第六章臨床科研概述 第六章臨床科研概述 臨床醫(yī)學(xué)科研的研究對(duì)象和內(nèi)容臨床科研的特點(diǎn)臨床科研的設(shè)計(jì) 測(cè)量和評(píng)價(jià)問(wèn)題 第一節(jié)臨床醫(yī)學(xué)科研的研究對(duì)象和內(nèi)容 臨床科研是指以病人為主要研究對(duì)象的醫(yī)學(xué)科學(xué)研究 基本出發(fā)點(diǎn)在于闡明疾病的病因 診斷 治療 預(yù)防 自然病程及其預(yù)后等方面的重要問(wèn)題 從而認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì) 并進(jìn)行有效的防治 達(dá)到保障人類健康和促進(jìn)社會(huì)進(jìn)步的目的 臨床醫(yī)學(xué)科研分類 微觀研究 以實(shí)驗(yàn)室為主要手段 通過(guò)實(shí)驗(yàn)技術(shù)和現(xiàn)代儀器設(shè)備闡明疾病的發(fā)生發(fā)展 需要應(yīng)用許多基礎(chǔ)學(xué)科 如生化 病理 免疫 遺傳 光電鏡及生物學(xué)等技術(shù) 目前已從細(xì)胞水平發(fā)展到亞細(xì)胞及分子水平 宏觀研究 主要以整個(gè)人群為觀察對(duì)象 以臨床觀察及統(tǒng)計(jì)分析為主要手段 需要應(yīng)用流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)等方法 臨床流行病學(xué) clinicalepidemiology 目前這一學(xué)科正在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)發(fā)揮越來(lái)越大的作用 因其主要探討的是臨床科研方法問(wèn)題 故也稱其為 臨床科研方法學(xué) 臨床科研方法學(xué)這一名稱更直觀地反映了該學(xué)科的中心內(nèi)容 容易被一般臨床醫(yī)生理解和接受 臨床流行病學(xué) clinicalepidemiology 臨床科研方法將流行病學(xué)的群體觀念引入臨床 其核心內(nèi)容是臨床科研的設(shè)計(jì) 測(cè)量和評(píng)價(jià) Design MeasurementandEvaluation DME 此方法學(xué)的創(chuàng)立與發(fā)展對(duì)臨床醫(yī)學(xué)科研有較大的推動(dòng)作用 一 研究對(duì)象及任務(wù) 1 研究目的 在于弄清疾病發(fā)生的原因及其危險(xiǎn)因素 對(duì)患者進(jìn)行早期正確的診斷 提供有效 合理的防治措施 來(lái)降低病死 病殘率 改善患者的預(yù)后并提高其生存質(zhì)量 2 研究對(duì)象 臨床病人 相應(yīng)的患病群體 對(duì)患者群體的臨床規(guī)律進(jìn)行觀察和研究 3 研究任務(wù) 在臨床各學(xué)科中系統(tǒng)地開(kāi)展對(duì)疾病病因和危險(xiǎn)因素的研究 探索和檢驗(yàn)各種疾病診斷方法的準(zhǔn)確性和實(shí)用性 驗(yàn)證和評(píng)價(jià)臨床治療措施的有效性和各種不良反應(yīng) 了解疾病的自然史 預(yù)后結(jié)局和預(yù)防措施 分析醫(yī)療衛(wèi)生管理的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益 二 研究?jī)?nèi)容 1 臨床醫(yī)學(xué)疑難問(wèn)題 提高醫(yī)技水平與療效的研究2 臨床科研方法學(xué)的研究 第二節(jié)臨床醫(yī)學(xué)科研的特點(diǎn) 一 研究對(duì)象的復(fù)雜性二 臨床科研涉及到醫(yī)德與倫理學(xué)問(wèn)題三 建立實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型的必要性四 臨床科研的內(nèi)容廣泛 涉及的學(xué)科眾多 一 研究對(duì)象的復(fù)雜性 人是最復(fù)雜的生命體 人類的健康與疾病既受生物因素的影響 又受到心理 社會(huì)因素的影響 生物 心理 社會(huì)三者在人類健康與疾病中的作用 相互影響 使臨床科研受到的干擾因素難以控制和預(yù)料 人體之間的差異十分明顯 試驗(yàn)條件難以標(biāo)準(zhǔn)化 二 臨床科研涉及到醫(yī)德與倫理學(xué)問(wèn)題 任何研究必須在確保不危害受試者的人身安全與身心健康的前提下才能進(jìn)行 在研究過(guò)程中研究者要仔細(xì)權(quán)衡病人在臨床科研中的切身利益和危險(xiǎn)因素 必須把病人的利益放在科研和社會(huì)利益之上 用人來(lái)做實(shí)驗(yàn) 對(duì)一些療效尚不能確定或是否有可能引起嚴(yán)重的毒副作用尚未弄清楚之前 絕不允許貿(mào)然進(jìn)行臨床試驗(yàn) 如果決定用人作為研究對(duì)象 在臨床實(shí)驗(yàn)之前必須實(shí)事求是地向病人說(shuō)明研究的目的 方法 預(yù)期利益 可能出現(xiàn)的不適或潛在的傷害 必須向病人講明他們有決定參加與否的權(quán)利 并簽訂知情同意書(shū) 充分尊重病人的人格權(quán)利和意愿 三 建立實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型的必要性 臨床科研中許多實(shí)驗(yàn)是不允許或不可能首先在人體上進(jìn)行的 如致畸 致突變 致癌等因素的研究 絕對(duì)不允許在人體上直接進(jìn)行 只能在動(dòng)物體上開(kāi)展模擬實(shí)驗(yàn) 一種新的合成藥物的開(kāi)發(fā)也不能首先在人體上試用 只能先進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 證明其療效無(wú)任何毒副作用后 才能在嚴(yán)密觀察下 用于病人身上 進(jìn)一步驗(yàn)證 模擬方法 在動(dòng)物體上建立人體疾病的模型 是常用而有效的科研方法 四 內(nèi)容廣泛 涉及學(xué)科眾多 臨床研究包括的學(xué)科 研究健康與疾病相互轉(zhuǎn)化的機(jī)理與規(guī)律的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué) 防止由健康向疾病轉(zhuǎn)化的預(yù)防醫(yī)學(xué) 患病后促使病人由患病向健康轉(zhuǎn)化的臨床醫(yī)學(xué) 涉及的方法學(xué) 臨床觀察法實(shí)驗(yàn)法現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查研究方法模糊數(shù)學(xué)方法預(yù)測(cè)學(xué)方法運(yùn)籌學(xué)方法健康危險(xiǎn)因素評(píng)估方法 臨床醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展趨勢(shì) 趨勢(shì)之一 研究課題由單一學(xué)科向多學(xué)科 跨部門(mén)轉(zhuǎn)變 趨勢(shì)之二 開(kāi)發(fā) 應(yīng)用型項(xiàng)目逐漸增多 趨勢(shì)之三 科技競(jìng)爭(zhēng)將不斷引入 愈加激烈 趨勢(shì)之四 國(guó)際科技交流將進(jìn)一步增多及正常化 第三節(jié)臨床科研的設(shè)計(jì) 測(cè)量與評(píng)價(jià) 臨床科研方法所研究的主要內(nèi)容 可概括為三個(gè)方面 1 制定一份質(zhì)量?jī)?yōu)秀的臨床科研設(shè)計(jì)方案 2 對(duì)實(shí)施過(guò)程中觀察或干預(yù)的效應(yīng)做出準(zhǔn)確地測(cè)量 合理地收集 整理 分析數(shù)據(jù) 3 對(duì)所獲得的研究結(jié)果如何進(jìn)行科學(xué)地評(píng)價(jià) 從而使研究的結(jié)果和結(jié)論達(dá)到真實(shí)可靠 以上三點(diǎn)可歸納為臨床科研的設(shè)計(jì) design 測(cè)量 measurement 與評(píng)價(jià) evaluation 三個(gè)方面 簡(jiǎn)稱DME DME在于幫助臨床醫(yī)生開(kāi)展有針對(duì)性的研究或利用各種信息 考慮各種可能的結(jié)局 如效果 副作用 費(fèi)用等 通過(guò)綜合分析與評(píng)價(jià) 做出正確的決策 付諸實(shí)踐 并在實(shí)踐中隨時(shí)修正決策 DME涉及的臨床研究類型 一般可分為 1 因果聯(lián)系的推斷 2 臨床診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià) 3 干預(yù)效果評(píng)價(jià) 療效的評(píng)價(jià) 4 預(yù)后及其影響因素分析 如生存時(shí)間和生存質(zhì)量的分析 5 病例分析 如對(duì)一些新的 罕見(jiàn)疾病的探討 6 綜合研究 如臨床決策分析等 7 其他 如衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)等 一 臨床科研設(shè)計(jì) 臨床科研設(shè)計(jì)是指在開(kāi)始研究前對(duì)課題的目的 意義和方法的論證 并制定出切實(shí)可行的操作方案和實(shí)施步驟 目的 是為了使科研活動(dòng)科學(xué)有序 并能節(jié)省人力 財(cái)力和時(shí)間 使臨床科研既經(jīng)濟(jì)又可靠 從而獲得真實(shí)的結(jié)論 臨床科研設(shè)計(jì)包括科研目的 研究方法 研究對(duì)象 樣本大小 干預(yù)措施 資料收集及分析的方法等 臨床醫(yī)學(xué)研究首先要進(jìn)行科研設(shè)計(jì) 臨床科研設(shè)計(jì)可使研究結(jié)果與真實(shí)結(jié)果間的誤差減至最低限度 并能得到一個(gè)關(guān)于研究結(jié)果與真值之間誤差大小的精確估計(jì) 確定了科研課題后 首先要對(duì)課題進(jìn)行設(shè)計(jì) 主要研究哪些內(nèi)容 選定什么研究技術(shù) 采取哪些步驟等進(jìn)行科研設(shè)計(jì) 提出切實(shí)可行的研究計(jì)劃 以確保科研工作順利開(kāi)展 臨床科研設(shè)計(jì)是科研實(shí)施前最重要的內(nèi)容 圍繞研究目的 從立題到結(jié)論 始終要貫穿設(shè)計(jì) 如提出問(wèn)題 確定目標(biāo) 病例選擇 基線測(cè)定 分組方法 干預(yù)安排 觀察隨訪 表格制定 數(shù)據(jù)收集 統(tǒng)計(jì)分析 結(jié)果判斷等 都要有系統(tǒng) 全面 科學(xué)的計(jì)劃 安排和管理 以保證研究按時(shí)保質(zhì)進(jìn)行 使結(jié)果能闡明或解決所提出的問(wèn)題 作為一名臨床醫(yī)師 通常認(rèn)為應(yīng)該具備三種能力 收集臨床科研資料的能力解決臨床疾病的能力評(píng)價(jià)文獻(xiàn)及臨床論據(jù)的能力 一 臨床科研設(shè)計(jì)的三方面 1 專業(yè)理論設(shè)計(jì)2 專業(yè)技術(shù)設(shè)計(jì)3 統(tǒng)計(jì)學(xué)設(shè)計(jì) 1 專業(yè)理論設(shè)計(jì) 也叫專業(yè)設(shè)計(jì) 是指運(yùn)用專業(yè)理論知識(shí)選定課題 設(shè)計(jì)研究?jī)?nèi)容 科研的創(chuàng)新往往就在于專業(yè)理論設(shè)計(jì) 研究的結(jié)果要能解決并回答專業(yè)理論問(wèn)題 選定觀察指標(biāo)也是專業(yè)理論設(shè)計(jì)中的一個(gè)重要環(huán)節(jié) 例如 2 專業(yè)技術(shù)設(shè)計(jì) 指對(duì)用于科研的儀器設(shè)備及其操作技術(shù)與方法的選擇和應(yīng)用 專業(yè)技術(shù)設(shè)計(jì)是在觀察指標(biāo)確定后 回答應(yīng)用什么設(shè)備和操作技術(shù)與方法來(lái)達(dá)到監(jiān)測(cè)和記錄指標(biāo)的問(wèn)題 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)設(shè)計(jì) 指應(yīng)用數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)原理 對(duì)科研中觀察內(nèi)容的合理安排和控制 達(dá)到最優(yōu)化 并對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行最有效的整理和統(tǒng)計(jì)分析 統(tǒng)計(jì)學(xué)設(shè)計(jì)可使科研結(jié)論公正 客觀 科學(xué) 合理 二 臨床科研設(shè)計(jì)的三要素 研究因素研究對(duì)象試驗(yàn)效應(yīng) 三 臨床科研設(shè)計(jì)的主要步驟及內(nèi)容 1 提出問(wèn)題 建立假設(shè) 選題立題2 選擇最恰當(dāng)?shù)呐R床科研設(shè)計(jì)方案3 根據(jù)研究目的選擇適當(dāng)?shù)氖茉噷?duì)象4 設(shè)置合理的對(duì)照5 抽樣與分組均應(yīng)盡可能采用隨機(jī)化的方法6 科學(xué)估計(jì)樣本含量 7 試驗(yàn)因素要具體化 標(biāo)準(zhǔn)化 量化8 確定試驗(yàn)觀察的周期要合適9 選擇正確的收集 整理與分析數(shù)據(jù)的方法 制定必要的統(tǒng)計(jì)表格 10 避免機(jī)遇 偏倚與交互作用所造成的誤差11 資料分析方法及統(tǒng)計(jì)方法的選擇12 科研實(shí)施前的工作 1 提出問(wèn)題 建立假設(shè) 選題立題 選題立題是臨床科研設(shè)計(jì)的關(guān)鍵 建立科學(xué)的假說(shuō)是選題的靈魂 假說(shuō)水平的高低決定了科研成果水平的高低 因?yàn)榕R床科研本身就是提出假說(shuō) 檢驗(yàn)假說(shuō)和獲得結(jié)論的過(guò)程 選題一定要考慮其價(jià)值及水平 題目一定要新穎 而不是重復(fù)前人已有肯定結(jié)論的工作 選題時(shí)亦應(yīng)考慮其可行性 包括科研的人力 物力及財(cái)力等因素 2 選擇最恰當(dāng)?shù)呐R床科研設(shè)計(jì)方案 病因分析常見(jiàn)病可采用臨床隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn) 隊(duì)列研究等 罕見(jiàn)病可采用病例對(duì)照研究 療效評(píng)價(jià)可采用臨床隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn) 序貫試驗(yàn)等 診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)可采用臨床隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn) 疾病的預(yù)后及自然病程研究可采用隊(duì)列研究和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 有關(guān)疾病在人群中的分布研究可采用橫斷面研究 罕見(jiàn)病介紹采用病例報(bào)告及病例分析 3 根據(jù)研究目的選擇適當(dāng)?shù)氖茉噷?duì)象 納入研究的受試者的診斷必須采用金標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)按課題設(shè)計(jì)的具體要求 確定具體的對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí) 考慮受試對(duì)象的代表性 避免因選擇的受試病人不能代表總體 僅代表部分病人所產(chǎn)生的選擇偏倚 此外 選擇研究對(duì)象應(yīng)選擇依從性好的患者 臨床試驗(yàn)中通常把具有下列情況的患者 作為排除對(duì)象 同時(shí)患有另一種影響本次科研效果的疾病 同時(shí)患其他嚴(yán)重疾病者 已知對(duì)藥物有不良反應(yīng)者 4 設(shè)置合理的對(duì)照5 抽樣與分組均應(yīng)盡可能采用隨機(jī)化的方法6 科學(xué)估計(jì)樣本含量 7 試驗(yàn)因素要具體化 標(biāo)準(zhǔn)化 量化 主觀指標(biāo)量化處理 采用量表法 測(cè)量項(xiàng)目分級(jí)法 加權(quán)法或形象排列分級(jí)法等 并制定統(tǒng)一的治療方案 觀察指標(biāo)和方法 使兩組得到同樣的處理和觀察 保證實(shí)施措施自始至終統(tǒng)一不變 試驗(yàn)措施一定要有反應(yīng)性和可測(cè)量性 要有創(chuàng)新性或特殊性 要有科學(xué)依據(jù) 8 確定試驗(yàn)觀察的周期要合適 臨床試驗(yàn)觀察的周期 要根據(jù)試驗(yàn)終點(diǎn)的設(shè)計(jì)指標(biāo)而定 它的確定要有生物學(xué)及臨床依據(jù) 如終點(diǎn)指標(biāo)是痊愈 死亡 有效 無(wú)效等 那么大多數(shù)實(shí)驗(yàn)對(duì)象達(dá)到終點(diǎn)需要的時(shí)間即定為試驗(yàn)觀察周期 觀察過(guò)短易致假陰性結(jié)論 過(guò)長(zhǎng)也可致資源的浪費(fèi) 10 避免機(jī)遇 偏倚與交互作用所造成的誤差 臨床研究具有復(fù)雜性 在研究過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)中 不可避免的存在著各種誤差的干擾 在研究設(shè)計(jì)中 針對(duì)可能存在的誤差的影響因素 要有具體的防止和排除的對(duì)策 以確保研究結(jié)果真實(shí)可靠 盡量遵循隨機(jī) 雙盲 對(duì)照的原則 并爭(zhēng)取受試者配合 11 資料分析方法及統(tǒng)計(jì)方法的選擇 計(jì)量資料可采用t檢驗(yàn) U檢驗(yàn) 方差分析 計(jì)數(shù)資料可采用 2檢驗(yàn) 單因素相關(guān)分析可采用相關(guān)與回歸分析 多因素相關(guān)分析可采用多元回歸分析等 12 科研實(shí)施前的工作 課題組的成立人員分工研究工作總體安排實(shí)施細(xì)則制定實(shí)驗(yàn)條件準(zhǔn)備研究現(xiàn)場(chǎng)確定 二 臨床科研測(cè)量 所謂臨床科研測(cè)量是指用定量的方法來(lái)衡量臨床科研中所發(fā)生的各種問(wèn)題與現(xiàn)象 主要包括 1 疾病發(fā)生頻數(shù)與分布的測(cè)量即各種率與比 2 癥狀與體征 分布規(guī)律及其變化 3 疾病對(duì)身體 精神 經(jīng)濟(jì)及社會(huì)的影響 4 治療帶來(lái)的成本消耗及如何提高臨床科研的經(jīng)濟(jì)效果 效益和效用等問(wèn)題 一 對(duì)測(cè)量指標(biāo)的要求 1 所選指標(biāo)的目的性2 指標(biāo)的客觀性3 準(zhǔn)確性與精確性4 測(cè)試指標(biāo)要具有可測(cè)量性 5 測(cè)量指標(biāo)的判斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床意義要明確6 測(cè)量指標(biāo)的異常值 要科學(xué)可靠 方能被公認(rèn) 二 測(cè)量指標(biāo)的種類 1 臨床指標(biāo)臨床終點(diǎn)的硬指標(biāo) 可分為死亡 病殘 存活及痊愈等 臨床終點(diǎn)的軟指標(biāo) 則分別為減輕 好轉(zhuǎn) 惡化等 2 生物學(xué)指標(biāo)包括有關(guān)體液的生化指標(biāo)以及生理學(xué)指標(biāo) 如血脂 血糖 心功能指標(biāo)等 3生活質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)用相關(guān)健康問(wèn)卷 測(cè)試患者的生活質(zhì)量 4 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)如衛(wèi)生總費(fèi)用的測(cè)算指標(biāo) 醫(yī)院綜合效益評(píng)價(jià)指標(biāo)等 三 臨床科研評(píng)價(jià) 所謂臨床科研評(píng)價(jià)指運(yùn)用科學(xué)的方法 制定出一定的標(biāo)準(zhǔn) 并運(yùn)用這些標(biāo)準(zhǔn)去評(píng)價(jià)各種臨床科研活動(dòng) 臨床科研應(yīng)予考慮的重要問(wèn)題 臨床研究的結(jié)果究竟是否真實(shí)可靠 有多大的臨床價(jià)值 是否對(duì)疾病的診治和預(yù)防適用 患者是否可以承受其費(fèi)用等等 在評(píng)價(jià)的內(nèi)容方面應(yīng)注重三點(diǎn) 臨床意義的評(píng)價(jià)研究結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和評(píng)價(jià)研究結(jié)果的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià) 常用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括 1 研究成果是否有利于改善居民的健康 提高臨床診治水平 2 研究成果的質(zhì)量是否可靠 干預(yù)或暴露因素是否確切 研究對(duì)象的來(lái)源 代表性及對(duì)研究措施的依從性如何 設(shè)計(jì)方案的科學(xué)論證強(qiáng)度如何 3 研究成果是否真實(shí) 是否有對(duì)偏倚與干擾因素的防止與處理 是否有對(duì)陽(yáng)性結(jié)果的強(qiáng)度及其影響因素的分析 4 是否合理地評(píng)價(jià)了研究成果的臨床意義與統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 5 研究成果的適用性 對(duì)研究成果的推廣和適用的范圍予以評(píng)價(jià) 這就會(huì)涉及社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益 McMaster大學(xué)介紹了與各種研究類型對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 一 診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 1 是否與公認(rèn)的可靠的標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行了對(duì)比研究 2 所觀察的病例是否包括了各種不同的臨床情況 輕的 重的 治療過(guò)的和未治療過(guò)的 以及包括哪些容易混淆的其他疾病 3 是否介紹了觀察組和對(duì)照組病例的來(lái)源 是如何選擇的 4 該試驗(yàn)測(cè)定的精確性 準(zhǔn)確性如何 以及觀察誤差的大小如何 5 截?cái)帱c(diǎn)的確定是否合理 6 如該試驗(yàn)是作為一組試驗(yàn)或作為序列試驗(yàn)之一應(yīng)用于臨床 應(yīng)當(dāng)檢驗(yàn)該試驗(yàn)在該組試驗(yàn)總的效應(yīng)中的作用 7 是否對(duì)該試驗(yàn)的操作方法及注意事項(xiàng)做了詳細(xì)介紹 8 該試驗(yàn)的實(shí)用性如何 二 病因和因果關(guān)系的研究的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 1 該結(jié)論是否從真正的臨床人體試驗(yàn)研究中獲得 2 暴露與疾病發(fā)生之間的聯(lián)系強(qiáng)度如何 3 不同作者 不同地區(qū) 用同樣的研究方法 所獲得的結(jié)論是否一致 4 先后關(guān)系是否正確 即是否先暴露于該因素而后發(fā)病 5 是否有劑量反應(yīng)關(guān)系 其聯(lián)系是否有流行病學(xué)意義 6 其聯(lián)系是否有醫(yī)學(xué)上的意義 7 其聯(lián)系是否有特異性 8 這種聯(lián)系是否和以前已被證實(shí)的病因聯(lián)系類似 三 防治效果的評(píng)價(jià) 1 是否用真正的隨機(jī)方法將觀察對(duì)象分配到干預(yù)組和對(duì)照組 2 是否報(bào)告了所有臨床上有關(guān)的結(jié)局 3 文中是否介紹了研