.醫療管理知識手冊一、“三基三嚴”的定義？“ 三基”指基礎理論、基礎知識、基本技能;“三嚴”指嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度。二、醫療安全不良事件的報告制度及流程？醫療安全不良事件是指臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發醫患糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。不良事件可分為兩類，一類是可預防的不良事件，即醫療過程中未被阻止的差錯或設備故障造成的傷害；另一類是不可預防的不良事件，即正確的醫療行為造成的不可預防的傷害。根據不良事件發生后果的嚴重程度分為級、級、級、級四級。不會引發醫患糾紛的、級不良事件，在事件發生后48h內，當事人或其他發現人員按照要求網上填寫醫療安全（不良）事件報告表，同時書面報告質量管理辦公室；級、級和可能迅速引發糾紛緊急情況的、級不良事件應在處理事件的同時，先電話上報質管辦，并隨后履行書面和網上補報。夜間及節假日應統一先上報醫院行政總值班人員。三、醫療事故處理條例中醫療事故是如何劃分等級的？答：根據對患者人身造成的損害程度，醫療事故分為四級： 一級醫療事故：造成患者死亡、重度殘疾的； 二級醫療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的； 三級醫療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的； 四級醫療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。四、患者安全十大目標內容（一）確立查對制度，識別患者身份；（二）加強醫務人員有效溝通（三）強化手術安全核查制度（四）減少醫院相關感染。（五）（確保）用藥安全；（六）落實臨床“危急值”報告制度；（七）防范與減少意外傷害（八）加強醫學裝備及信息系統安全管理；（九）主動報告醫療安全（不良）事件；（十）鼓勵患者參與醫療安全?；颊呤蟀踩繕饲捎浛谠E：“兩查（查對、手術核查）兩防（防跌倒墜床、防壓瘡）兩特殊（特殊情況下醫務人員溝通、特殊藥物管理），執行衛生（手衛生）報危急（危急值），不良事件要報告，患者家屬要參與?！蔽濉⒒颊甙踩繕思按胧ㄒ唬┐_立查對制度，識別患者身份1.醫院住院患者的唯一標識是住院號，使用住院號可以獲得準確的患者信息。2.在執行下列操作時，住院病人需同時使用姓名、床號兩種方式，門急診病人使用姓名、就診卡號核對患者身份。（1）有創診療和操作前；（2）標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食時；（3）在轉接患者時。3.在轉接患者時，除了要核對患者身份還要進行登記。轉出、轉入科室完整填寫轉科病人交接記錄單。4.在實施操作、用藥、輸血等診療活動時使用腕帶作為核對患者身份的辨識工具。對語種不同或語言交流障礙患者使用腕帶作為辨識工具。（二）確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟1.新入院病人、轉科、手術后病人的醫囑應在病人到達病房后盡快開出，急診病人、危重病人一般要求在30分鐘內開出。2.下達醫囑的時間要精確到分，特殊情況需要對醫囑進行補充說明的。3.醫生開出醫囑后要自查一遍，確認無錯誤、遺漏、重復，且保證醫囑能被他人清晰理解。 口頭醫囑處理流程：1.使用范圍：只有在搶救、手術等緊急情況下醫生可以下達口頭醫囑，其中在某些特殊緊急情況下，當醫生不能夠立即到達現場而又需要立即處理時，可以使用電話醫囑，其他情況下不準使用口頭醫囑。2.流程：醫生下達口頭醫囑，接收口頭醫囑護士予以記錄，并即刻復誦醫囑內容，開立醫囑醫生確認，在執行時雙人核查。下達口頭醫囑的醫生應在6小時內補開口頭醫囑，在特別緊急且人手緊張的情況下，護士記錄口頭醫囑會影響到病人搶救時，可先按要求下達口頭醫囑，保留好所有藥物安瓿，事后補記醫囑內容。（三）確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤1.手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室巡回護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。2.手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識（住院患者佩戴腕帶）以便核查。3.手術安全核查由手術醫師和麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫手術安全核查表。4.實施手術安全核查的內容及流程：（1）麻醉實施前：由手術醫師主持，三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體及體內植入物、影像學資料等內容。（2）手術開始前：由麻醉醫師主持（無麻醉的仍由手術醫師主持核對，麻醉醫生欄內容由手術醫生完成并簽名），三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。（3）患者離開手術室前：由手術醫師主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。（4）三方確認后分別在手術安全核查表上簽名。5. 手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。6.術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。（四）手術風險評估內容及分級？(一）術前24h手術醫師、麻醉師、巡回護士按照手術風險評估表相應內容對病人進行評 估，做出評估后分別在簽名欄內簽名。由手術醫師根據評估內容計算手術風險分級。評估內容 如下：1、手術切口清潔程度手術風險分級標準中將手術切口按照其清潔程度分為四類：I類手術切口（清潔手術）：手術野無污染;手術切口無炎癥;患者沒有進行氣道、食道和 或尿道插管;患者沒有意識障礙。II類手術切口（相對清潔手術）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經以上器 官的手術;患者進行氣道、食道和/或尿道插管;患者病情穩定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻 手術的患者。III類手術切口（清潔-污染手術）：開放、新鮮且不干凈的傷口 ；前次手術后感染的切口 ； 手術中需采取消毒措施（心內按摩除外）的切口。IV類手術切口（污染手術）：嚴重的外傷，手術切口有炎癥、組織壞死，或有內臟引流管。2、麻醉分級（ASA分級）手術風險分級標準根據患者的臨床癥狀將麻醉分為六級。P1 :正常的患者；P2 ：患者有輕微的臨床癥狀；P3 ：患者有明顯的系統臨床癥狀；P4 ： 患者有輕微的明顯系統臨床癥狀，且危及生命;P5 ：如果不手術的患者將不能存活;P6 ： 腦死亡的患者。3、手術持續時間手術風險分級標準根據手術的持續時間將患者分為兩組：即為“手術在標準時間內完成組”，“手術超過標準時間完成組”。屬急診手術的需注明。4、手術類別：淺層組織手術;深部組織手術;器官手術;腔隙手術。5、隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后24h內由主管醫生填寫。分級：手術風險分為NNIS O級、NNIS 1級、NNIS 2級和NNIS 3級四級。具體計算方法是將手術切口清潔程度、麻醉分級和手術持續時間的分值相加，總分0分為NNIS-0級，1分為NNIS- 1級，2分為NNIS-2級，3分為NNIS-3級分值分配表分值手術切口麻醉分級手術持續時間0分I類切口、II類切口P1、P2未超出3小時1分III類切口、IV類切口P3、P4、P5超出3小時時（五）、手術部位識別標示制度與流程？為了進一步落實“以病人為中心，以醫療質量為核心”的服務理念，確保醫療質量，保證手術患者安全，防止醫療不良事件發生，特制定本制度。第一條 涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位)、多平面部位（脊柱）的手術時， 對手術側或部位應做標記。第二條 臨床醫師在醫療活動中要嚴格執行術前討論制度及手術安全核查制度，明確手術切口位置、手術方式及手術目的。第三條 手術患者在離開病區到手術室前，必須做好識別標識。經治醫師在即將手術的患者身體切口位置對患者手術部位以“+”號作為識別標識，作識別標識時主動邀請患者及家屬對手術患者及手術部位共同確認。在手術患者左腕加一藍色腕帶，于該腕帶上注明患者姓名、性別、臨床診斷和手術名稱。第四條 手術室工作人員在接病人時依據手術通知單和病歷，與病房護士及患者或家屬三 方核對，再次確認手術患者及手術部位識別標識。第五條 手術醫師、麻醉醫師、手術室護士在麻醉開始前和手術開始前，嚴格按照手術安 全核査制度進行三方核對，特別是涉及側別和相鄰的部位，再次確認手術患者及手術部位體表 標識。經反復核對后，方可開始麻醉、手術。術后患者離開手術室前再次核查實際手術方式是 否與手術患者及部位相符。切實做到手術麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前的安全核査。（六）、臨床“危急值”報告制度危急值通常指某項檢驗、檢查結果出現時，表明患者可能已經處于危險邊緣。此時，若臨床醫師能及時得到檢查信息，迅速給予有效地干預措施或治療，可能挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，危及患者安全甚至生命，這種有可能危及患者安全或生命的檢查結果稱為危急值。1、醫技科報告流程當檢查出現危急值時，檢查者首先要確認檢查儀器是否正常和檢查過程是否規范（若有疑問立即復核），在確認臨床及檢查過程各環節無異常的情況下，才可以將檢查結果發出；危急值報告必須立即電話通知病區、門急診或體檢中心的主管醫生或護士，同時報告檢查科室負責人或相關人員，并做好登記工作。危急值報告接收人需在網絡系統查看結果，做好登記記錄工作，并簽姓名。報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”原則，責任到人。檢查科室除完成與住院病人檢查危急值報告的相關報告、記錄及必要的復檢外，還應在檢查報告上作明顯的標記。2、病區報告處理流程：檢查結果出現危急值后，通過電話和電腦系統向病區進行報告，接收者必須規范、完整的記錄檢查報告結果和報告者的科室、姓名、時間，進行復述確認并及時通知臨床醫生，以30分鐘內便迅速給予患者有效地干預措施或治療。臨床醫生和護士在接到危急值后，應一起確認標本的采集與送檢、檢查等情況是否正常，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題，可重新采取標本送檢進行復查。檢查科室必須重新向臨床報告危急值。主管醫生應及時記錄危急值情況和相應的診療措施，若因搶救急危重患者不能及時記錄，應在搶救結束后6小時內在病程錄中記錄接收到的危急值檢驗報告結果和診治措施。接收人負責跟蹤落實并做好相應記錄。3、門急診報告流程：檢查結果出現危急值后，先電話報告，在電腦系統中向門急診顯示報告結果。門急診醫生或護士接收后立即通知該病人速來診室接受緊急診治，必要時門急診工作人員應幫助尋找該病人，并負責跟蹤落實，做好相應記錄。醫生須將診治措施記錄在門診病歷中。一時無法通知病人時，應向醫院有關管理部門報告并做好記錄。 七、 患者參與醫療安全1.醫務人員應利用入院宣傳、病情告知等多種方式向患者或家屬提供相關健康知識宣傳，協助患者對診療方案的理解與選擇。2.實施任何操作前，醫務人員應與患者或家屬溝通，取得患者或家屬的確認，尤其在特殊治療、創傷性診治活動前需要患者同情同意簽字確認，確保醫療行為順利進行。3.為患者提供可選擇的治療方案（含手術、放療、化療、介入、分子靶向治療、中醫治療等），并進行相關健康教育，是患者理解不同方案的利弊，供其選擇。4.標本采集、輸血、藥物使用等各類診療活動時，請患者自報姓名，醫患雙方主動查對患者診療項目、相關藥物過敏或嚴重不良反應等信息。5.需使用設備或耗材的，應為患者提供設備和材料的使用信息及費用信息，讓患者了解。6.醫師、護士、藥師應采取多種形式和渠道向患者 宣傳用藥安全知識，讓患者了解用藥目的和不良反應，主動提供既往用藥情況，留意核對藥袋、輸液瓶上的姓名、藥名等，避免出錯，及時提供與用藥相關的病史如過敏史，糖尿病病史等。7.各科室利用宣傳欄，專題講座等多種形式，為患者及家屬提供參與醫療安全活動額知識、鼓勵患者參與醫療安全活動。六、醫療質量與醫療安全的核心制度？我院醫療核心制度主要是：1.首診醫師負責制度2.會診制度3.三級醫師查房制度 4.查對制度5. 手術安全核查制度6.疑難病例討論制度7.死亡病例討論制度8.術前討論制度9.危重患者搶救制度 10.病歷管理制度11.值班和交接班制度12.手術分級管理制度13.分級護理制度14.危急值報告登記制度15.臨床用血審核制度16.抗菌藥物分級管理制度17.信息安全管理制度18.新技術準入制度19.醫患溝通制度20.手術風險評估制度21.醫囑制度22.醫院醫療安全（不良）事件報告制度 七、核心制度內容問答1、首診負責制的核心含義是什么？答：首診醫師對所接診病人全面負責，不僅指病人病情的檢查、診斷和治療，還包括處理會診、轉診、轉科和住院等一系列相關事宜。對未明確診斷的，要負責請相關科室專家會診；診斷明確需要住院治療或轉科（或轉院）的，要負責安排病人住院或轉至指定地點接受治療。2、院內普通會診及急會診時限是多少？答：普通會診：24小時；急會診10分鐘。3、三級查房制度如何執行？（各級醫師的查房頻率）答：主任（或副主任）醫師每周至少較全面地查房一次；必須及時審核由下級醫師記錄其查房內容的病程記錄，并親筆簽名認可。主治醫師應每日查房一次。主治醫師查房時，對診療計劃需做到及時制定、及時實施、及時檢查。住院醫師：24小時負責制、早晚兩次查房、病歷書寫、執行上級醫囑、指導實習醫師。4、危重病人交接班內容？答：危重病人的交班需在床邊交接，交接班醫師必須及時完成書面交接記錄。接班時應詳細交代患者昨天晚上的病情變化、有無特殊情況發生、經過哪些處理、目前情況怎樣、還需進一步行那些檢查處理等。5.手術分級管理制度一、手術分級根據風險性和難易程度不同，手術分為四級：一級手術：是指風險較低、過程簡單、技術難度低的手術；二級手術：是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；三級手術：是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；四級手術：是指風險高、過程復雜、難度大的手術。二、手術醫師分級根據醫師衛生技術資格、受聘技術職務、從事相應技術崗位工作的年限和臨床工作經驗，確定手術醫師的分級。所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本醫療機構。（一）住院醫師：取得執業醫師資格者。1.低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位，從事住院醫師崗位工作2年以內者;2.高年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位，從事住院醫師崗位工作2年以上者。 （二）主治醫師：取得主治醫師任職資格者。1.低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位，從事主治醫師崗位工作2年以內者；2.高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以上者。（三）副主任醫師：取得副主任醫師任職資格者。1.低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以內，或有博士后學歷、從事副主任醫師崗位工作2年以內者。2.高年資副主任醫師：從事副主任醫師3年以上，或有博士后學歷、從事副主任醫師崗位工作2年以上者。（四）主任醫師：取得主任醫師任職資格者。6.抗菌藥物分級管理制度一、抗菌藥物的分級原則 根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級。（一）非限制使用級 經長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。（二）限制使用級 經長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。（三）特殊使用級 具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用；抗菌作用較強、抗菌譜廣，經?；蜻^度使用會使病原菌過快產生耐藥的；療效或安全性方面的臨床資料較少，不優于現用藥物的；新上市的，在適應癥、療效或安全性方面尚需進一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物。特殊使用級抗菌藥物及權限要求 注射用頭孢吡肟1g/支、注射用亞胺培南/西司他丁鈉1g/支、注射用比阿培南0.3g/支、注射用鹽酸萬古霉素50萬單位、注射用伏立康唑0.2g/支（進口）、注射用伏立康唑0.1g/支。特殊使用級權限：必須經抗感染專家同意，具有高級專業技術任職資格。（按照德二院醫字20163號文件要求，我院特殊使用級抗菌藥物會診人員名單有：穆焱成、楊志紅、鄭宏、都振利、馮勇、許世陽、韓強、陶貴華、王洪旭、張華東、張澤國。）限制使用級抗菌藥物有哪些？其權限要求？ 注射用頭孢硫脒1.0g/支、頭孢丙烯膠囊0.25g6粒/盒、注射用頭孢他啶1g/支、注射用頭孢哌酮/舒巴坦鈉1g/支、注射用阿奇霉素0.25g/瓶、硫酸奈替米星注射液10萬單位/支、莫西沙星注射液0.4g/支、利福平膠囊0.15g100粒/瓶、利福平注射液0.3g/支、注射用利福霉素鈉0.25g/支、氟康唑注射液0.2g/瓶（進口）、氟康唑氯化鈉注射液0.2g/瓶、伏立康唑片200mg10片/盒（進口）、伏立康唑片50mg4片/盒。 限制使用級權限:主治醫師以上資格。7.分級護理制度依據綜合醫院分級護理指導原則，制定符合醫院實際的分級護理制度。第一條 特級護理1病情依據（具備下列情況之一的）：（1）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；（2）重癥監護患者；（3）各種復雜或者大手術后的患者；（4）嚴重創傷或大面積燒傷的患者；（5）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；（6）其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。2護理要求：（1）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；（2）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（3）根據醫囑，準確測量24小時出入量；（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實施床旁交接班。第二條 一級護理 1病情依據（具備下列情況之一的）：（1）病情趨向穩定的重癥患者；（2）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不穩定的患者；（4）生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。2護理要求：（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（5）提供護理相關的健康指導。第三條 二級護理1病情依據（具備下列情況之一的）：（1）病情穩定，仍需臥床的患者；（2）生活部分自理的患者。2護理要求：（1）每2-3小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（4）根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；（5）提供護理相關的健康指導。第四條 三級護理1病情依據（具備下列情況之一的）：（1）生活完全自理且病情穩定的患者；（2）生活完全自理且處于康復期的患者。2護理要求：（1）每天兩次巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（4）提供護理相關的健康指導。35.急診門診抗生素使用率不超過40%。 8.臨床輸血管理制度 （1）醫生應嚴格執行輸血前檢查制度。手術患者、有創診療患者應將血型檢查做為入院常規。輸血患者輸血前必須進行感染性指標的篩查。 （2）首次輸血患者必須進行輸血前檢查，間隔三個月輸血重新進行肝功能測定和感染性疾病篩查。（3）麻醉科術前訪視，應履行輸血備血核查制度，（4）實行臨床用血申請分級管理制度。同一患者一天申請血量少于800ml（4u），由中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，上級醫師核準簽發后，（即：主治醫師申請，副主任醫師核準）方可備血、用血。 同一患者一天申請備血量在800毫升（4u）至1600毫升（不含1600ml即8u）的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，經上級醫師審核，科室主任核準簽發后（即：主治醫師申請，副主任醫師審核，科主任核準）方可備血、用血。同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請（填寫德州市第二人民醫院大量輸血申請單），科室主任核準簽字后，報醫務科批準，（即：主治醫師申請，科主任核準，醫務科審批）方可備血。（其申請單一式兩份，分別存放于醫務科、輸血科備案）。緊急用血時須征得上級醫師同意，記入病歷，時候按照以上要求補辦手續。主治醫師以下人員無權申請血液。醫師應經過輸血培訓，并有醫務科授權方可開展輸血治療。5.出現輸血不良反應時，應立即停止輸血，積極治療搶救，及時向上級醫師匯報并詳細記錄。同時保留血袋及輸血器、認真填寫患者輸血不良反應回報單，一并及時送回輸血科。八、病歷書寫有關注意事項1、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。2、現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。3、不能缺、漏、錯項（頁）【知情同意書、討論、時間、診斷】，不能完全拷貝（拷貝錯誤重扣），修（補）正規范。4、首次病程錄規范：病例特點、擬診討論、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃，必須由執業醫師書寫與簽名。5、按時完成：入院記錄24h，首次病程錄8h，主治查房48h，搶救記錄即時或6h內補記，普通會診24h，急會診10分鐘，術后首次病程錄手術后即時完成，手術記錄術后24h內，主刀術前、術后72h內查房，出院（死亡）記錄24小時內完成，死亡討論一周內。6、簽字問題：誰查房誰親自審核簽字（不能代簽）；討論誰主持誰審核簽字；手術知情選擇同意要術者和經治醫師簽字，麻醉、高危診療操作知情選擇同意要術者、一助簽字；手術記錄要術者書寫，特殊情況一助書寫的，術者簽名；非執業醫師書寫的均要執業醫師審核簽字（否則無效）。7、等級評審強調要求：手術計劃或方案中應明確是否需要分次完成手術；對患者提出意見應予確認，并記錄于病歷中；轉診、轉科前告知理由、注意事項及存在風險；出院醫囑要有：康復或健康指導；隨訪時間、預約。8、容易遺漏的方面：病程記錄中要記錄會診意見執行情況；病危重請示上級記錄；特殊檢查、特殊治療、手術等的告知書中要有醫療替代方案；非患者本人簽署的醫療文書，要有患者簽署授權委托書，患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字并要注明與患者的關系；出院前應有上級醫師同意出院的病程記錄；手術安全核查記錄、手術風險評估表不能缺少。9、為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。九、病案首頁中主要診斷的書寫原則：選自住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）相關內容第九條診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現、病理診斷等要素構成。出院診斷包括主要診斷和其他診斷（并發癥和合并癥）。第十條主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。第十一條主要診斷選擇的一般原則（一）病因診斷能包括疾病的臨床表現，則選擇病因診斷作為主要診斷。（二）以手術治療為住院目的的，則選擇與手術治療相一致的疾病作為主要診斷。（三）以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。（四）因某種癥狀、體征或檢查結果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結果作為主要診斷。（五）疾病在發生發展過程中出現不同危害程度的臨床表現，且本次住院以某種臨床表現為診治目的，則選擇該臨床表現作為主要診斷。疾病的臨終狀態原則上不能作為主要診斷。（六）本次住院僅針對某種疾病的并發癥進行治療時，則該并發癥作為主要診斷。第十二條住院過程中出現比入院診斷更為嚴重的并發癥或疾病時，按以下原則選擇主要診斷：（一）手術導致的并發癥，選擇原發病作為主要診斷。（二）非手術治療或出現與手術無直接相關性的疾病，按第十條選擇主要診斷。第十三條腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：（一）本次住院針對腫瘤進行手術治療或進行確診的，選擇腫瘤為主要診斷。（二）本次住院針對繼發腫瘤進行手術治療或進行確診的，即使原發腫瘤依然存在，選擇繼發腫瘤為主要診斷。（三）本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。（四）本次住院針對腫瘤并發癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，選擇并發癥或該疾病為主要診斷。第十五條多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。第十六條多部位灼傷，以灼傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷為主要診斷。第十七條以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現為其他診斷。十、醫療技術分類分級管理(一) 醫院對醫療技術實行分類、分級管理。(二) 醫療技術按照安全性、有效性確切程度分為三類：第一類醫療技術是指安全性、有效性確切，醫院通過常規管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。第二類醫療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，需要上級衛生行政部門加以控制管理的醫療技術。限制類醫療技術是指具有下列情形之一，需要衛生行政部門加以嚴格控制管理的醫療技術：1. 涉及重大倫理問題；2. 高風險； 3. 安全性、有效性尚需經規范的臨床試驗研究進一步驗證；4. 需要使用稀缺資源；5. 衛生部規定的其他需要特殊管理的醫療技術。 (三) 醫院依法對第一類醫療技術的臨床應用能力進行審核。第二類、限制類醫療技術臨床應用前需由醫務處負責向省衛計委或市衛計委提出申請，在衛生行政部門審核通過后方可實施。(四) 醫院實行手術準入制，將手術分為四個等級，只允許具有相應等級或以上資格的手術者獨立操作(具體參見手術分級管理辦法。十、什么是PDCA？PDCA是質量管理的基本程序，也是持續改進的重要方法。pPLAN計劃：界定問題，確定改進目標，規劃人、事、物、對策實施步驟及評估基準。DDO實施：確實執行計劃。CCHECK檢查：將執行成果與計劃中的評估基準進行比較。AACT處理：對未達到目標的項目，采取對策進一步PDCA循環，以達成目標。若以達成或超越目標，則將此新對策標準化。十一、質量管理常用工具與技術？答：魚骨圖、檢查表、甘特圖、排列圖、趨勢圖、標桿分析法、流程圖、散點圖等。十二、藥品不良反應基本常識1、什么是藥品不良反應？藥品不良反應(英文Adverse Drug Reaction，縮寫ADR)，是指合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關的有害反應。藥品不良反應是藥品固有特性所引起的，任何藥品都有可能引起不良反應。2、什么是藥品不良事件？國際上對藥品不良事件有統一的定義，藥品不良事件(英文Adverse Drug Event，縮寫為ADE)是指藥物治療過程中出現的不良臨床事件，它不一定與該藥有因果關系。藥品不良事件和藥品不良反應含義不同。一般來說，藥品不良反應是指因果關系已確定的反應，而藥品不良事件是指因果關系尚未確定的反應。它在國外的藥品說明書中經常出現，此反應不能肯定是由該藥引起的，尚需要進一步評估。3、什么是嚴重藥品不良反應？根據藥品不良反應報告和監測管理辦法(衛生部令第81號)，嚴重藥品不良反應是指因使用藥品引起以下損害情形之一的反應：（1）導致死亡；（2）危及生命；（3）致癌、致畸、致出生缺陷（4）導致顯著的或者永久的人體傷殘或者器官功能的損傷；（5）導致住院或者住院時間延長；（6）導致其他重要醫學事件，如不進行治療可能出現上述所列情況的。十三、藥物不良反應和藥物不良反應事件的特征界定： 對藥物不良反應和藥物不良反應事件的特征比較可以從以下幾個方面：1.藥品質量：藥物不良反應使用的是合格藥品；藥物不良反應事件使用的是合格藥品和（或）不合格藥品。2.用法用量：藥物不良反應按正常用法、正常劑量使用；藥物不良反應事件不強調與用法、劑量的關系。3.反應性質：藥物不良反應是有害且非期望的反應，不可避免；藥物不良反應事件是不利的臨床事件，部分可避免。4.用藥行為：藥物不良反應排除了意向性和意外性過量用藥與用藥不當的行為，即不包括藥物濫用和治療錯誤等；藥物不良反應事件不排除意向性和意外性過量用藥與用藥不當的行為，包括藥物常規使用、濫用、誤用、故意使用、藥物互相作用等所引起的各種不良后果。5.因果關系：藥物不良反應是藥物與不良反應有因果關系；藥物不良反應事件是藥物與不良事件未必有因果關系。6.風險責任：藥物不良反應不屬醫療糾紛，不承擔賠償責任；藥物不良反應事件常規使用藥物，且藥物與事件有因果關系，不屬醫療糾紛；誤用、濫用、故意使用、使用不合格藥品等的后果因醫方導致，屬醫療糾紛并承擔相應責任。十五、病歷中需知情告知的內容1、自費項目（醫保超限制使用項目：藥品、耗材和檢查項目）。2、選擇或放棄搶救措施，自動出院。3、有創診療、手術操作前。4、特殊檢查、特殊治療、手術告知書中要有醫療替代方案。5、放療、化療、內分泌治療、生物靶向治療。6、入院病情評估。7、術中變更手術方式，術中談話。8、200元以上材料使用的知情告知。9、病重、病危通知。10、重危病人診療轉運前。11、輸血（血制品）、手術備血前。12、其他知情同意。說明：原則上知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留相應證據。十六、對緊急情況下科室沒有空床或醫療設施有限時的處理制度與流程: 1、職能部門接到床位調配報告后，應首先安排患者在相應專業醫師辦公地點所在病區內住院，原則上各病區不得加床收治患者，特殊情況應協調解決，輕癥患者保證住院條件(正式床鋪)，較重患者應能連接治療搶救設備(氧氣、負壓吸引等)。 2、護理單元床位已滿時，為保證患者的診治、護理，依據學科相近或位置相鄰、避免交叉感染的原則進行床位調配，外科專業合并使用病區，內科專業合并使用病區，手術科室收治的兒童患者原則上不合并使用病區。 3、為保證醫療工作的安全性和有效性，收治的重癥患者必須安排在相應專業醫師辦公地點所在病區內，輕癥患者可跨病區收治，原則上兩個器官(或兩個以上)損傷而需救治的急癥患者須安排到重癥監護病房進行救治。 4、為保證急癥患者的救治，對于急癥患者較多的專業，醫師辦公地點所在病區應預留1-2張床位以備急癥患者救治工作，預留床位時，可把輕癥患者轉入其他病區。 5、急診入院患者，急診科應首先聯系相應病區，才能安排住院，專業病區收治患者有難度時，本著急診患者優先原則，可在相近專業內調配病區收治。如非急癥手術或立即專業搶救治療患者，可暫急診科留觀，必要時請相應專業急會診，協助評估病情，擇期收住院。對于以非正當理由拒絕收住患者的醫師、專業科室或護理單元，一經查實，給予全院通報批評，因此而引發醫療糾紛(投訴)的，將依據臨沂市腫瘤醫院相關規定予以處理。 十七、臨床路徑的定義是什么？答：臨床路徑（Clinical pathway）是指針對某一疾病建立的一套標準化診療、護理模式與程序。臨床路徑以循證醫學證據和診療指南為基礎，以規范醫療行為，保障醫療質量和醫療安全，提高醫療效率，控制不合理醫療費用為主要目的。相對于臨床診療指南而言，臨床路徑針對特定疾病的診療全流程，重點關注診療過程中診療行為的規范性和時間順序性、各科室間的協同性、以及診療的結果，其內容更簡潔、操作性更強，是醫療機構加強醫療質量管理與控制、促進科室協作的重要手段。十八、病人的合法權益主要包括哪些內容？答：（一）病人的健康權和醫療權、（二）病人的自主權、（三）知情同意權、（四）保密權、(五) 人格權、(六) 肖像權、(七) 名譽權、(八) 隱私權十九、非計劃再次手術上報及監管制度1、非計劃再次手術是指在同一次住院期間，因各種原因導致患者需進行的計劃外再次手術。2、各手術科室必須嚴格執行圍手術期管理制度和急診手術管理制度、手術分級管理辦法，嚴格按診療操作常規開展工作，盡可能避免非計劃再次手術。3、一旦發生患者需進行非計劃再次手術，科室應立即上報醫務科，并召集相關醫務人員開展病例討論，分析原因，確定下一步的治療原則和手術方式，必要時請醫務科召集院內相關科室會診討論，由主管醫師將病例討論情況記錄在病歷中。如系患者原手術或特殊診療操作導致并發癥而需再次手術，主管醫師應上報醫療不良事件。4、科室討論后，科室應盡早安排手術，由能勝任再次手術的醫師主持完成，報醫務科審批。在手術申請中申明非計劃再次手術。5、建立由醫務科負責，手術科室、手術室共同參與的上報、監管、反饋、改進的質量管理體系。（1）.各臨床手術科室負責監控各級手術，對各種原因導致的非計劃再次手術全部進行登記和上報。由主管醫師按照要求填寫非計劃再次手術申報表（下稱“申報表”）一式兩份，科室主任簽字確認后，在再次手術之前，一份上報醫務部，一份科室存檔。對急癥再次手術可先電話上報，術后再填寫申報表，并在術后48小時內上報醫務科。（2）.手術室負責配合各臨床科室開展雙渠道上報。常規手術在手術前一天手術通知單送達后，通過檢索確定是否為一次住院期間施行多于一次手術，一旦發現立即進行記錄，實時上報醫務部；急癥手術在手術結束后24小時內完成檢索、上報工作。（3）.醫務科設置專人收集整理臨床科室和手術室上報的再次手術病例，并每月月底通過電子病歷檢索并總結當月患者中一次住院施行多于一次手術的病例，排檢出其中屬于非計劃再次手術的病例進行重點檢查，必要時組織有關專家進行調查評估，醫務科發現科室未按規定上報時，仔細調查原因及責任人，對未按規定上報的科室進行記錄。發現手術室未按規定上報，也需進行記錄。（4）.醫務科將質檢結果以書面形式反饋到相關科室，督導科室認真查找原因，持續改進。醫務科匯總各手術科室的“非計劃再次手術”上報情況，將作為對手術科室質量評價的重要指標和作為對手術醫師資格評價再授權的重要依據。（5）.在醫療質量監管中增加非計劃再次手術管理權重，強調相關的質量持續改進。如科室未按規定上報，每漏報一例，扣罰科室績效工資，并院內通報；對因科室醫務人員過錯或差錯造成再次手術的，責令科室限期整改，并上交整改報告，醫務部負責落實監督；對因再次手術造成醫療糾紛、醫療事故的，將按照有關規定嚴肅處理。二十、臨床路徑的準入與退出標準是什么？答：1、臨床路徑患者準入標準：符合診斷依據、診斷明確、能夠按路徑的流程和預計時間完成診療項目的患者。2、臨床路徑患者退出標準：（1）在實施臨床路徑的過程中，患者出現了嚴重的并發癥，需要轉入其它科室實施治療；（2）在實施臨床路徑的過程中，患者要出院、轉院或改變治療方式而不得不中止臨床路徑診療流程；（3）由于入院前檢查檢驗結果報告不準確或其它原因，導致入院第一診斷有誤（第一診斷發生變化）而進入臨床路徑診療流程的患者。二十一、什么是臨床路徑的變異 ？答：臨床路徑的變異是指病人在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程序或在沿著臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。二十二、手術標本管理1.手術中取下的標本（不論組織大?。┒急仨毸妥霾±頇z查，不得隨意丟棄。2. 接收標本時，需認真核對病理送檢單及標本瓶簽上的姓名、性別、年齡、送檢科室、有無標本、標本種類及數量等。3. 腫瘤手術切除組織送檢率100%。二十三、醫療告知的形式？醫療告知包括口頭告知、書面告知、公示告知，具體采用何種形式依據告知的具體情況而定。1、口頭告知：在醫療活動中，對操作簡單、無嚴重并發癥或并發癥發生率低的有創 檢查（有創治療）或患者病情允許或現有的技術水平可以達到要求的條件下，可以通過口頭告知的形式。2、書面告知：在醫療活動中，對于重大疾病、有可能發生嚴重并發癥、醫療后果難以準確判定的有創檢查（有創治療）或醫療費用高昂或臨床試驗性的診療措施，應當履行書面知情同意手續，醫患雙方簽署書面的知情同意書。3、公示告知：通過設立公開專欄、宣傳櫥窗、電子屏幕公告欄、網站、電子觸摸査詢裝置、査詢電話，編印、發放各類資料等形式向患方告知醫院、醫師、就診流程、醫療信息等情況。二十四、 醫療告知的對象？1、患者本人：當患者本人為完全民事行為能力人時，告知的對象首先是患者本人。2、患者的監護人：當患者為未成年人、精神患者等無民事行為能力人或限制民事行為能力人時，患者的監護人為其法定代理人。3、委托代理人：完全民事行為能力人授權他人代為行使知情同意權時，被授權人可以代理人的身份代理患者簽署知情同意書。代理人受權代理患者簽署知情同意書前，應當簽訂授權委托書，授權委托書須存入病歷?；颊唠S時有權撤銷授權，授權取消后，應向患者本人進行告知，由患者本人簽署知情同意書。4、近親屬或關系人：患者由于疾病導致無法行使知情選擇權(患者未滿18周歲，處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態)，其知情同意權由他的近親屬代為行使。5、因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬， 由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。6、近親屬（及順序）是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孫子女、 外孫子女。近親屬擔任知情同意時必須是完全民事行為能力人。7、為搶救患者，在其法定代理人或被授權人或近親屬或關系人無法及時到場簽字的情況下，醫院相關負責人或授權的負責人簽字，并作好記錄。二十五、 醫務人員在醫療過程中有義務告知患者的主要內容？1、患者病情：對于患者的疾病、病情輕重、預后等有關患者罹患疾病病情的內容，應當全面詳細地向患方告知。2、醫療措施及其理由：在采取醫療措施前，應將要采取的診療措施的性質、理由、內容、預期的診療效果、對患者的侵襲范圍及危害程度等信息告知患方。3、醫療風險：對于醫療行為可能伴隨的風險、發生的幾率和危害結果預防的可能性，如藥物的毒副作用、手術的并發癥等內容詳細告知患方。4、有無其他可替代的診療方法：不僅應告知患方被推薦的檢査或治療信息，還應告知可供選擇的診治方案信息。對于某一具體疾病的診療方法往往不止一種。不同的診療方法其療效有可能不盡相同，對技術要求、所需醫療費用也不相同。對此，應盡可能將可替代的醫療措施予以告知。二十六、圍手術期抗菌藥物預防性應用？（二）預防用藥原則1.清潔手術（I類切口）手術臟器為人體無菌部位，局部無驗證、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道、等人體與外界相通的器官。甲狀腺、乳腺疾病、關節鏡檢查手術、顱骨腫物切除手術，和經血管途徑介入診斷手術原則上不預防性使用抗菌藥物，但在下列情況時可考慮預防用藥：手術范圍大、手術時間長、污染機會增加；手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如透鏡手術、心臟手術等；異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節置換等；有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能底下（有尤其是接受器官移植者）、營養不良等患者。2.清潔-污染手術（II類手術）手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術部位引致感染，故此類手術通常需預防用抗菌藥物。3.污染手術（III類切口）易造成手術部位嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。4.污穢-感染手術（IV類切口）再手術前即已開始治療性應用抗菌藥物，術中、術后繼續，此不屬預防應用范疇。表1-1 手術切口類別切口類別 定義I類切口（清潔 手術不涉及炎癥區，不涉及呼手術） 吸道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官II類切口（清潔 上、下呼吸道，上、下消化道，、污染手術） 泌尿生殖道手術，或經以上器 官的手術，如經口咽部手術 、膽道手術、子宮全切除術、 經直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創傷手術等。III類切口（污染 造成手術部位嚴重污染的手手術） 術，包括：手術涉及急性炎癥但未化膿區域：胃腸道內容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創傷但未經及時擴創；無菌技術有明顯缺陷如開胸、心臟按壓者IV類切口（污穢 有失活組織的陳舊創傷手術；-感染手術） 已有臨床感染或臟器穿孔的手術 （三）抗菌藥物品種選擇1.根據手術切口類別、可能的污染種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術部位達到有效濃度等綜合考慮。2.選用對可能的污染菌針對性強、有充分的的預防有效的詢證醫學證據、安全、使用方便雞價格適當的品種。3.應盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯合使用。預防用藥應針對手術路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術和骨科手術等經皮膚的手術，通暢選擇針對金黃色葡萄球進的抗菌藥物。結腸、直腸和盆腔手術，因選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。4.頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。5.對某些手術部位感染會引起嚴重后果者，如心臟人工瓣膜置換術、人工關節置換術等，若術前發現有耐甲氧西林金黃色葡萄球進（MRSA）