案例三劉女士，45歲，某商店收銀員，體重75公斤，身高1.60米，生活缺乏規律，每天中午、晚上在餐館進餐，嗜好甜品和零食，體力活動很少，既往無重大疾病史，其父患糖尿病已有10年，其母患高血壓病6年，劉女士迫切希望進行減肥，你作為她的健康管理師，如何為其實施個性化的減肥干預？請陳述操作過程一、 對劉女士進行健康篩查和風險評估1、 健康篩查：請劉女士填寫健康初篩問卷表：篩查與心血管健康有關的信息和與運動、飲食有關的信息 計算BMI：75/1.62 =29.3 判斷為肥胖癥2、 風險評估評估運動意外的風險：先根據問卷和體檢作出運動意外的風險危險度初步分層。再對劉女士進行運動試驗和運動能力評估，進一步明確運動意外危險度分層。評估健康風險：具有“父母分別患糖尿病、高血壓病，體力活動少，飲食習慣不好，生活缺乏規律”等健康危險因素二、 為劉女士制定健康干預方案先根據評估結果做出健康干預的初步方案，再與劉女士進行面談交流，共同制定可執行的減肥干預方案。方案包括：總目標：采取提高運動量與減少食物攝入量相結合的策略使出入能量負平衡，一年內達到逐漸減低體重的目的。具體目標實施計劃（項目和進度）1、 第一個月 減0.5公斤2、 第一個月 減1公斤3、 第3-6個月 每月減1.5公斤4、 第7-9個月 每月減1公斤5、 第10-12個月 每月減0.5公斤6、 設計減肥日記1、運動處方：運動前的的控制：選擇中、低強度的運動運動形式和運動種類：選擇有氧運動如長走、長跑、跳舞、游泳、健身器材運動等，如騎自行車運動時間、頻率：每天運動30-60分鐘，每周3-5次運動注意事項：要持之以恒，運動后不要多吃，選擇適當的運動方式和運動量，循序漸進。每次運動開始時要進行準備活動，結束前要進行整理放松活動。2、飲食處方：控制總能量的攝入量，限制每天的食物攝入量，以保證人體能從事正常的活動為原則，一般成年人每天攝入熱能控制在1000kcal左右，最低不能低于800kcal.控制三大營養素的生熱比：即蛋白質占熱能的25%，脂肪占10%，碳水化合物占65%食物選擇上應多吃瘦肉、奶、水果、蔬菜和谷類食物，少吃肥肉等油脂含量高的食物，不暴飲暴食，不迷戀零食，偏食等3、其他減肥措施：非藥物療法如中醫的針刺療法，推拿按摩法等藥物療法：在醫生的指導下使用三、 如何進行減肥指導？1、 健康教育：肥胖的危害和肥胖的非藥物治療2、 減肥日記的填寫方法和重要性3、 指導能量測量和計算的方法：目標心率、最大心率、最好儲備心率、代謝當量、運動量強度、能量消耗、能量攝入、基礎代謝率指導食物交換份、運動單位的使用方法指導能量負平衡的原理和調節方法四、 如何進行處方實施過程中的隨訪和適時調整1、 檢查減肥日記、指導生活方式改變2、 注意每一次運動量的監控及醫務監督3、 教會患者進行自我監控4、 發現問題實時調整處方五、 如何進行減肥效果評估1、 每月進行體重測量2、 劉女士生活方式改變度測量3、 劉女士對方案的依從性測量4、 滿意度測評闡述社區糖尿病的健康管理流程和每步的內容（一）健康信息收集、篩查、確診高危人群和病人社區資源信息 1、社區居民的人口總數，人口構成，文化、職業、經濟、基本健康狀況。 2、社區疾病譜，社區健康危險因素。 3、社區衛生服務水平，社區衛生宣傳。 4、社區地理位置、氣候、交通、社區周邊醫院等特征。 5、社區人群的大體健康需求和社區公共衛生經費等。個人信息包括問卷調查和體檢信息問卷調查 1、一般情況（姓名、年齡）2、健康狀況：現病史（血糖 )病程、治療、療效；既往史；用藥史（注意是否使用了使用使血糖升高的藥物）；家族史（糖尿病、高血壓、腦卒中、冠心病）3、生活習慣（吸煙、運動、飲食、飲酒）重點: 飲食習慣及營養調查：口味的咸淡、每日攝入總能量、脂肪攝入量、是否喜歡吃甜食、肥肉、零食等體檢信息 1、血糖篩檢：OGTT、FPG、指尖血血糖 2、輔助檢查（血脂、血尿常規、心電圖、肝腎功能、眼底及末梢神經檢測） 3、一般常規體檢（身高、體重、腰圍、臀圍、心臟、肺部） 4、心理社會檢查社區健康檔案建立的程序是：收集到較全面的個人健康信息后建立個人健康檔案對個人健康檔案中的信息進行分析、歸納、統計，形成集體健康檔案。（二）風險評估對糖尿病管理目標在進行健康風險評估和疾病危險分層后，將糖尿病患者分為常規管理和強化管理兩類病人。將血糖水平穩定，無并發癥或并發癥穩定和不愿意參加強化管理者分到常規管理組。將血糖控制差，已有早期并發癥，自我管理能力差，妊娠和I型糖尿病等特殊患者和個人積極性高者分到強化管理組（三）健康教育和行為干預、按照已制定好的干預計劃執行：采用糖尿病教育，糖尿病隨訪管理，與患者自我管理相結合，糖尿病藥物治療和非藥物治療相結合的策略糖尿病教育形式：課堂、小組、個體化指導執行者：團隊式包括全科醫生、專科醫生、健康管理師、護士，有條件還可有并發癥診治的相關醫生群體教育目的：提高識別自身糖尿病危險因素的能力，提高其對糖尿病及其并發癥的防治知識和技能群體干預的的方法：制定相應的健康教育方案，利用社區門診、隨訪，對個體進行危險因素的評估和生活方式指導。患者自我管理1） 培養和建立患者對自己健康負責和糖尿病可防可治的信念2） 提高患者對治療和隨訪管理依從性能力3） 掌握糖尿病及其并發癥的病因、發展過程金額危險因素的知識4） 了解目前的治療方案和隨訪管理計劃5） 了解遵守治療方案和隨訪管理計劃的重要性6） 了解藥物治療的知識，掌握胰島素注射技能及其注意事項7） 了解非藥物治療如糖尿病飲食、運動治療的技能和注意事項8） 了解血糖、血壓、血脂、體重、糖化血紅蛋白等指標的重要意義9） 掌握患者自我監測血糖、血壓的技能和初步自我評估的能力10） 掌握急性并發癥的征兆，學會緊急救護的求助和基本處理11） 了解就醫和尋求幫助的渠道，提高就醫能力12） 了解尋求糖尿病防治知識和技能的能力13） 糖尿病患者外出旅游注意事項非藥物治療自我監測 糖尿病病人自我監測是指導血糖控制達標非常重要的措施，對患者有較高的要求，必須在健康管理師的指導。內容包括：血糖、體重、血壓、尿糖、尿中酮體和戒煙監測血糖：最理想的辦法是采用指尖毛細血管血。適合所有糖尿病病人，其中對注射胰島素病人或孕婦糖尿病必須嚴格進行血糖監測。血糖自我監測的時間為：1、 餐前：血糖首要的監測，即使有低血糖風險者也要監測2、 餐后2小時：適用于空腹血糖已經得到良好控制但未能血糖達標者3、 睡前監測：適用于使用胰島素注射的患者4、 夜間血糖監測：胰島素治療已接近治療目標，而空腹血糖仍高者。5、 出現低血糖癥狀時6、 劇烈運動前后血糖自我監測的頻率為：1、 血糖控制差或病情重者每天4-7次2、 使用胰島素治療者每天至少5次體重：不提倡短期內大幅度降低，速度應控制在每年減輕體重的5-10%，對難以減重的，要力求不增加體重。血壓：保持在130/80mmhg以下，尿糖：尿糖控制的目標是任何時間都是陰性。但老年人、孕婦尿糖監測沒有意義。膳食治療1） 總能量的攝入應略低于參考標準值參考標準值的計算公式是：22*身高（m2）*生活強度（25-30）2） 膳食平衡（脂肪20%-30%，碳水化合物55%-65%，蛋白質15%）3） 少量多餐，清淡多樣，每天食鹽不超過6克，通過食物交換份方法合理搭配食譜，并要求根據患者病情和個人特點制定個體化膳食處方4） 對于超重和肥胖的糖尿病患者，建議做到每天少吃一兩主食，同時患者本人每月攝入的石油量不超過500克。運動治療糖尿病患者的運動一定要在醫務人員的指導下進行1） 運動形式：選擇散步、太極拳、廣播體操、騎自行車、游泳等不劇烈的有氧運動。對于運動能力低下的老年患者可采用肢體按摩2） 運動頻率和持續時間：每周運動至少5次，約150分鐘，以較高的熱卡消耗達到降低體重的目的，每天運動30分鐘左右。30分鐘可分次進行。3） 運動強度：運動強度應結合個體的體能狀態和運動水平，一般中等強度。目標心率為個人最大心率的50%-70%。建議糖尿病患者每天采用一個運動單位，一個運動單位，相當于消耗80卡熱量。參考運動單位交換表4） 運動禁忌：感染和嚴重并發癥，或血糖、血壓過高時。5） 運動注意事項：運動與飲食、藥物兼顧，循序漸進，持之以恒，靈活調整，要進行運動前的 準備和運動后的放松，防止運動損傷和意外。（四）患者的分類管理隨訪（疾病管理）將糖尿病患者分為常規管理和強化管理兩類病人。常規管理每年6次和強化管理每年至少12次，包括健康教育和自我管理內容的掌握，臨床監測指標的情況（五）健康管理效果評估人群糖尿病患病知曉率，人群糖尿病防治知識知曉率血糖達標與未達標的比例心腦血管病，糖尿病腎病，糖尿病神經病變，糖尿病足，視網膜病變等并發癥的發生、致殘和死亡情況衛生經濟學評價案例一李某，女，40歲，身高160cm,體重74kg，胸圍99.5cm,腰圍90cm，臀圍111.5cm，文化程度高中，已婚。體檢結果：血壓138/88mmhg,血清谷丙轉氨酶為14.5u/l，血清谷草轉氨酶為6.5u/l，血清總膽固醇為8.45mmol/l，血清甘油三酯2.35 mmol/l，血清高密度脂蛋白0.65 mmol/l，血清低密度脂蛋白5.65 mmol/l，空腹血糖7.11 mmol/l。患者喜歡吃肉類甜食等，而且喜歡做最后的收盤，平時工作比較勞累，但是很少參加體育鍛煉。收入在該城市屬于一般，但家庭負擔較重，性格溫和，有不良情緒時通常壓抑在心里。家族中母親曾為肥胖患者，女兒也是肥胖患者。從個體健康管理層面，對以上案例進行健康管理相關操作：1、 應收集哪些資料？問卷：一般情況，既往史、家族史、行為生活方式體檢：身高、體重、血壓、血糖、血脂、心電圖等。2、 健康體檢項目（套餐）選擇最主要的依據是什么？年齡、性別、職業、經濟支付能力、既往健康狀況、家族史、飲食習慣、特殊嗜好3、 當費用受限時，請列出4種最基本的體檢項目？一般檢查（身高、體重、血壓、物理檢查）普通儀器檢查（胸片、心電圖、腹部超聲）血、尿、便常規檢查內、外、五官科、婦科4、 對李女士進行健康風險評估。評估目前健康狀況：體檢指標是否正常（包括BMI、血壓、血總膽固醇、血甘油三酯、高密度脂蛋白、血糖）評估行為生活方式（飲食、運動、心理、吸煙、飲酒）疾病風險評估：（肥胖、高血壓、冠心病、動脈粥樣硬化、糖尿病）5、 擬采取的健康干預措施健康教育干預、飲食干預、運動干預、心理干預6、 效果評價健康危險因素、患病風險、成本效果、滿意度案例二某健康管理中心為劉某（女，30歲）設計了一份健康管理方案，請對如下問題進行回答：1、 健康監測、風險評估方案的實施步驟：接待劉女士，了解其大概健康問題和健康需求指導劉女士填寫相應問卷調查表按設定的體檢套餐安排劉女士進行全面初篩體檢確定劉女士進一步檢查的項目進行健康風險評估并遞送評估報告為劉女士建立個人健康檔案進入定期或長期系統健康監測軌道2、 若劉某飲食習慣（偏咸、愛吃油條、炸魚、方便面等）心理壓力大、有高血壓家族史、有高膽固醇血癥，不愛參加體育運動，請按優先原則列出劉某可以改變健康危險因素 高膽固醇血癥，不愛參加體育運動，飲食習慣（偏咸、愛吃油條、炸魚、方便面等）心理壓力大3、 若劉某想進一步了解自己疾病風險，請陳述為劉某進行疾病風險評估個基本步驟和單因素加權法的操作步驟 疾病風險評估個基本步驟： 選擇要預測的疾病 不斷發現并確定與該疾病發生有關的危險因素 應用適當的預測方法建立疾病風險預測模型 驗證評估模型的正確性和準確性 單因素加權法的操作步驟： 收集死亡率資料 收集健康危險因素對照危險分數轉換表，將健康危險因素轉換成預測疾病的危險分數利用計算公式計算預測疾病的組合危險分數，并作出解釋 利用計算公式計算存在死亡危險 存在死亡危險=平均死亡率組合危險分數4、 若劉某不吸煙，危險分數為0.98，無高血壓病史，危險分數為0.64，有高膽固醇血癥，危險分數為1.41，不參加體育運動，危險分數為1.26，請計算李某冠心病的危險分數。公式：（ 1.41-1）+（1.26-1）+0.980.64結果：1.305、 評估劉某所處的危險水平組合危險因素分數大于1.0，說明因患冠心病死亡的概率大于同年齡、同性別人群的平均水平，具有健康風險。組合危險因素分數等于1.3，6、 列出為劉某撰寫一份完整的健康風險評估報告的格式題目基本健康信息描述（問卷及體檢結果）風險評估結果（包括健康狀況：體檢指標的評價，及未來某些疾病分風險預測）建議（生活方式及就醫指導）7、 向劉某解讀健康和疾病危險性評估報告通報劉某檢查的結果、相關檢查的正常范圍及其意義告知劉某目前存在的健康風險分析劉某健康危險產生的原因（危險因素）提出可以改善的危險因素的具體建議案例四某學校，現有在校學生1165人，年齡15-18歲，絕大部分學生尚未有吸煙習慣，你作為該校的健康管理師，請根據該校已制定好的健康教育方案，就方案中的“控煙”項目設計一份為期一個學期的實施計劃，請回答以下具體問題。1、 控煙教育的總體目標？造就不吸煙的下一代2、 控煙的具體目標？教育目標：知識方面：60%的學生能說出2項以上吸煙對健康的危害信念方面：90%的學生相信吸煙有害健康態度方面：80%的學生表示今后不吸煙價值觀方面：75%的學生要健康，不要吸煙技巧方面：30%的學生學會如何拒絕第一支煙的技巧行為目標：40%已吸煙的學生戒煙，30%的學生開始勸阻家人不吸煙健康目標：慢性病發生的危險因素得到有效控制3、 控煙的具體策略？健康教育策略：吸煙有害健康的健康教育專題講座，健康課堂上傳授抵御吸煙的技巧社會策略：學校制定禁止吸煙的規章制度，學校制定控煙獎懲辦法環境策略：學校布告欄張貼宣傳資料，醒目處張貼控煙標示，學校教師和學生家長不吸煙4、 控煙的具體措施？印制控煙健康教育宣傳資料印制控煙標示在學校健康教育宣傳欄內定期刊登控煙活動信息請控煙形象代言人來學校進行吸煙有害健康的專題講座各班不定期開展健康教育課舉辦一期拒絕第一支煙的簽名活動各班組織學生到公共場所勸阻他人不吸煙活動學校舉辦一次控煙表彰大會5、 控煙項目實施的進度和日程？第一個月 學校制定禁止吸煙的規章制度、控煙獎懲辦法，成立控煙工作小組，制定“個人吸煙現況問卷調查表”和“控煙健康教育效果評估問卷調查表”第二個月 各班組織學生填寫個人吸煙現況問卷調查表，印制控煙健康教育宣傳資料，購買控煙標示，組織發放和張貼第三個月 請控煙形象代言人來學校進行吸煙有害健康的專題講座第四個月 定為控煙活動月，校園內開展拒絕第一支煙的簽名活動，校外組織學生到公共場所勸阻他人不吸煙活動第五個月 各班評比，組織控煙表彰大會6、 如何進行控煙效果評估？組織控煙工作小組成員發放效果評估調查表根據“控煙”健康項目規定的具體目標對照比較組織控煙項目評估座談會，進行滿意度調查（座談會參會人員，隨機抽樣）案例五為了有效控制糖尿病患者并發癥的發生和發展，根據社區糖尿病防治方案，選擇某城市社區作為糖尿病社區疾病管理示范點。你作為健康管理師參與該次試點，請就社區糖尿病患者的非藥物治療的隨訪環節陳述下列問題。1、 社區隨訪管理的原則個體化：根據患者病情確定分類管理水平，同時考慮患者個人需求、心理及家族等因素，制定個體化的隨訪計劃綜合性干預和管理：非藥物治療、藥物治療、相關指標和并發癥監測，健康教育，患者自我管理及其支持等綜合性措施參與性開發：提高患者主動參與的意愿和能力，為患者提供咨詢等健康指導及時性：定期為患者進行病情、并發癥和相關危險因素的評估，及時發現問題，并采取適當的干預措施連續性：以社區衛生服務機構常規隨訪、綜合醫院階段性診療、結合患者日常自我管理，組成對患者的連續、動態管理2、 社區隨訪方式家庭隨訪：通過上門服務進行患者管理，并按照要求填寫糖尿病患者管理卡電話隨訪：對能進行自我管理的患者且本次隨訪沒有檢查項目的，可以電話方式進行隨訪，填寫糖尿病患者管理卡集體隨訪：在社區設定點定期開展講座等多種形式的糖尿病健康教育活動時集體隨訪，應按照要求對患者逐一填寫糖尿病患者管理卡，并通知患者到社區衛生服務機構做相應的檢查3、 社區糖尿病的隨訪內容1）了解患者病情，評估治療情況2）了解行為改變情況，調整非藥物治療方案，教會患者改變或消除行為危險因素的技能3）了解患者就診和藥物使用情況，評價藥物治療的效果，指導患者正確使用管理手冊，對于治療效果不佳的患者，應督促其到綜合醫院調整治療方案4）督促患者定期檢查血糖、血壓、糖化血紅蛋白及相關并發癥。發現患者出現靶器官損害可疑情況時，及時督促患者到綜合醫院檢查5）有針對性地進行健康教育6）了解患者自我管理的情況，對其進行醫學指導，提供必要的知識和技能支持4、 社區糖尿病自我管理指導內容1） 培養和建立患者對自己健康負責和糖尿病可防可治的信念2） 提高患者對治療和隨訪管理依從性能力3） 掌握糖尿病及其并發癥的病因、發展過程金額危險因素的知識4） 了解目前的治療方案和隨訪管理計劃5） 了解遵守治療方案和隨訪管理計劃的重要性6） 了解藥物治療的知識，掌握胰島素注射技能及其注意事項7） 了解非藥物治療如糖尿病飲食、運動治療的技能和注意事項8） 了解血糖、血壓、血脂、體重、糖化血紅蛋白等指標的重要意義9） 掌握患者自我監測血糖、血壓的技能和初步自我評估的能力10） 掌握急性并發癥的征兆，學會緊急救護的求助和基本處理11） 了解就醫和尋求幫助的渠道，提高就醫能力12） 了解尋求糖尿病防治知識和技能的能力13） 糖尿病患者外出旅游注意事項5、 社區糖尿病患者的膳食治療指導內容1） 總能量的攝入應略低于參考標準值參考標準值的計算公式是：22*身高（m2）*生活強度（25-30）2） 膳食平衡（脂肪20%-30%，碳水化合物55%-65%，蛋白質15%）3） 少量多餐，清淡多樣，每天食鹽不超過6克，通過食物交換份方法合理搭配食譜，并要求根據患者病情和個人特點制定個體化膳食處方4） 對于超重和肥胖的糖尿病患者，建議做到每天少吃一兩主食，同時患者本人每月攝入的石油量不超過500克。6、 糖尿病患者的運動治療指導內容糖尿病患者的運動一定要在醫務人員的指導下進行1） 運動形式：選擇散步、太極拳、廣播體操、騎自行車、游泳等不劇烈的有氧運動。對于運動能力低下的老年患者可采用肢體按摩2） 運動頻率和持續時間：每周運動至少5次，約150分鐘，以較高的熱卡消耗達到降低體重的目的，每天運動30分鐘左右。30分鐘可分次進行。3） 運動強度：運動強度應結合個體的體能狀態和運動水平，一般中等強度。目標心率為個人最大心率的50%-70%。建議糖尿病患者每天采用一個運動單位，一個運動單位，相當于消耗80卡熱量。參考運動單位交換表4） 運動禁忌：感染和嚴重并發癥，或血糖、血壓過高時。5） 運動注意事項：運動與飲食、藥物兼顧，循序漸進，持之以恒，靈活調整，要進行運動前的 準備和運動后的放松，防止運動損傷和意外。 案例六某居民社區擬進行社區健康檔案的管理1） 請陳述社區健康檔案的內容，制定社區健康檔案的步驟、原則和設計的注意事項社區健康檔案的內容：1）社區基本資料：社區地理位置、自然和人文環境特征等；社區產業及經濟狀況；社區組織現狀，即社區內部各種組織及其相互關系等2）社區衛生服務資源：衛生服務機構：包括衛生行政機構、各級醫院、衛生院、診所、防疫站、婦幼保健院以及療養院等；衛生人力資源：醫生、護士、技師、藥劑師等人員的數量及結構狀況3）社區衛生服務狀況：包括各類衛生服務機構的門診及住院服務情況4）居民健康狀況：社會人口學資料，包括人口數量、年齡結構、性別分別、文化構成、婚姻類型構成、職業狀況、出生率、死亡率和自然增長率等；患病和死亡資料，包括社區疾病譜、主要疾病分布、死因等制定社區健康檔案的步驟：一）準備階段1、組織機構，人員隊伍及其職責2、經費準備3、背景資料收集：摸清社區人口資料和環境資料。如社區居民的人口總數，人口構成、文化、執業、經濟、基本健康狀況，社區疾病譜，社區健康危險因素，社區衛生服務水平，社區衛生宣傳，社區地理位置、氣候、交通、醫療條件等特征，以及社區人權的答題健康需求和社區公共衛生經費等。二）實施階段1、建立社區個人健康檔案盒集體健康檔案。通過個體問卷調查和健康體檢，建立個人健康檔案和集體健康檔案。2、分析評估社區的主要健康問題、健康風險、健康需求。3、制定社區健康管理方案（包括健康監測、健康風險評估、健康教育、健康干預、效果評估等方案）和實施計劃（包括總體目標和具體目標）4、實施社區健康管理方案。并在實施中不斷適時、適當調整健康管理方案5、總結健康管理經驗，評估健康管理效果制定社區健康檔案的原則真實性、目的性、及時更新、完整性制定社區健康檔案設計的注意事項1、 必須考慮檔案信息隨時間延續的存儲容量和對比性2、 必須根據目標顧客的特征，設計不同的信息存放項3、 必須便于健康檔案管理者隨時錄入信息的功能2） 該社區年初人口數為9500人，年末人口數為10500人，年末統計患者高血壓的1470名，患糖尿病的1000名，患血脂異常癥的1430名，患肥胖癥的100名，超重的800名，其他慢性病的1200人，其中年初該社區有800名糖尿病患者，新診斷糖尿病病人200名，這一年中有40人死于糖尿病，請分類統計收集到的社區居民健康信息：社區疾病構成，高血壓年末患病率，糖尿病的期間患病率，糖尿病年初患病率，糖尿病發病率，糖尿病死亡率、糖尿病病死率。社區疾病構成情況：總病例數：1470+1000+1430+100+1200=5200高血壓占：1470/5200*100%=28.3%糖尿病占：1000/5200*100%=19.2%血脂異常占：1430/5200*100%=27.5%肥胖占：100/5200*100%=1.9%其他病占1200/5200*100%=23.1%高血壓年末患病率：算式 1470/10500*100% 結果 14.0%糖尿病的期間患病率：算式 （200+800）/【（9500+10500）/2】*100% 結果：10.0%糖尿病年初患病率：算式 800/9500*100% 結果 8.4%糖尿病發病率：算式 200/【（9500+10500）/2-800】*100% 結果 2.2%糖尿病死亡率：算式 40/【（9500+10500）/2】*100% 結果 0.4%糖尿病病死率：算式 40/（800+200）*100% 結果 4.0%高血壓信息收集的內容和程序（一）健康信息收集程序1、工作準備-調查表、統計工具和技能2、工作程序：了解目的-收集資料社區資源信息 1、社區居民的人口總數，人口構成，文化、職業、經濟、基本健康狀況。 2、社區疾病譜，社區健康危險因素。 3、社區衛生服務水平，社區衛生宣傳。 4、社區地理位置、氣候、交通、社區周邊醫院等特征。 5、社區人群的大體健康需求和社區公共衛生經費等。個人信息包括問卷調查和體檢信息問卷調查 1、一般情況（姓名、年齡）2、健康狀況：現病史（血脂、血糖 )病程、治療、療效；既往史；用藥史（注意是否使用了使用使血壓升高的藥物）；家族史（高血壓、腦卒中、冠心病）3、生活習慣（吸煙、運動、飲食、飲酒）重點:口味的咸淡、每日攝入總能量、脂肪攝入量、是否喜歡吃甜食、肥肉、零食等體檢信息 1、血壓篩檢： 2、輔助檢查（血脂、血糖、血尿常規、心電圖、肝腎功能） 3、一般常規體檢（身高、體重、腰圍、臀圍、心臟、肺部） 4、心理社會檢查社區高血壓健康檔案建立的程序是：收集到較全面的個人健康信息后建立個人健康檔案對個人健康檔案中的信息進行分析、歸納、統計，形成集體健康檔案。24小時動態血壓監測方法和作用、標準方法1）儀器驗證（經BHS、AAMI或ESH方案）2）與水銀柱血壓計進行讀數校準（每年1次）3）測壓間隔15、20、30分鐘（每小時記錄一個血壓讀數）作用：1）用于評估降壓療效2）計算24h監測的收壓與舒壓的關系可評估大動脈的彈性 預測心血管事件和腦卒中風險3）診斷白大衣性高血壓和發現隱蔽性高血壓4）探索頑固性高血壓的原因。標準：平均值130/80mmhg；白天平均值135/85mmhg；夜間平均值120/70mmhg。晨峰血壓增高：起床后2h內收縮壓均值-夜最低值35mmhg夜間百分率（白均-夜均/白均）：10-20%為杓型； 10%為非杓型；高血壓健康風險評估的種類和主要內容高血壓健康風險評估包括危險因素評估和心血管疾病絕對風險預測和評估。目的：發現危險因素、確定最主要的危險因素，開展相應的指導和干預。（一）危險因素評估（生活方式） 1、生活方式（行為因素）：食、動、體重、煙酒、精神 2、生理因素：病情、血壓、并發癥、其他相關疾病 3、環境因素：職業、家庭、社區（二）心血管疾病風險