醫院十六項核心制度市中心醫院十六項核心制度-一、首診負責制度1醫院實行首診醫師負責制，對患者診治全面負責，嚴禁推諉，互相扯皮，貽誤病情。2首診醫師對患者應進行全面檢查，及時確診，合理治療，并按要求書寫門(急)診病歷，做到不推不拖。3對疑難重癥應祥細檢查，并及時請上級醫師會診。遇有多處復合性創傷時，應由首診醫師和有關科室共同給予急救處理。需住院者應和有關科室、部門聯系協商，盡快收治。4對科室之間“臨界病人應由首診醫師負責診治。5對于涉及兩科以上疾病的患者，應以影響患者生命安全的主要疾病為主，首診醫師負責護送患者轉科。6危重患者首診醫師負責轉送急診科進行搶救，情況危急者，首診醫師負責組織就地搶救。7凡應收治的特殊搶救病人，如收人科室確有困難，首診醫師應報告醫務科和總值班，該部門人員有權臨時吩咐有關科室先行治療，該科不得拒絕。8首診醫師有事離崗時，應將所負責的患者交予其它醫師負責。二、三級醫師查房制度1科主任、主任醫師、副主任醫師或主治醫師查房，應有住院醫師、護士長和有關人員參加。科主任、主任醫師、副主任醫師查房每周12次，主治醫師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫師對所管病員每日至少查房二次(上下午各一次)。2對危重病員，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、科主任、主任醫師、副主任醫師臨時檢查病員。3查房前醫護人員要做好準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器械等，查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經治的住院醫師匯報病情要簡明扼要，提出需要解決的問題，主(副)任醫師、主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性指示。4護士長組織護理每周進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。5查房的內容：(1)科主任、主任醫師查房，要解決疑難病例；審查對新入院，重危病員診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。(2)主治醫師查房，要求對所管病人分組進行系統查房。尤其是對新人院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫師和護士的反映；傾聽病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫囑執行治療效果；決定出、轉院問題。(3)住院醫師查房，要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新人院、手術后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫囑執行情況，給予必要的臨時醫囑并開寫次晨特殊檢查的醫囑，檢查病員飲食情況，主動征求病員對醫療、護理、生活等方面的意見。6、院長及醫務科負責人，應有計劃有目的地定期參加各科查房。檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。三、醫院醫患溝通制度為進一步提高醫療服務質量，防范醫療糾紛的發生，確保醫療安全，化解醫患矛盾，維護良好的醫療秩序及廣大患者和醫護人員的切身利益，根據中華人民共和國執業醫師法及中華人民共和國侵權責任法，特制定醫患溝通制度。一、指導思想及原則堅持以人為本的科學發展觀，從維護廣大人民群眾的健康權益出發，牢固樹立“以病人為中心，以質量為核心”和“醫患攜手，共建和諧”的服務理念，通過醫患間的充分溝通，增進患方對醫院的信任和對醫務人員的理解。與患者或家屬溝通時應體現尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴，同情患者的病情，愿為患者奉獻愛心的姿態并本著誠信的原則，引導他們正確對待疾病，正確理解健康，主動配合治療、護理，有效防范和及時化解醫患矛盾糾紛，建立起互相信任、互相尊重、互相理解、互相幫助的和諧醫患關系。二、溝通環節1、門診溝通門診導醫、掛號、咨詢人員、醫師要強化溝通意識，履行告知義務，要充分了解患者的心理狀態，適應不同年齡、不同層次患者的需求，與患者建立一種相互信任的關系。門診醫師要嚴格落實首診醫師負責制，將初步診斷、擬行診療措施及其必要性和依從性等情況進行告知，征求患者意見；急診科對遇有意外事故等情況無家屬陪同的患者，應及早設法通知患者家屬，同時報告醫務部。2、入院溝通醫療小組應在患者入院12小時內進行入院宣教，告知患方初步診斷、可能的病因或誘因、診療原則、進一步檢查內容、飲食、休息及注意事項；重癥急診入院患者在辦理入院手續的同時，應立即展開診療搶救，2小時內完成醫患溝通，及時下達病重、病危通知書。3、住院期間溝通患者住院期間，醫務人員要認真履行告知義務，向患方介紹疾病進展及預后、擬行診療方案、可替代的診療方案等需要患方理解和配合的事項。在進行手術、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療以及臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗時，應當獲得患者或其近親屬書面知情同意；在患者病情變化時、變更診療方案、高值醫用耗材、貴重藥品使用、發生欠費、術前術中改變手術方式以及超醫保范圍藥品、項目使用時，根據患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同級別的醫護人員采取適當方式隨時進行溝通，保證診療工作順利進行。4、出院后溝通患者出院時，應向患方說明在院診療情況、出院醫囑及出院后注意事項；各科室可根據實際情況，由專門人員對已出院的患者采取電話回訪、信件回訪、登門回訪的方式進行溝通，了解病人出院后的恢復情況，對病危患者出院后用藥、休息等提供康復指導。各科室一定要高度重視出院后溝通工作，力爭做到出院回訪率70%。三、溝通內容醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。1、病情及醫療措施（1）首診情況；（2）初步診斷及鑒別診斷；（3）初期預后判斷；（4）擬行診療方案；（5）可替代的治療方案，醫療小組應向患者或其近親屬提供2種以上治療方案，并充分說明其利弊以供選擇。 2、需要簽字的特殊告知手術的知情同意：手術指證、手術適應癥與禁忌癥、手術風險及麻醉風險、手術方式及可能的備用方式、可能存在的替代治療方案、手術流程等，在患者及其近親屬完全理解后簽署手術同意書；特殊檢查和治療的知情同意：包括含有創操作、醫療費用超過1000元、可能對患者身體有嚴重損害和診療過程中關鍵性的檢查和治療等；簽署知情同意書應確保患者及其家屬理解檢查和治療的目的、存在的風險及可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、醫療費用情況等，認真聽取并解答患者和家屬的疑問與意見，重點檢查及時反饋，切實增強患者和家屬的依從性。醫療風險：病重、病危患者要及時向患者家屬下達并簽署病重、病危告知書，加強患者及家屬對目前醫學技術局限性、風險性的了解，使患者和家屬心中有數，從而爭取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫療工作的順利進行。3、切實提高患者滿意度醫護人員應通過正面交流、發放健康教育材料、組織患者及家屬觀看錄像、聽取講座、座談等多種形式，主動向患方提供必要的醫療信息和健康教育知識，如飲食和休息的合理安排與調整、精神與情緒的調控、醫療設備的安全使用、相關疾病的醫療進展與醫療風險、住院期間或院外的康復配合方法等，提供必要的醫學和心理咨詢服務，解答患者及家屬的疑問，引導他們正確認識和對待疾病，樹立恢復健康的信心，主動配合醫護人員的治療護理。通過召開醫患座談會等多種形式主動征求患方意見和建議，及時改進工作，增加患者滿意度。四、溝通方式與方法患者住院期間，責任醫師和分管護士必須對病人的診斷、主要治療手段、重要檢查目的及結果、特殊檢查和治療的風險、藥物不良反應、手術方式、手術并發癥及防范措施、醫療費用等情況進行經常性的溝通，并將溝通情況記載在病程記錄、護理記錄上。要重點做好以下三種形式的溝通：1、床旁溝通首次溝通是在責任醫師接診患者查房結束后，及時將病情、初步診斷、治療方案、進一步診查方案等與患者或家屬進行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程記錄上。護士在患者入院后，應向患者介紹醫院及科室概況和住院須知，并安慰患者臥床休息，并把溝通內容記在護理記錄上。早交班時將值班中發現的可能出現問題的患者和事件作為重要內容進行交班，使下一班醫護人員做到心中有數、有的放矢地做好溝通與交流工作。2、分級溝通要根據患者病情的輕重、復雜程度以及預后的好差，由不同級別的醫護人員溝通。同時要根據患者或親屬的文化程度及要求不同，采取不同方式溝通。如已經發生醫患糾紛或發生糾紛的苗頭，要重點溝通。如責任醫師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應另換其他醫務人員或上級醫師、科主任與其進行溝通。對于普通疾病患者，應由責任醫師在查房時，將患者病情、預后、治療方案等詳細情況，與患者或家屬進行溝通；對于疑難、危重患者，由患者所在的醫療小組（主任或副主任醫師、主治醫師、住院醫師和責任護士）共同與家屬進行正式溝通；對治療風險較大、治療效果不佳及考慮預后不良的患者，應由醫療組長提出，科主任主持召開全科會診，由醫療組長、科主任共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認。在必要時可將患者病情上報醫務部，由醫務部組織有關人員與患者或家屬進行溝通和律師見證，簽定醫療協議書。3、集中溝通對帶有共性的常見病、多發病、季節性疾病等，由科主任、護士長、責任醫師、護士等共同召集病區患者及家屬會議，集中進行溝通，介紹該病發生、發展、療程、預后、預防及診治過程中可能出現的情況等，回答病人及家屬的提問。每個病房每月至少組織1次集中溝通的會議，并記錄在科室會議記錄本上。溝通地點可設在醫生辦公室或示教室。4、出院訪視溝通對已出院的患者，醫護人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進行溝通，并在出院患者登記本中做好記錄。了解病人出院后的恢復情況并對出院后用藥及康復計劃等進行指導。五、評估考核1、醫患溝通作為病程記錄中常規項目，患者滿意度納入醫院醫療質量考核內容，對醫患溝通效果定期進行評價，患者滿意度低于90%的，扣除科室管理分1分。2、高度重視患者舉報和投訴，處理率要達到100%，杜絕不合理的醫患溝通形式。因科室未處理而投訴到醫務部的，發現一次扣科室管理分0.5分。3、對因溝通不及時、制度落實不到位造成嚴重后果，醫院為此承擔損失的，將依照醫療安全管理辦法落實經濟損失，并根據情節輕重對責任科室和責任人分別給予警告、通報批評、記過等嚴肅處理。四、疑難危重病例討論制度1臨床病例(臨床病理)討論(1)醫院應選擇適當的在院、出院的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會。凡死亡的病例必須做病例討論。(2)臨床病例(臨床病理)討論會，可以一科舉行，也可以幾個科聯合舉行。或與病理科聯合舉行。(3)每次臨床病例(臨床病理)討論會時，必須事先做好準備，負責主治的科室應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發給參加討論人員，預作發言準備。(4)開會時由主治科的主任或主治醫師主持，負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫師報告)。會議結束時由主持人作總結。(5)臨床病例(臨床病理)講座會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內。2出院病例討論(1)各科室定期舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查(每月12次)。(2)出院病例討論會可按科舉行(由主任主持)或分病室(組)舉行(由主治醫師主持)，經管的住院醫師和實習醫師參加。(3)出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。記錄內容有無錯誤或遺漏；是否按規律順序排列；確定出院診斷和治療結果；是否存在問題，取得那些經驗教訓。(4)一般死亡病列可與其他出院病例一同討論，但意外死亡的病例不論有無醫療事故，均應單獨討論。3、疑難病例討論會：凡遇疑難病例，由科主任或主治醫師主持，有關人員參加，認真進行討論，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 五、會診制度1.凡遇到疑難病例，應及時申請會診。2科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意，并簽字后，填寫會診單。應邀醫師在兩天內完成，并寫會診記錄。如需專科會診的病人，可到專科檢查，由提出會診科室填寫會診單，被請科室接到會診單后，應填寫會診人、時間、并將附聯交給申請會診科室。3急診會診：被邀的人員，必須隨請隨到。4科內會診：由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。5院內會診：由科主任提出經醫務處同意，并確定會診時間，通知有關人員參加，一律由申請科主任主持，醫務科要有人參加。6院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫務處同意，并與有關單位聯系，確定會診時間。應邀醫院指派科主任或主治醫師前往會診，會診申請科主任主持必要時攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料、寄發給有關單位，進行書面會診。7科內、院內、院外集體會診：經治醫師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄，會診中，要詳細檢查，發揚民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實施。六術前病例討論制度對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論，由科主任或主治醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士及有關人員參加。訂出手術方案，術后觀察事項、護理要求等。討論情況記入病歷。一般手術，也要進行相應討論。七、死亡病例討論制度凡死亡病例，一般應在死亡之后的一周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告后進行，但不遲于二周。由科主任主持，醫護和有關人員參加，必要時請醫務科派人參加，討論情況記人病例。八、危重患者搶救工作制度1各科搶救工作應由科主任和護士長負責組織和指揮，對重大搶救需根據病情提出搶救方案，并立即呈報院領導，凡涉及法律規定，要報告有關部門。2搶救室專為搶救病員設置，其他情況一般不得占用。3一切搶救藥品、物品、器械、敷料力求齊全完備，定人保管，定位儲存，不準任意挪用或外借。4藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。5每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。6無菌物品須注明消毒日期，超過一周重新滅菌。7每周須徹底清掃、消毒一次，室內禁止吸煙。8搶救時對搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救程序進行工作。搶救過程中要嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥要準確。9對危急病人就地搶救，待病情穩定后方可移動。lO嚴格交接班制度和查對制度，對病情變化，搶救經過及各種用藥等要詳細交代，所有使用后的藥品安瓿，須經二人核對后方可棄去，執行口頭醫囑時，應加以復核。11要及時與病人家庭及單位聯系。12每次搶救病員完畢后，要做現場評論和初步總結。九、查對制度1臨床科室(1)開醫囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號(門診號)。(2)執行醫囑時要進行“三查七對：擺藥后查。服藥、注射處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。(3)清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。(4)用藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。(5)輸血前，需經兩人查對：查采血日期、血液有無凝血塊或溶血及瓶有無裂痕。查輸血單位與血瓶簽上供血者姓名、血型、血瓶號、血質量是否相符及配血交叉報告有無凝集。查病人床號、姓名、住院號及血型。2手術室(1)術前準備及接病人時，應查對病人科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位(左右）。(2)查手術名稱及配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果等。(3)查無菌包的滅菌指示劑，以及手術器械是否齊全。(4)凡做體腔深部組織手術，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數目是否與術前相符。(5)手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后，再填寫病理檢查單送驗。3.藥房(1)配方時查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。(2)發藥時，查對藥品、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡、并交代用法及注意事項。4血庫(1)血型鑒定和交叉配備試驗，兩人工作時要“雙查雙檢，一人工作時要重做一次。(2)發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。5檢驗科（1）采取標本時，查對科別、床號、姓名檢驗目的。(2)收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。(3)檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。(4)檢驗后查對目的、結果。(5)發報告時，查對科別、病房。6病理科(1)收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。(2)制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。(3)診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。(4)發報告時，查對單位。7放射線科(1)檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。(2)治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。(3)發報告時，查對科別、病房。8針灸科及理療(1)各種治療時，耷對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。(2)低頻治療時，查對極性、電流量、次數。(3)高頻治療時，檢查體表、體內有無金屬異常。(4)針刺治療時，檢查針的數號和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。9供應室(1)準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。(2)發器械包時，查對品名、消毒日期。 (3)發器械包時，查數量、質量清潔處理情況。lO-功能檢查科(特殊檢查室)有：心電圖、腦電圖、B超、超聲心動、腦血流圖、肺血流圖、生理儀、多普勒彩超、頸顱腦血流分析儀一TCD、心向量等。(1)檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。(2)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。(3)發報告時，查對科別、病房。其他科室亦應根據上述要求精神，制定本科室的查對制度。十、病歷書寫基本規范（一）基本要求1、病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。2、病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。3、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。4、住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。5、病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。6、病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。7、病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。8、上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。9、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6個小時內據實補記，并加以注明。，10、對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等)，應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。（二）門(急)診病歷書寫要求及內容1、門(急)診病歷肉容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。2、門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。3、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。4、門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。5、搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。（三）住院病歷書寫要求及內容1、住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。2、住院志是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成；24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。3、入院記錄的要求及內容。(1)患者一般情況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院日期、記錄日期、病史陳述者。(2)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時間。(3)現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。(4)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。(5)個人史，婚育史，女性患者的月經史，家族史。(6)體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部、胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱、四肢，神經系統等。(7)專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。(8)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。(9)初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。(10)書寫入院記錄的醫師簽名。、4、再次或多次人院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的紀錄。要求其內容基本同入院紀錄，其特點有：主訴是紀錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過小結，然后再書寫本次入院的現病史。 5、患者人院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院紀錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、人院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院醫囑、醫師名等。6、患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡紀錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過(搶救經過)、死亡原因、死亡診斷、醫師名等。7、病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。8、病程記錄的要求及內容。(1)首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者人院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃等。(2)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。(3)上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。(4)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。(5)交(接)班記錄是患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。(6)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉人記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、人院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。(7)階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診斷診療情況總結階段小結的內容包括入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。(8)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。(9)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者的病情及診療情況。申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。(10)術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱方式、擬施麻醉方式、注意事項等。(11)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論記錄。內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業技術職務、討論日期、記錄者的簽名等。(12)麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。(13)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。(14)手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。(15)術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。9、手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽名、醫師簽名等。 10、特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。11、出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、人院情況、人院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。12、死亡記錄指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括人院日期、死亡時間、人院情況、人院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。13、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。14、醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單時內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。15、輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。16、體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術后天數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。17、護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。一般患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。危重患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。（四）其他18、住院病案首頁應當按照衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知(衛醫發(2001)286號)的規定書寫。19、特殊檢查、特殊治療的含義依照1994年8月29日衛生部令第35號醫療機構管理條例實施細則第88條。十一、醫師值班交接班制度1各科非辦公時間及假日，須設有值班醫師，可根據科室的大小和床位的多少單獨或聯合值班。2值班醫師在每日下班前到科室，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員的情況，并做好床前交接。3各科室醫師應在下班前將危重病員的病情和處理事項記人交班薄，并做好交班上作。值班醫師對危重病員應作好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記人值班日志。4值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫療處置。5值班醫師遇有疑難問題時，應請經治醫師或上級醫師處理。6值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。7值班醫師不脫離日常工作。8每日晨，值班醫師將病員情況重點向主治醫師或主任醫師報告，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。9、值班醫師與接班醫師進行交接班時，實行雙簽字制度。十二、手術分級管理制度根據國務院醫療機構管理條例和衛生部醫院分級管理辦法的要求，提高醫院科學管理水平和服務質量，杜絕醫療事故，減少醫療糾紛，保護醫患雙方的合法權益，在總結我院多年來手術管理經驗的基礎上，結合我院實際工作的現狀，制定了聊城市人民醫院手術分級制度（一）手術分類根據手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：1、四類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。2、三類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術；3、二類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術；4、一類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。（二）手術醫師分級所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。1、住院醫師2、主治醫師3、副主任醫師：(1)低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內。(2)高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上。4、主任醫師（三）各級醫師手術范圍1、住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握四類手術。2、主治醫師：熟練掌握三、四類手術，并在上級醫師指導下，逐步開展二類手術。3、低年資副主任醫師：熟練掌握二、三、四類手術，在上級醫師參與指導下，逐步開展一類手術。4、高年資副主任醫師：熟練完成二、三、四類手術，在主任醫師指導下，開展一類手術。亦可根據實際情況單獨完成部分一類手術、開展新的手術。5、主任醫師：熟練完成各類手術，特別是完成開展新的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。 （四）手術審批權限1、正常手術：原則上經科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。2、特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經科室認真進行術前討論，經科主任簽字后，報醫政(務)科備案，必要時經院內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。(1)手術可能導致毀容或致殘的；(2)同一患者因并發癥需再次手術的；(3)高風險手術；(4)本單位新開展的手術；(5)無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術；(6)被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；(7)外院醫師來院參加手術者、異地行醫必須按中華人民共和國執業醫師法有關規定辦理相關手續。十三、分級護理制度1特別護理(1)適應對象病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救的病人，如嚴重創傷、各種復雜疑難的大手術后，器官移植、大面積灼傷和“五衰”等。(2)護理內容設立專人24小時護理，嚴密觀察病情及生命體征。制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時準確填寫特別護理錄單。備齊急救藥品和器材，以便隨時急用。認真細致做好各項基礎護理，嚴防并發癥，確保病人安全。2一級護理(1)適應對象病情危重需絕對臥床休息的病人，如各種大手術后、休克、癱瘓、昏迷、發熱、出血、肝腎功能衰竭和早產嬰兒等。(2)護理內容每1530分鐘巡視病人一次，觀察病情及生命體征。制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時填寫特別護理記錄單。按需準備搶救藥品和器材。認真細致做好各項基礎護理，嚴防并發癥，滿足病人身心兩方面的需要。3二級護理(1)適應對象病情較重，生活不能自理的病人，如大手術后病情穩定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。(2)護理內容每l一2小時巡視病人一次，觀察病情。按護理常規護理。生活上給予必要的協助，了解病人病情動態及心態，滿足其身心兩方面的需要。4三級護理(1)適應對象輕癥病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢復期及手術前準備階段等。(2)護理內容每日兩次巡視病人，觀察病情。按護理常規護理。給予衛生保健指導，督促病人遵守院規，了解病人的病情動態及心態，滿足其心兩方面的需要。十四、臨床用血審核制度根據中華人民共和國獻血法和醫療機構臨床用血管理辦法，結合我院實際情況，特制定臨床用血審核制度。一、血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。二、臨床醫師和輸血醫技人員應嚴格掌握輸血適應證，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血等。三、輸血科（血庫），負責臨床用血的技術指導和技術實施，確保貯血、配血和其他科學、合理用血措施的執行。四、輸血申請應由經治醫師逐項填寫臨床輸血申請單，由主治醫師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科（血庫）備血。五、如果因病情需要，輸血量一次超過2000毫升時要履行報批手續，經治醫師必須填寫臨床輸血申請單（超過2000毫升以上），并又科主任簽名同意后，報醫務處批準，申請單必須由輸血科留存備案。六、決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫務處或分管院長同意備案并記入病歷。危重搶救患者緊急情況下需要用血時，時間內報醫務處審批，時間外報總值班，必須由當班醫生及醫務處或總值班簽名，醫務處及總值班備案。七、配血合格后，由醫護人員到輸血科（血庫）取血。取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。八、輸血前由兩名醫護人員核對交叉配