預防醫學 第十一章控制煙草使用 預防醫學 案例 醫生吸煙就像活的煙草廣告 其產生的負面作用比任何一個煙草廣告更為危險 美國相關醫學協會要求其會員成為 無煙會員 醫院只有成為 無煙醫院 才能獲得營業執照 如果能把中國190萬臨床醫生都調動起來 每人每年幫助10個病人戒煙 哪怕有一個能戒煙成功 將使近100萬人今后免于死于吸煙相關疾病 哪一項臨床手段 公共衛生措施能取得如此的效果 心血管專家 胡大一 思考 醫務人員在控煙中有哪些責任 如何實施這些職責 學習目的 了解煙草使用的方式定義煙草使用 二手煙 煙草依賴疾病的概念識別煙草使用和二手煙對于健康的主要危害熟悉煙草使用的流行情況了解吸煙與健康關系的流行病學特點在臨床場所應用5A和5R法開展戒煙干預了解常見的戒煙問題并學會解答熟悉常用的戒煙藥物了解煙草控制框架公約 FCTC 和人群的控煙策略 MPOWER 第一節概述煙草的類型及主要的有害成分 煙草是唯一一種危害所有使用者并可造成一半使用者死亡的合法消費品 牛津醫學手冊 1994年 世界衛生組織 全球煙草流行報告 2008年 全球煙草問題 全世界將近2 3的吸煙者集中在這10個國家里中國和印度加一起就占全世界的40 多 占全世界煙民的比例 中國 印度 印度尼西亞 俄羅斯聯邦 美國 日本 巴西 孟加拉國 德國 土耳其 Source MPOWER 目前全世界每天有13000多人死于煙草 按照該速度計算 從2000年到2030年吸煙者將從12億上升到16億 每年死于煙草的人數將從490萬上升到1000萬 煙草使青少年期開始吸煙的吸煙者中半數死亡 而這些死亡者中的半數在中年喪生 吸煙的流行病學 煙草的兩大類型 有煙煙草包括自卷煙 機器制造的卷煙 雪茄煙 比迪煙 丁香煙等 其中 機制卷煙是在全球煙草制品中占據最大份額 無煙煙草包括鼻煙和咀嚼煙草 不存在無害的煙草制品 所有形式的煙草制品都會危害健康 內含煙絲 或經過加工并混入數百種化學物的煙草 通常附上過濾嘴 世界上96 的制造煙草產品為卷煙 卷煙 USCentersforDiseaseControl OfficeonSmokingandHealth 比地草煙 在印度廣泛流行在煙草市場中號稱自然的煙草有一系列香味能夠掩蓋原有的味道沒有過濾嘴 導致焦油和尼古丁的較高含量 丁香煙 產于印度尼西亞在市場上被稱為年輕人潮流和奢侈的象征含有多種丁香酚和香料 具有麻醉力 可以深深吸進肺部 PanAmericanHealthOrganization 雪茄 用煙葉卷起風干發酵的煙草制成與一般的卷煙相比放出更多的CO從上個世紀九十年代開始 學家開始風靡全球 無煙煙草 咀嚼煙草煙葉中添加了甜味劑和調味劑 包括口嚼煙 散煙葉和煙卷 或稱檳榔煙 是將煙草和檳榔和植物堿卷在檳榔葉中 嚼煙在印度和東南亞國家最為流行鼻煙分為干煙和濕煙 用口吸食或者用鼻吸入 RMDavis M D 煙草煙霧含有7000余種化學成分 其中已發現數百種成分對人體有害 已明確至少有69種化學物是致癌物 煙草煙霧的主要成分 煙草的成癮性來源 尼古丁 美國醫生協會的報告指出 1 煙草以及其他所有形式的煙草具有成癮性 2 尼古丁是導致成癮性的主要來源 3 吸煙成癮的藥理學和其行為特點與海洛因和可卡因類似 尼古丁已被公認為是強烈的成癮性物質 尼古丁戒斷癥狀 渴望易怒挫敗感或者憤怒焦慮難以集中精力心律減慢睡眠紊亂食欲增加或者體重增大 Source JHenningfield Hungrynicotinereceptors 一氧化碳 血液中一氧化碳濃度升高 影響輸氧功能及心血管系統 促進膽固醇儲量增多 加速動脈粥樣硬化與尼古丁協同作用 升高血壓 增加心率 增加了冠心病和腦卒中發生機率 焦油中的致癌物 主流煙霧和側流煙霧 主流煙霧是指當吸煙者吸卷煙時從卷煙嘴端或者煙蒂端吸出的煙霧 最終仍有部分由吸煙者呼出 側流煙霧是指從卷煙的燃燒端在兩次抽吸之間陰燃時產生的煙霧 也包括從包裝煙草煙紙擴散出來的煙霧 吸煙者呼出的主流煙霧和側流煙霧 與周圍的空氣混合 形成我們通常所說的環境煙草煙霧 EnvironmentalTobaccoSmoke ETS 2004年摘自 美國衛生總署報告 的主要結論 吸煙幾乎傷害全身的每一個組織戒煙既有即時的也有長期的益處 降低患病風險 改善健康狀態 吸焦油和尼古丁低的煙草對健康也沒有任何明顯的益處與吸煙有關疾病的新發現 主動脈瘤 白血病 白內障 子宮頸癌 胰腺癌 腎癌 胃癌 牙周炎 吸煙與腫瘤 已經有充分的證據表明 吸煙可以導致肺癌 口腔癌 鼻咽部惡性腫瘤 喉癌 食管癌 胃癌 肝癌 胰腺癌 腎癌 膀胱癌和宮頸癌 還有證據提示吸煙可以導致結腸直腸癌 乳腺癌和急性白血病 吸煙與呼吸系統疾病 吸煙對于呼吸道免疫功能 肺功能均會產生不良影響 引起多種呼吸系統疾病 有充分證據證明吸煙可以導致慢性阻塞性肺病和青少年哮喘 增加肺結核和其他呼吸道感染的發病風險 而戒煙后可以明顯降低上述疾病的風險 并改善預后 吸煙與心腦血管疾病 有充分的證據說明吸煙可以導致冠心病 腦卒中和外周動脈疾病 戒煙可以顯出降低這些疾病的發病和死亡風險 吸煙對于生殖系統危害 有充分的證據說明女性吸煙可以降低受孕機率 導致前置胎盤 胎盤早剝 胎兒生長受限 新生兒低出生體重以及嬰兒猝死綜合征 此外 有證據提示吸煙還可以導致異位妊娠和自然流產 吸煙還可以導致男性勃起功能障礙 吸煙的其它危害 吸煙可以導致髖部骨折 牙周炎 白內障 手術傷口愈合不良以及手術后呼吸系統并發癥 皮膚老化 幽門螺旋桿菌感染者可以導致消化道潰瘍 有充分證據說明吸煙可以導致牙周炎和核性白內障 吸煙可以導致2型糖尿病 并且可以增加糖尿病患者發生大血管和微血管并發癥的風險 影響疾病預后 二手煙 secondhandsmoke 又稱 被動吸煙 和 環境煙草煙霧 是指不吸煙者吸入吸煙者呼出的煙霧及卷煙燃燒產生的煙霧 二手煙的危害 二手煙暴露能使非吸煙者的冠心病風險增加25 30 肺癌風險提高20 30 即使短暫的暴露 也會導致上呼吸道損傷 激發哮喘頻繁發作 增加血液粘稠度 傷害血管內膜 引起冠狀動脈供血不足 增加心臟病發作的危險等 二手煙可以導致新生兒猝死綜合征 中耳炎 低出生體重等 二手煙的危害 無煙草青少年運動資源中心 http tobaccofreecenter org zh fact sheets women 戒煙的意義 戒煙才是降低吸煙對健康危害的唯一方法 戒煙可顯著降低吸煙者的死亡風險 戒煙可以降低肺癌 冠心病 慢性阻塞性肺病等多種疾病的患病風險 戒煙可以延緩肺癌 冠心病 慢性阻塞性肺病等多種疾病的進展 改善預后 吸煙的女性在懷孕前或懷孕早期戒煙 可以降低多種妊娠風險 任何年齡戒煙均可獲益 早戒比晚戒好 戒比不戒好 戒煙時間越長 健康獲益越大 WHO有關戒煙的建議 吸煙是世界上最大的 可預防的 引起疾病和死亡的因素 戒煙15年后 肺癌死亡率降至接近不吸煙水平 最好在35歲之前戒煙 煙草與健康關系的流行病學特點 中國的煙草使用情況 我國煙草流行水平居高不下 吸煙人群依然超過3億 男性吸煙率一直處于高平臺期 女性吸煙率仍處于相對較低的水平 但是年輕女性的吸煙率有所上升 2010年總吸煙人數為3 56億 較2002年調查結果有所上升 按照上述模型 再過20年 我國將進入吸煙歸因死亡的高峰期 醫生的責任 控制煙草是醫生的義不容辭的責任 作為醫生 首先不吸煙 不能單純治療吸煙導致的疾病 幫助患者戒煙煙草控制是醫生職業責任中無法回避的部分 第二節吸煙行為干預煙草依賴疾病的概念臨床戒煙咨詢的方法 煙草依賴疾病 煙草依賴疾病是一種慢性高復發性疾病 其本質是尼古丁依賴 煙草依賴特點為無法克制的尼古丁覓求沖動 以及強迫性地 連續地使用尼古丁 以體驗其帶來的欣快感和愉悅感 并避免可能產生的戒斷癥狀 WHO已將煙草依賴作為一種疾病列入國際疾病分類 ICD 10 煙草依賴綜合征 1 對吸煙的強烈渴望或沖動感 2 對吸煙行為的開始 結束及劑量難以控制 3 當停止吸煙或減少煙量時出現生理戒斷狀態 4 尼古丁耐受的依據 例如必須使用較高劑量的煙草才能獲得過去較低劑量的效應 5 因吸煙逐漸忽視其它的快樂或興趣 在獲取 使用煙草或從其作用中恢復過來所花費的時間逐漸增加 6 固執地吸煙而不顧其明顯的危害性后果 如過度吸煙引起相關疾病后仍然繼續吸煙 診斷為煙草依賴綜合征需要在過去一年內體驗過或表現出六條中的至少三條 判定尼古丁依賴的Fagerstr m量表 臨床干預流程 是 病人目前吸煙嗎 教授戒煙技能 從5A中的4A開始 是 否 動機干預 提供材料和勸導 階段變化理論在控煙中的應用 無打算期打算期準備期行動期維持期終止期 不愿改變現有不良行為 愿意改變不良行為 已經開始改變不良行為 5R動機干預 提供幫助 提供支持 解決問題 5A戒煙法 Ask詢問所有患者關于吸煙的問題Advise建議吸煙者戒煙Assess評估吸煙者的戒煙意愿Assist提供戒煙藥物或者行為咨詢治療Arrange安排隨訪 詢問 ASK 了解患者是否吸煙 詢問病人現在是否吸煙詢問吸煙者是否想戒煙尼古丁成癮性量表每一次就診時 常規地詢問病人 你吸煙嗎 你還吸煙嗎 對于吸煙的病人 或以前曾吸煙 就應在病人的病歷上作一個永久性的標記 勸告 ADVISE 強化患者的戒煙意識 告訴吸煙者 毫不猶豫地 戒煙 強調戒煙的重要性告知吸煙者為什么應該戒煙 勸告的要點 明確的 戒煙對你來說是很重要的 我會幫助你 如果等生病才戒煙就來不及了 強烈的 戒煙是你現在和將來維護健康所能做的最有意義的事情 我和其他醫務人員將幫助你 個性化的 對病人進行戒煙勸告時 考慮病人的健康情況 社會和經濟費用 戒煙意愿 對家庭中其他成員的影響等 抓住可教育的時間 發生與吸煙有關的疾病 肺功能檢查 出現高血壓 親友患有和吸煙有關的嚴重疾病 Agree 達成共識 達成改善健康行為的目標 詢問每一位吸煙者在這段時間 比如在以后的30天內 是否愿意戒煙 評價病人的戒煙意愿 如果病人在這段時間準備戒煙 則和他們達成戒煙共識 制定戒煙計劃 問題 如何結合健康信念模式 強化吸煙者的戒煙意愿 HBM中的基本概念 1 威脅A 自覺疾病的易感性 如可能患癌癥 B 自覺疾病的嚴重性 如死亡 2 結果的預期A 自覺特定行為的益處B 自覺執行行為的可能障礙3 自我效能 不愿意戒煙者 5R動機干預 相關 relevance 風險 risks 好處 rewards 障礙 roadblocks 重復 repetition 相關 relevance 疾病的易感性 努力使病人意識到為什么戒煙是與個人密切相關的 越具體越好 干預資料應與病人的疾病狀況或風險 家庭或社會狀況 如家庭中有孩子 健康問題 年齡 性別和其它重要的病人特征 如以前的戒煙經驗 個人戒煙障礙 相關 風險 risks 后果的嚴重性 要求病人確定吸煙的風險 提出和強調那些與病人最相關的風險 短期風險 呼吸變短 哮喘加重 傷害胎兒 不育和血清一氧化碳濃度升高 長期風險 心臟病發作和中風 肺癌和其它癌癥 喉癌 口腔癌 咽癌 食道癌 胰腺癌 膀胱癌和子宮頸癌 慢性阻塞性肺疾病 慢性支氣管炎和肺氣腫 長期殘疾 環境風險 增加配偶患肺癌和心臟病的風險 其孩子的吸煙率較高 低出生體重兒 嬰兒猝死綜合征 哮喘 中耳疾病 兒童吸煙者中呼吸道感染的風險增加 好處 rewards 自覺行為的益處 要求病人確定停止吸煙的潛在好處 提出和強調那些與病人最相關的好處 相關的好處有 改善健康 食物將變得更好吃 改善嗅覺 節省金錢 自我感覺更加良好 家里 汽車 衣服和呼吸的氣味將變好 可以不再為戒煙感到焦慮 為孩子們樹立一個好榜樣 障礙 roadblocks 行為改變的障礙 請病人確定戒煙的障礙和如何清除障礙 解決問題 藥物治療 典型的障礙包括 戒斷癥狀 害怕失敗 體重增加 缺乏支持 沮喪 吸煙的樂趣 重復 repetition 無戒煙意愿的病人每次就診時都應對其進行動機干預 曾經戒煙失敗的吸煙者應被告知大部分的人在最終戒煙成功之前都進行了好幾次努力 幫助病人制定戒煙計劃確定一個戒煙日 理想的是將戒煙日確定在兩個星期內 告訴家人 朋友和同事自己準備戒煙 并請求他們的理解和支持 思考戒煙可能面臨的挑戰 特別是最初的幾個星期內 去除環境中的煙草 在戒煙之前 避免在久留地方 如工作場所 家里 汽車里 吸煙 幫助 ASSIST 吸煙者戒煙 提供咨詢 解決問題 提供治療內的社會支持幫助病人獲得治療外的社會支持推薦藥物治療提供戒煙指南和其它戒煙資料 幫助 ASSIST 吸煙者戒煙 安排隨訪 Arrange 當病人知道要檢查他們戒煙的進展時 其戒煙成功的機會將會提高 在戒煙的最初兩周內加強同病人的聯系 隨訪包括對病人戒煙進展的評價 對問題的討論等 繼第一次的訪問后醫生或工作人員在1 2月內需進行第二次隨訪 對于謝絕隨訪的病人 通過電話或信件的聯系 工作程序的調整 發現所有吸煙的病人 當病人被確定為吸煙者時 在吸煙病人的病歷卡上應用明顯的方式作出記號 在病歷卡上貼上一張戒煙流程卡 這樣可以讓整個團隊方便地了解病人目前吸煙的狀況 以及當病人每次就診時 醫務人員都能按常規簡要地給予戒煙忠告 戒煙的隨訪可由一名醫務人員安排 識別吸煙者 勸阻吸煙者戒煙 評估戒煙意愿 不愿戒煙者 動機干預 愿意戒煙者 藥物治療 行為干預和心理支持 安排隨訪 簡單的臨床干預步驟 勸導的流程和理論基礎 流程 5A理論基礎 階段變化理論提升動機方法 5R理論基礎 健康信念模型 醫生的潛力 10萬醫生都采取有效的干預措施 每年可挽回300萬新吸煙者 醫生對吸煙病人的干預將產生一個巨大的潛在的對公眾健康的影響 第三節常用的戒煙藥物及使用方法 常用的戒煙藥物 尼古丁替代療法 NicotineReplacementTherapy NRT 鹽酸安非他酮伐尼克蘭 尼古丁替代療法 通過向人體提供外源性尼古丁以代替或部分代替從煙草中獲得的尼古丁 從而減輕尼古丁戒斷癥狀 這種外源性尼古丁的吸收和釋放速度遠低于煙草中尼古丁的代謝速度 因此 可以保證吸煙者可以較長時期地把體內的尼古丁濃度維持在較低水平 需按照尼古丁依賴程度來決定是否安排患者使用NRT類藥物 包括口香糖 貼片 吸入劑 噴霧劑等 鹽酸安非他酮 緩釋片 鹽酸安非他酮是一種具有多巴胺能和去甲腎上腺素能的抗抑郁劑 作用機制包括抑制多巴胺及去甲腎上腺素的重攝取以及阻斷尼古丁乙酰膽堿受體 鹽酸安非他酮為口服的處方類藥 對于尼古丁嚴重依賴的吸煙者 聯合應用NRT類藥物可增加戒煙效果 伐尼克蘭 伐尼克蘭是一種新型非尼古丁類戒煙藥物 伐尼克蘭對神經元中 4 2尼古丁乙酰膽堿受體具有高度親和力及選擇性 是尼古丁乙酰膽堿受體的部分激動劑 同時具有激動及拮抗的雙重調節作用 伐尼克蘭與尼古丁乙酰膽堿受體結合發揮激動劑的作用 刺激釋放多巴胺 有助于緩解戒煙后吸煙者對煙草的渴求和各種戒斷癥狀 同時 它的拮抗特性可以阻止尼古丁與受體的結合 降低吸煙沖動 從而減少復吸的可能性 聯合用藥原則 有效的聯合藥物治療包括 長程尼古丁貼片 14周 其他NRT類藥物 如咀嚼膠和鼻噴劑 尼古丁貼片 尼古丁吸入劑尼古丁貼片 鹽酸安非他酮 第四節常見戒煙的問題與認識誤區 增重 一般而言 戒煙后平均體重增加約4 5斤 對策首先是避免進食高熱量飲食建議戒煙者加強鍛煉 多次復吸 復吸是戒煙的一個重要部份 幫助患者從過去的復發中吸取經驗 而不是將其看作為戒煙失敗或逃避未來戒煙的一個理由 當患者來看病時 醫生可以幫助患者分析過去復發的情況 采用一些對策避免這些情況的出現或者用另一種方式對這種情況作出反應一般來說 在工作上或在家庭的緊張和壓力 人際關系矛盾等常常是患者吸煙復發的原因 對于這些造成心理緊張的情況要預先制訂有一個具體的計劃 缺少社會支持 社會因素常常是導致戒煙復發的一個原因 鼓勵所有的患者將自己的戒煙決定告訴家人 朋友及同事 以尋求他們的支持和鼓勵 沒有戒煙社會支持的患者 如果他們愿意的話 可以動員他們集體參加戒煙小組 以求助于咨詢人員或其他衛生保健人員 針對不同人群勸告戒煙的理由 來自傅華主編 臨床預防服務 吸煙與戒煙的常見誤區 我吸的是低焦油卷煙 是安全的 并不是每個吸煙的人都得肺癌 有些人不吸煙 照樣得了肺癌 有的人一直吸煙沒有什么問題 而一旦戒煙就大病一場 我已經這么大年紀了 戒煙沒啥意義 討論 如何運用健康行為改變理論進行具體分析 場景扮演 李先生是一位40歲的商人 吸煙二十年 每天一包煙 他的家庭很幸福 和太太感情很好 有一個在讀小學的兒子 最近 他在體檢中發現了高血壓 這次是來進一步就診的 他不想戒煙 因為這個習慣已經伴隨他很多年了 作為一名內科醫師 您會怎么做 5分鐘左右的角色扮演 第五節人群煙草控制的策略 人群的煙草控制策略 吸煙行為的出現植根于特定的文化 習俗和社會環境中 提倡以社區 學校 工廠為載體以全人群為干預對象以改變政策 環境為主的綜合策略開展控煙 消除吸煙動因 督促并幫助戒煙 吸煙人群的基本干預策略 吸煙者干預 學校控煙干預 社區支持性環境 煙草控制框架公約 FrameworkConventiononTobaccoControl FCTC 是WHO首次制定的一份具國際法約束力的全球性公約 是針對煙草的第一個世界范圍的多邊協議 其宗旨是遏制煙草在全世界的蔓延 尤其是在發展中國家的蔓延 煙草控制框架公約 5月21日 WHO 煙草控制框架公約 在第56屆世界衛生大會上正式通過 我國于2003年11月10日在紐約簽署公約 為第77個簽約國 煙草控制的主要措施 煙草控制的主要措施 17條關鍵的控煙措施 1 減少煙草需求的價格和稅收措施 第6條 2 減少煙草需求的非價格措施 第7條 3 防止接觸煙草煙霧 第8條 4 煙草制品成分管制 第9條 5 煙草制品披露的規定 第10條 6 煙草制品的包裝和標簽 第11條 7 教育 交流 培訓和公眾意識 第12條 8 煙草廣告 促銷和贊助 第13條 9 與煙草依賴和戒煙有關的降低煙草需求的措施 第14條 10 煙草制品非法貿易 第15條 11 向未成年人銷售和由未成年人銷售 第16條 12 對經濟上切實可行的替代活動提供支持 第17條 13 保護環境和人員健康 第18條 14 責任 第19條 15 研究 監測和信息交換 第20條 16 報告和信息交換 第21條 17 科學 技術和法律方面的合作及有關專業技術的提供 第22條 世界衛生組織MPOWER系列政策 M監測煙草使用與預防政策P保護人們免受煙草煙霧危害O提供戒煙幫助W警示煙草危害E確保禁止煙草廣告 促銷和贊助R提高煙稅 控煙措施 限制煙草廣告 廣告和促銷影響著人們對煙草的需求 并且吸引更多的人開始吸煙 禁止廣告和促銷是有效的 但前提是禁止活動要廣泛開展 覆蓋所有的媒體和和所有在用的煙草名稱和標記 世界衛生組織和世界銀行都建議各國或地區禁止所有形式的煙草廣告