相互保險：我國醫(yī)療責任保險的發(fā)展取向 相互保險：我國醫(yī)療責任保險的發(fā)展取向 相互保險：我國醫(yī)療責任保險的發(fā)展取向 美國醫(yī)療責任相互保險公司的啟示【摘要】責任保險是重要的風險轉(zhuǎn)移工具 (alternative risk tansfer， art)，但商業(yè)性的保險公司為了追求商業(yè)利潤往往不愿承保日益膨脹的醫(yī)療風險。美國非商業(yè)性的相互保險公司能為醫(yī)療風險提供彈性的保險計劃，有力的風險管理，多功能的法律服務(wù)，而且低成本運作。我國應(yīng)以美國醫(yī)療責任相互保險為模型，從社會系統(tǒng)工程的角度構(gòu)建醫(yī)療損害賠償制度?！娟P(guān)鍵詞】醫(yī)療損 害賠償；責任保險；相互保險【中圖分類號】 d922 16【文獻標識碼】 b【文章編號】 1007 9297(2006)01 0030 03mutual insurance： orientation for developing medical malpractice insurance li guo wei mn#o municipal institute forhealth inspection supervision,ningbo， china【 abstract】 liability insurance is one of important alternative risk tansfers(art) few commercial insurance companies pro vide insurance for the increasing medical risk for the sake of profits with low operating cost，american medical liability mutual insurancecompanies can provide flexible insurance program， efective medical risk management and muhifunctional leg service inchina， we should take the american non-commercial medical liability mutual insurance companies as model and estabish the com pensation system for medical damage from the perspective of social systems engineering【 key words】 compensation for medical damage； liability； insurance； mutual insurance 醫(yī)療風險無處不在，醫(yī)療方面做出的決定包含有某些風險，有時是災(zāi)難性的，甚至是致命的風險。 民事法律對醫(yī)療傷害索賠的寬容 使醫(yī)療風險系數(shù)進一步飆升，并給醫(yī)療行業(yè)帶來經(jīng)濟上憂慮。醫(yī)療服務(wù)提供者，作為理性人，開始探索風險化解途徑。避免行為風險的方法是減少行為數(shù)量或轉(zhuǎn)移風險。由于回避救治 高危病人，以轉(zhuǎn)診推脫較大難度的醫(yī)療處置等做法有悖于醫(yī)療職業(yè)救死扶傷的價值趨向，引入醫(yī)療責任保險轉(zhuǎn)移風險也自然成為應(yīng)有之道。但面對風險日益膨脹的醫(yī)療行業(yè)。以追求利潤為目的商業(yè)性保險公司多不愿承保如此集中的風險，愿意承保的保險公司則在保險合同條款中設(shè)置諸多拒賠條款或大幅度提高保費，以確保自身的經(jīng)濟安全和商業(yè)利潤，這就打消投保人的積極性。投保人的減少，進一步限制了商業(yè)性醫(yī)療責任保險的生存和發(fā)展空間，導(dǎo)致醫(yī)療責任保險在我國至今仍難成氣候。因此，我們應(yīng)該為醫(yī)療責任保險尋求新的出路?；蛟S相互保險制度對我們的探索有所裨益。基于以上思考，筆者寫就此文。一、美國醫(yī)療責任相互保險公司速寫相互保險 (mutual insurance)是對同類性質(zhì)的風險具有保險需求的 “ 人 ” ，基于互助自保精神建立保險基金來分散風險，消化損害經(jīng)濟賠償責任的經(jīng)濟活動方式。 2o 世紀 7o 年代，美國醫(yī)療過失索賠案件的數(shù)量和索賠的金額迅猛增加，商業(yè)保險公司承保能力驟然緊縮，醫(yī)療責任險保費劇增，導(dǎo)致全美許多醫(yī)生因 “ 買不起保險 ”insurance unaffordability) 或 “ 買不到保險 ”(insurance unavailability)而回避高難度的醫(yī)療服 務(wù)，甚至退出醫(yī)療服務(wù)市場，造成嚴重的社會問題。 31 為了解決這一問題，互助自保的醫(yī)療責任保險公司應(yīng)運而生?，F(xiàn)在 ，美國比較著名的有加利福尼亞州的醫(yī)生公司 (the doctors company， tdc)、紐約州的醫(yī)療責任相互保險公司 (medical liability mutual insurancecompany， mlmic)、 fpic 集團公司、 mica 公司等。相互保險公司自身是非商業(yè)化的沒有股權(quán)資本的法人團體，其經(jīng)營的目的不是為了獲利而是給投保人提供低成本的保險服務(wù)，相互保險公司的投保人和被保 險人合二為一，所有投保的醫(yī)療服務(wù)提供者都有權(quán)力通過決策機關(guān)參與公司的經(jīng)營，公司的經(jīng)營結(jié)果和收益歸全體成員所有。 f 作者簡介】李國煒，男，法學學士，主要研究方向：醫(yī)事法學，健康事業(yè)管理。 tel： +86 574-87342935 e-mail：coollgw126 conl。 安迪 卡恩，萊芙譯英周審理醫(yī)療過失事件的某些新的趨向【 j法學譯叢， 1982， 2 轉(zhuǎn)自柳經(jīng)緯。李茂年醫(yī)患關(guān)系法論【 m】北京：中信出版社， 2002 16 這種寬容主要體現(xiàn)有：醫(yī)療訴訟的舉證責任倒置，允許患者從違約或侵權(quán)任一角度提起醫(yī)療訴訟。法律與醫(yī)學雜志 2006 年第 13 卷 (第 1 期 )二、相互保險的特點 (一 )提供彈性的保險計劃保險業(yè)與醫(yī)療行業(yè)的信息不對稱性，導(dǎo)致商業(yè)保險公司很難對醫(yī)療風險進行科學預(yù)測。也難以有效地精算保險費率，法律對醫(yī)療傷害索賠的寬容進一步加劇了醫(yī)療責任風險的不可預(yù)測性。追求利益最大化的商業(yè)保險公司多不愿承保如此集中且不可預(yù)測的特殊風險，愿意承保的保險公司則在保險合同條款中設(shè)置諸多拒賠條款或大幅度提高保險費，導(dǎo)致可保風險狹窄 narrow spectrum of insurance)、承保能量不足 (1ack of capacity)效率低下 (inefeciency)等問題。相互保險的情形則大有不同，投保的醫(yī)療服務(wù)提供者可以依據(jù)其可能面 l 臨的風險。通過其參與經(jīng)營的權(quán)力要求決策機關(guān)設(shè)計彈性的保險計劃。 (二 )有力的風險控制美國醫(yī)療責任相互保險公司多倡導(dǎo)構(gòu)建減少醫(yī)療損害發(fā)生的預(yù)防體系。相互保險公司多注重發(fā)揮自身的風險管理技術(shù)優(yōu)勢。對醫(yī)療糾紛案件進行統(tǒng)計、分類、編輯，收集各種醫(yī)療過失防范的教材，開展風險防范培訓，來推行積極的風險管理措施。 tdc(醫(yī)生公司 )為協(xié)助投保的醫(yī)療服務(wù)提供者規(guī)避風險，開展了以風險管理為主要內(nèi)容的醫(yī)學繼續(xù)教 育。并發(fā)行了一本風險管理手冊，內(nèi)容包含：醫(yī)生和護士如何進行溝通，如何正確書寫病歷等。 61(三 )多功能的法律服務(wù)相互保險公司多與醫(yī)事律師、醫(yī)學倫理學家建立長期的合作關(guān)系，為醫(yī)界提供全面的法律倫理咨詢，代表醫(yī)方與病人及病人家屬就醫(yī)療糾紛進行協(xié)商、和解，乃至進行訴訟，直至糾紛的解決。其法律服務(wù)的特點是：如果訴訟對醫(yī)生不利，保險公司傾向于與病人和解承擔和解協(xié)議中的賠償金。否則。傾向于訴訟解決而拒絕和解，不管和解是否比訴訟更經(jīng)濟，以便維護醫(yī)生乃至整個醫(yī)學界的權(quán)益和聲譽。 fpic 集團公司旗下的pri(physicians reciprocal insurers)以不惜成本維護醫(yī)生權(quán)益和聲譽而出名，其處理醫(yī)療糾紛的立場是：斗爭而非和解 (rather fight than settle)。經(jīng) pri 處理的案件，賠付率低于全美平均水平的 1o。 但一旦法院判決賠償責任，相互保險公司則會迅速支付賠償金。相互保險公司的介入促使醫(yī)療糾紛更合理、更公正、更迅速地解決。 3l ( 四 )低成本運作美國各州保險立法多向相互保險公司傾斜，相互保險公司享有優(yōu)惠的稅收待遇。以 minnesota 州為例， 普通保險公司的保費被課以 2的稅收，而資產(chǎn)低于 16 億美元的相互保險只有其產(chǎn)險和 意外險保費被課稅，而且稅率為 1 6。 在相互保險公司中，投保人和被保險人合二為一，故可以省去保險中介的代理傭金。此外，相互保險機構(gòu)是非商業(yè)化的沒有股權(quán)資本的法人團體。其經(jīng)營的目的不是為了獲利而是給投保護人提供低成本的保險服務(wù)，保險人只需考慮賠付成本和行政管理費用，而不必附加利潤因素。所以其運營成本遠低于商業(yè)保險公司。三、以美國為借鑒。構(gòu)建我國醫(yī)療責任相互保險體系美國醫(yī)療責任相互保險公司不但為醫(yī)療服務(wù)提供者提供承擔賠償責任的基金，更為重要的是為醫(yī)療服務(wù)提供者提供風險管理和法律援助服務(wù)。這一體制對建立我國醫(yī)療 責任保險制度具有重要的借鑒意義。在我國，醫(yī)師或醫(yī)療機構(gòu)之間互助籌款，共擔風險的形式已經(jīng)開始萌芽。 但醫(yī)療責任保險是一個復(fù)雜社會系統(tǒng)工程，單兵作戰(zhàn)、冷暖自知不是相互保險，聯(lián)合才能分擔和對抗風險。結(jié)合美國的經(jīng)驗，筆者建議如下。 (一 )醫(yī)療行業(yè)協(xié)會加快引進人力資源，提高組織能力美國的醫(yī)療行業(yè)協(xié)會在醫(yī)療責任相互保險的發(fā)展進程中扮演著重要的角色。美國醫(yī)療責任相互保險公司多和醫(yī)師團體協(xié)會有著千絲萬縷的聯(lián)系，有些相互保險公司就是由醫(yī)師團體協(xié)會主辦的， 比如 mlmic。這是因為醫(yī)療責任相互險需要借助行業(yè)協(xié)會的組織能力而美國 醫(yī)學團體協(xié)會豐富的人力資源正迎合了這一需求。而我國醫(yī)學行業(yè)協(xié)會的組成人員較為單一而且缺乏人手。筆者認為我國醫(yī)學行業(yè)協(xié)會除應(yīng)發(fā)掘內(nèi)部的人力資源外，還應(yīng)當與法律和保險學會保持聯(lián)系，引進專職或者兼職的保險、法律專業(yè)人士。試水相互保險，為醫(yī)療服務(wù)提供者提供法律援助和風險管理服務(wù)，為將來籌建相互保險公司做準備。 (二 )完善立法，改善運營環(huán)境我國目前相關(guān)法律只承認商業(yè)保險，不承認相互保險。 2002 年，在第一次保險法修改過程中，相互保 http ： www primedma1 com htmldr_phy_02 htmeb ol最后訪問時間： 2005 8 9 http ：www house 1eg state mn us hrd databook insrprem htmeb ol 最后訪問時間： 2005 8 9 醫(yī)療責任保險屬于產(chǎn)險。加之相互保險公司不以贏利為目的。其資產(chǎn)的積累一般不會超過 16 億美元，所以在 minnesota 開辦專營業(yè)醫(yī)療責任相互保險公司其保費僅被課以 1 6的稅。 32 險公司作為保險組織形式曾被寫進修改草案，但因受限于公司法而最終刪去。我國公司法第 2 條規(guī)定 “ 本法所 稱公司是指依照本法在我國境內(nèi)設(shè)立的有限責任公司和股份有限公司 ” ，相互保險機構(gòu)應(yīng)該是合作性公司既不是有限責任公司也不是股份有限公司，所以相互保險公司在現(xiàn)行公司法中得不到合法地位。另外，相互保險的又一法律基礎(chǔ)是非營利性合作社法，而我國的合作社法尚在起草之中，一直沒有出臺。法律沖突和缺位成為相互保險合法化的最大障礙。這種障礙在國內(nèi)第一家相互保險公司 陽光農(nóng)業(yè)相互保險公司籌建時已經(jīng)凸現(xiàn)出來。此外，我國保險業(yè)的稅負偏高，營業(yè)稅率為 5，高于交通、建筑、通訊等行業(yè)。上述法律和政策如果不改變，將會阻礙我國醫(yī)療責 任相互保險乃至整個保險業(yè)的發(fā)展。目前，我國正在修改保險法，筆者以為將來的立法除明確相互保險公司的法律地位、降低保險業(yè)稅負外還應(yīng)允許責任險保費從所得稅中扣除。 (三 )構(gòu)建醫(yī)療風險信息平臺，積累歷史數(shù)據(jù)醫(yī)療責任保險在美國已有百年的歷史美國醫(yī)界和保險行業(yè)積累了豐富的經(jīng)驗和數(shù)據(jù)，并形成了一系列的醫(yī)療責任保險服務(wù)機構(gòu)。醫(yī)療責任監(jiān)測所 (med ical liability monitor)不僅提供權(quán)威的醫(yī)療責任保險和風險管理資訊，而且預(yù)測醫(yī)療責任保險的發(fā)展趨勢。美國醫(yī)師保險協(xié)會 (physician insurers associationof america， piaa)是由 5o 余家醫(yī)師或牙醫(yī)保險公司組建的醫(yī)療責任保險服務(wù)機構(gòu)，其突出的特點在于為其會員公司提供保險再教育服務(wù)。美國保險服務(wù)局(iso)是由保險公司組建的責任險費率厘定服務(wù)機構(gòu)。上述組織的存在促進了醫(yī)療責任保險質(zhì)量和經(jīng)營水平的提高。 81 在我國，責任保險還比較 “ 年輕 ” ，沒有相關(guān)的經(jīng)驗積累，風險信息數(shù)據(jù)共享機制的缺失導(dǎo)致短時問內(nèi)難以積累翔實的數(shù)據(jù)資料，保費的費率只能依據(jù)經(jīng)驗和市場狀況估算，不能運用數(shù)理統(tǒng)計方法測算。鑒于目前我國的醫(yī)療機構(gòu)多不情愿 “ 家丑外揚 ” 。 筆者建議由醫(yī)學會或醫(yī)師協(xié)會打造獨立的 “ 醫(yī)療糾紛報告系統(tǒng) ” ，即這一系統(tǒng)要和醫(yī)師懲戒系統(tǒng)分開，來推動評估醫(yī)療風險所需數(shù)據(jù)的積累。四、探索多元的保險融資機制相互保險的劣勢在于利用資本市場的能力有限保障能力有限。在醫(yī)療損害索賠數(shù)量和數(shù)額不斷增加法律與醫(yī)學雜志 2006 年第 13 卷 (第 1期 )的美國，社會保障體系為醫(yī)療責任相互保險 “ 減壓 ” 是其取得成功的重要影響因素。著名民法學家王澤鑒教授在考察各國人身意外損害補償體系后，將損害補償體系的演變歸結(jié)為圖 l。 191 一圉 0 毪窘餐盒體蕞 0 殼髓錯樸德黜度 回醇投行為 {；寰圖 1 損害賠償體系的演變筆者以為我國應(yīng)當順應(yīng)損害賠償社會化的歷史潮流，探索多元的風險化解融資機制。比如：社會保險，病人醫(yī)療意外保險等。此外，將來的相互保險組織可以借鑒美國的做法采用人壽險與責任險聯(lián)營的方式，為醫(yī)事人員及其家屬開展健康險、分紅險等保險服務(wù)，通過有利潤的險種來補貼責任險，利用金融工具分擔醫(yī)療責任險的經(jīng)營風險。