患者在EN開始第2天腹脹加重并出現腹瀉 第3天明顯加重停用EN 腹瀉好轉 仍腹脹 之后重新開始使用百普力 患者出現腹脹 腹瀉的原因分析患者20余天未正常進食 腸道術后功能未恢復 腹腔感染存在 EN誘導階段開始的速度應控制在10 20ml h 要根據腸道的耐受性逐漸增加劑量 而不應該為追求目標攝入量 盲目加快速度 血白蛋白變化曲線 日期 g L 休克期 急性應激期 慢性消耗期 第二階段營養治療結果 原因 患者因本階段仍處于急性應激期膿毒癥 病情重腹腔感染 腸道手術 EN耐受差 致腹脹 腹瀉第二階段能量供應不足 低蛋白血癥糾正較慢 病情進展及特點 三 嚴重膿毒癥病程遷延 全身情況衰竭 發展至危重癥肌病 呼吸肌無力 脫呼吸機困難 肺部感染遷延反復 拔氣管插管失敗 病程中再次插管 間斷機械通氣27天 搶救特點 三 加強呼吸道的管理 防治呼吸機相關性肺炎促進腸功能的恢復 防細菌易位加重感染 第三階段 入ICU第10天后 營養治療 本患者能量目標量的計算 目標量逐漸增加至30 35kcal kg d 患者55kg 應給予1650 1925kcal 逐漸增加腸內營養劑 同時漸減腸外營養量 2011 3 28開始 增加至1500ml百普力鼻飼 4 5增至2000ml 胃腸功能漸恢復 調整腸內營養配方 漸減短肽制劑 增加整蛋白制劑 從百普力逐漸過渡到能全力 患者白蛋白升高 3 27至4 10 白蛋白28 3 36g L 第三階段治療結果 患者白蛋白升高患者病情逐漸穩定 感染控制 4 7拔出氣管插管 逐漸恢復經口攝食 EN能全力漸減量至停鼻飼 4 20轉普通病房 本例治療得失 患者入院當時忽略了營養風險篩查 在入院第一周未給予營養支持 為營養不良持續惡